Artigo
Pode unha proba de ácidos orgánicos indicar se precisas azul de metileno?
Unha proba de ácidos orgánicos non pode, por si soa, establecer que precisas azul de metileno. Os ácidos orgánicos urinarios son metabolitos medibles con usos lexítimos na investigación de enfermidades metabólicas. Pero medir unha substancia con exactitude, identificar a causa dun resultado anormal e predicir o beneficio dun fármaco son tres tarefas distintas.
As fontes examinadas para esta guía non estableceron un patrón validado de ácidos orgánicos urinarios que permita seleccionar persoas para o tratamento con azul de metileno. Por tanto, un informe pode conter unha anomalía real mentres que a recomendación de tratamento asociada a ela segue sen fundamento.
Que mide unha proba de ácidos orgánicos
Os ácidos orgánicos inclúen intermediarios e produtos de degradación das vías metabólicas. Unha análise de urina examina o que chega á mostra recollida. Non mide directamente a produción de ATP dentro dos músculos nin o transporte de electróns dentro do cerebro.
A proba de cribado de ácidos orgánicos de Mayo Clinic Laboratories emprega cromatografía de gases con espectrometría de masas e ofrece unha interpretación cualitativa dos niveis anormais de ácidos orgánicos para investigar erros conxénitos do metabolismo. Mayo sinala que a interpretación depende de circunstancias como unha enfermidade aguda, os suplementos e se o corpo está a formar tecidos ou a degradar reservas enerxéticas.
Ese uso clínico non valida todas as interpretacións ofrecidas por cada panel comercial. Unha proba comercializada como «OAT» pode informar de compostos distintos, empregar intervalos de referencia diferentes ou engadir afirmacións sobre nutrientes, microbios ou neurotransmisores. O método exacto e o uso previsto importan máis ca a abreviatura.
Unha marca de alerta é unha comparación, non un diagnóstico
Comeza polo informe completo: nome do analito, mostra, unidades, intervalo de referencia, condicións de recollida e interpretación do laboratorio. Unha concentración e un valor expresado en relación coa creatinina urinaria son magnitudes distintas. Non se deben comparar resultados de informes diferentes sen comprobar a base na que se expresan.
Un intervalo de referencia describe a poboación de comparación dun laboratorio baixo condicións especificadas. Non é automaticamente un limiar de tratamento. Un resultado lixeiramente elevado suscita a pregunta de por que difire o valor; non identifica a causa por si só. Un intervalo «óptimo» máis estreito ca o do laboratorio precisa unha xustificación propia.
A explicación da FDA-NIH sobre a validación de biomarcadores distingue a validación analítica, é dicir, se unha proba mide aquilo que pretende medir, da validación clínica, é dicir, se o resultado apoia a interpretación clínica proposta. Unha boa medición de laboratorio non fai válidas todas as afirmacións que se deriven dela.
Por exemplo, un resultado elevado de malato podería levar un profesional clínico a examinar o patrón global de metabolitos, os síntomas e posibles explicacións alternativas. Trazar unha liña desde o malato nun diagrama dunha vía metabólica ata unha suposta necesidade de azul de metileno omite esa investigación. Como comparación, as medicións mitocondriais experimentais avalían variables distintas baixo condicións controladas.
Que atopou realmente o estudo mitocondrial achegado
No estudo retrospectivo de Bruce Barshop de 2004, os investigadores examinaron 3,646 análises de urina, incluídas 258 mostras de 67 pacientes con trastornos oxidativos mitocondriais coñecidos e 176 mostras de 21 pacientes con acidemias orgánicas. Estas son cantidades de mostras e de pacientes, non tamaños de mostra intercambiables.
O lactato urinario e a maioría dos intermediarios do ciclo de Krebs tiñan pouca capacidade discriminatoria. O fumarato e o malato achegaban máis información, pero cos puntos de corte escollidos no estudo só distinguían arredor do 25–30% dos pacientes con enfermidade mitocondrial, cunha taxa de falsos positivos do 5%. Eses puntos de corte de investigación non son limiares diagnósticos universais para un panel actual.
Este foi un estudo de correlacións diagnósticas en mostras remitidas. Non administrou azul de metileno, non o comparou cun placebo nin comprobou se un patrón urinario predicía unha melloría. Apoia a investigación dos límites da interpretación dos metabolitos, non o uso dun resultado para escoller unha pauta de tratamento.
O lactato precisa o seu propio contexto
O lactato urinario, o lactato sanguíneo e a relación entre lactato e piruvato no sangue son observacións distintas. Unha alerta sobre o lactato urinario non pode substituír medicións sanguíneas obtidas cunha recollida correcta.
O documento de consenso da Mitochondrial Medicine Society explica que o lactato sanguíneo pode aumentar por artefactos da recollida ou por afeccións distintas da enfermidade mitocondrial primaria. A relación entre lactato e piruvato só achega información cando o lactato está elevado. Un lactato normal tampouco exclúe de maneira fiable unha enfermidade mitocondrial.
O mesmo documento sitúa os ácidos orgánicos urinarios dentro dunha investigación máis ampla que pode incluír análises de sangue e análises xenéticas. As probas de confirmación dependen do trastorno sospeitado e dos achados clínicos. Repetir unha mostra dubidosa pode resolver unha incerteza; confirmar un mecanismo de enfermidade pode requirir unha proba completamente distinta. Ningún destes pasos predí automaticamente unha resposta ao azul de metileno.
Os «marcadores de neurotransmisores» requiren un uso clínico especificado
O ácido homovanílico, ou HVA, é un metabolito da dopamina. Esa relación bioquímica non converte un resultado de HVA urinario nunha medición directa da dopamina cerebral nin nunha prescrición dun fármaco que afecte ao metabolismo das monoaminas.
A proba de HVA urinario de Mayo ten usos definidos, incluída a avaliación de tumores secretores de catecolaminas e de determinados trastornos hereditarios do metabolismo das catecolaminas. Tamén identifica efectos dos medicamentos sobre os resultados. Trátase de contextos diagnósticos específicos, non dunha validación dunha explicación xeral de «neurotransmisores baixos» para a fatiga ou os síntomas do estado de ánimo.
Pregunta que trastorno se supón que identifica o marcador incluído no informe, como se validou esa interpretación en pacientes comparables e que permitiría confirmala. Unha vía metabólica identificada achega unha hipótese. Non establece o significado clínico dun valor baixo ou alto illado.
Lista de comprobación da evidencia que conecta a proba co tratamento
Usa esta táboa ao avaliar unha recomendación baseada nunha proba. Anota o documento ou estudo concreto que apoia cada resposta. Unha resposta descoñecida segue sendo descoñecida; isto non é unha puntuación que dea luz verde ao tratamento dunha persoa.
| Nivel de evidencia | Preguntas concretas | Que apoiaría a afirmación? | Que segue sen demostrarse? |
|---|---|---|---|
| Validez analítica | Que analito, método, unidades e mostra se empregaron exactamente? Cumpríronse as comprobacións de manipulación e interferencias? | Documentación do método de laboratorio, controis de calidade e precisión no nivel indicado | A causa do resultado ou a utilidade dun fármaco |
| Interpretación de referencia | É o intervalo adecuado para a idade da persoa e a base na que se expresan os resultados? É reproducible a desviación cando resulta clinicamente apropiado repetir a proba? | O intervalo do laboratorio e a interpretación contextual do patrón completo | Que cada alerta represente unha enfermidade ou requira corrección |
| Validez diagnóstica | Que diagnóstico se propón? Con que frecuencia aparece este achado noutras afeccións ou en ausencia da enfermidade? | Estudos na poboación de pacientes prevista, xunto con probas bioquímicas, xenéticas ou doutra índole adecuadas para a confirmación | Que o diagnóstico prediga un beneficio do azul de metileno |
| Validez preditiva | Obtiveron as persoas con este patrón na proba un maior beneficio do azul de metileno fronte a un comparador ca as persoas sen ese patrón? | Unha análise de biomarcadores especificada de antemán con comparacións entre tratamento e control | Que unha correlación observacional identifique quen responderá |
| Beneficio clínico | Mellorou a atención guiada pola proba os síntomas, a capacidade funcional ou outro resultado significativo, con danos aceptables? | Evidencia controlada sobre resultados en pacientes para o tratamento e a estratexia de probas realmente empregados | Que un valor máis baixo dun metabolito, por si só, signifique unha mellor saúde |
A definición da FDA-NIH dun biomarcador preditivo explica por que importan as comparacións entre tratamentos. Uns resultados mellores entre as persoas tratadas que teñen un marcador poden reflectir o seu prognóstico de base. Establecer a capacidade de predición require, polo xeral, comparar o tratamento co control nos distintos grupos definidos polo marcador. Mesmo un ensaio con resultados favorables que incluíse só pacientes positivos para o marcador non demostraría, por si só, que ese marcador é necesario para seleccionar as persoas que responderán.
Que facer cunha recomendación
Leva o informe completo e o estudo citado ao profesional clínico que estea a avaliar os síntomas. Pregunta que parte da lista de comprobación cumpre realmente a evidencia. Usa a guía para verificar protocolos en liña para comprobar se un artigo diagnóstico se presentou como evidencia de tratamento.
No caso da ME/CFS, un resultado útil tería que abordar a enfermidade e as súas consecuencias funcionais, incluído o malestar posesforzo. Un cambio no resultado da urina ou unha sensación de enerxía de curta duración non responde a esa cuestión.
Un panel de análises de urina tampouco establece a compatibilidade cos medicamentos. A información de prescrición de PROVAYBLUE identifica interaccións serotoninérxicas graves e contraindica o uso en caso de deficiencia de G6PD. Estas cuestións requiren unha avaliación clínica separada, como se describe nas preguntas que facer antes de considerar o azul de metileno.
Informa o laboratorio de calquera exposición ao azul de metileno. As interferencias de laboratorio documentadas dependen do método; unha interferencia cunha tira reactiva de urina non demostra unha interferencia con todas as análises por espectrometría de masas. O profesional clínico que solicita a proba e o laboratorio deben decidir se un resultado é interpretable e como organizar calquera recollida posterior.