Testes com azul de metileno para fugas urinárias e fístulas: o que prova uma compressa azul

Algumas semanas após uma cirurgia pélvica, uma doente percebe que está a perder urina continuamente. Parte do princípio de que se trata de uma infeção da bexiga, termina um ciclo de antibióticos e fica confusa quando a perda continua sem alterações. Os antibióticos nunca iriam resultar, porque o modelo mental estava errado. Uma infeção é uma invasão dos tecidos por microrganismos. Uma fístula é um orifício: um canal anormal que liga dois espaços que deveriam estar separados, neste caso a bexiga e a vagina. Nenhum antibiótico fecha um orifício.

Foi para este tipo de situação que os testes com azul de metileno foram concebidos. O teste não trata nada, não deteta infeções e, por si só, não estabelece um diagnóstico. Responde a uma única pergunta específica: o líquido presente na vagina está a chegar da bexiga preenchida com corante? Tudo no procedimento, incluindo as formas como pode falhar, decorre desse único objetivo. A nossa visão geral do azul de metileno em medicina enquadra esta utilização diagnóstica juntamente com as utilizações autorizadas e experimentais do composto.

A ideia central: líquido azul controlado como marcador

O princípio é deliberadamente simples. A bexiga é preenchida de forma retrógrada através de um cateter com uma solução de irrigação estéril que contém azul de metileno diluído. A vagina não deverá conter qualquer líquido azul. Se, depois disso, surgir líquido azul na vagina num local anormal, existe uma comunicação entre a bexiga ou a uretra e a vagina. O corante funciona como marcador, e o teste é uma manobra de localização.

Daqui resultam imediatamente duas consequências. Primeiro, o teste apenas consegue detetar fugas a jusante do local onde o corante é introduzido. O corante azul dentro da bexiga nunca pode revelar uma fístula ureterovaginal, porque a urina proveniente do ureter afetado chega à vagina sem passar pela bexiga. Segundo, um resultado positivo localiza uma fuga, mas nada diz sobre a qualidade dos tecidos, o tamanho da fístula ou a forma de a reparar. É por isso que o planeamento de procedimentos cirúrgicos e diagnósticos vai sempre além do teste com corante.

O teste das três compressas, passo a passo

O exame começa antes da utilização de qualquer corante. Um exame com espéculo procura acumulação de urina transparente e, caso seja visível, a abertura vaginal da fístula. A história clínica e o exame dirigido são fortemente recomendados nas orientações urológicas europeias sobre fístulas urinárias, e nenhum resultado com corante se sobrepõe ao que pode ser observado diretamente.

O procedimento formal com três compressas, conforme definido no relatório de terminologia ICS/IUGA, decorre da seguinte forma. São colocadas sequencialmente três compressas de esponja secas na vagina: uma superior, uma intermédia e uma inferior. Algumas variantes utilizam compressas de gaze, bolas de algodão ou um tampão, mas as três compressas separadas constituem a forma normalizada. A bexiga é então preenchida através do cateter com uma solução de irrigação azul diluída, enquanto o clínico observa se surge líquido azul através de uma abertura vaginal durante o enchimento. É importante colocar as compressas antes do enchimento: inserir um tampão depois de o corante ter sido derramado em redor da entrada garante contaminação e torna o resultado inútil.

Não existe um único volume, concentração ou tempo de permanência universal, e um artigo rigoroso deve dizê-lo. O manual de formação em cirurgia de fístulas da FIGO descreve 60 a 100 mL de corante diluído com inspeção imediata e, se nada for observado, recomenda caminhar e beber durante 30 a 60 minutos mantendo o corante na bexiga. Um protocolo pós-cirúrgico utilizou 250 a 300 mL e alertou especificamente que um enchimento insuficiente provoca falsos negativos em fístulas pequenas. A definição ICS/IUGA prevê a remoção das compressas após 10 minutos, mas admite até 30 minutos no caso de um trajeto muito pequeno ou sinuoso. A instrução defensável é preencher adequadamente com uma solução diluída de acordo com o protocolo local, e não prescrever uma fórmula universal.

Interpretação das compressas

Cada compressa é removida individualmente e são registados o grau de humidade e a cor. A interpretação normalizada, segundo as definições ICS/IUGA:

A linha mais problemática é a segunda. Azul apenas na compressa inferior é o achado que mais facilmente pode surgir sem existir qualquer fístula, devido a uma fuga uretral comum ou ao derrame retrógrado de líquido azul a partir do meato. Uma compressa distal azul, isoladamente, nunca encerra a investigação.

O teste de duplo corante: distinguir a bexiga do ureter

Quando continua a surgir urina na vagina, mas o corante introduzido na bexiga nunca aparece nessa urina, a suspeita desloca-se para montante, para o ureter. O teste de duplo corante torna visualmente distintas as duas origens. A doente toma fenazopiridina por via oral até a urina ficar laranja-vivo (a definição formal utiliza 200 mg três vezes por dia durante um a dois dias, embora alguns protocolos de consultório utilizem uma única dose) e, em seguida, a bexiga é preenchida com solução de irrigação azul, tal como anteriormente.

A lógica é um pequeno exercício de percurso. Uma coloração vaginal azul significa que o líquido veio da bexiga ou da uretra. Uma coloração laranja sem azul significa que o líquido chegou dos ureteres, acima da bexiga. A presença de ambas as cores sugere comunicações em ambos os locais. Urina transparente na região superior da vagina apesar de a bexiga estar azul aponta igualmente para uma origem a montante, tal como a cor laranja. Trata-se de um regime diagnóstico orientado por um clínico, não de uma experiência para fazer em casa.

Cistoscopia e bloco operatório

Os testes com corante também funcionam a partir do lado oposto. Durante uma cirurgia pélvica, a bexiga pode ser preenchida de forma retrógrada com uma solução de irrigação tingida de azul enquanto se inspeciona o campo operatório; a saída de líquido azul para o campo identifica um defeito da bexiga, e a manobra pode ser repetida após a reparação para verificar se o encerramento aparenta ser estanque. Uma técnica publicada utilizou até 600 mL para este fim, o que deve ser interpretado como um relato cirúrgico e não como uma norma aplicável a todas as bexigas.

A cistoscopia define aquilo que as compressas não conseguem determinar: o número, o tamanho e a posição dos defeitos da bexiga e a sua relação com o trígono e os orifícios ureterais. As orientações europeias recomendam a cistoscopia com enchimento retrógrado colorido para confirmar uma fístula, embora indiquem que a base de evidência é limitada. Uma manobra relacionada, mas distinta, avalia a permeabilidade ureteral durante a cistoscopia observando os jatos de corante provenientes dos orifícios ureterais. Neste caso, o marcador tem de chegar de cima, através da corrente sanguínea ou da urina, porque o corante colocado dentro da bexiga já se encontra a jusante dos ureteres e não pode avaliá-los. Confundir estas duas vias de administração do corante é precisamente o tipo de erro conceptual que a tabela das compressas pretende evitar. Os detalhes destas técnicas operatórias encontram-se no nosso guia complementar sobre azul de metileno em cirurgia e diagnóstico.

Porque é que o teste falha em ambos os sentidos

Um falso negativo tem uma lista curta de causas habituais: enchimento insuficiente da bexiga, um trajeto muito pequeno ou sinuoso que necessitava de mais de dez minutos, uma fuga intermitente ou dependente da posição, uma fístula ureterovaginal que o corante da bexiga nunca poderia alcançar ou uma segunda fístula oculta pela primeira que foi identificada. Numa série retrospetiva de 56 doentes com fístulas pós-operatórias, 10 de 13 testes com corante realizados antes da referenciação foram positivos. Esse valor de 10 em 13 é por vezes citado como se representasse a sensibilidade. Não representa: a coorte era altamente selecionada e o estudo nunca foi concebido como um ensaio de precisão diagnóstica. A série pós-cirúrgica de 2020 sustenta a utilização do teste com corante como uma manobra rápida de primeira linha, e não como uma medição numérica da sensibilidade.

Os falsos positivos e os resultados enganosos são, na sua maioria, situações de contaminação: corante derramado durante a colocação do tampão, urina que se propaga ao longo do material de tamponamento, micção durante o teste ou incontinência de esforço ou de urgência comum que mancha a compressa inferior. Nenhuma destas situações indica uma fístula, razão pela qual a observação direta durante o enchimento e a vigilância do meato para detetar refluxo fazem parte do procedimento e não são elementos opcionais.

Um teste com corante positivo não é um resultado de ITU, e vice-versa

Uma infeção urinária não cria um canal entre a bexiga e a vagina, pelo que uma infeção isolada nunca pode provocar uma fuga azul controlada para fora do meato. As duas condições partilham alguns sintomas e podem coexistir, o que explica precisamente a confusão entre ambas. A urgência e a incontinência de urgência provocadas por uma infeção saem pela uretra normal; a fuga por uma fístula contorna-a. A análise da urina e a cultura continuam a ser importantes quando existe suspeita de infeção, e a medição da creatinina no líquido vaginal recolhido pode confirmar que o líquido é urina, embora não consiga, por si só, localizar a fuga. Há ainda outro fator de confusão: alguns medicamentos urinários combinados que contêm azul de metileno alteram por si próprios a cor da urina, algo que deve ser referido ao clínico antes de qualquer avaliação baseada em corante.

O que ainda tem de ser feito depois das compressas

O teste com corante dá início à investigação; não a conclui. O exame pélvico avalia a qualidade dos tecidos, a cicatrização e a posição da fístula. A cistoscopia e a uretroscopia mapeiam as aberturas internas antes de qualquer reparação. Quando se suspeita de uma origem ureteral ou a anatomia não é clara, uma TC com contraste e fase excretora tardia ou uma RM permitem visualizar o trato urinário superior, e a pielografia retrógrada pode definir diretamente um ureter de avaliação incerta. Existem comparações com ecografia: num pequeno estudo de viabilidade com doze doentes, o Doppler a cores com contraste classificou corretamente 11 de 12 casos, mas esse resultado diz respeito ao método ecográfico, e não ao teste com corante (Volkmer e colegas, 2000).

O teste com corante também volta a ser utilizado após o tratamento. As recomendações de boas práticas da FIGO aconselham uma verificação com corante 10 a 14 dias após a reparação da fístula, antes da remoção do cateter, com a doente a tossir sob observação (Browning e colegas, 2025). Um teste negativo nessa consulta significa que, naquele momento, não foi demonstrada qualquer fuga fistulosa; não garante que nunca venha a ocorrer posteriormente uma fuga por incontinência, retenção, infeção ou uma origem ureteral não identificada.

O azul de metileno tem ainda outra função diagnóstica que deve ser mantida separada da investigação de fístulas: também é utilizado para verificar se as trompas de Falópio estão permeáveis, um procedimento abordado no nosso guia sobre testes de fertilidade e avaliação da permeabilidade tubária. O mesmo corante, uma pergunta diferente, uma anatomia diferente. Manter a pergunta associada ao resultado é o princípio fundamental dos testes com corante. Uma compressa azul prova que existe uma via. Tudo o resto — o tamanho, a possibilidade de reparação, o prognóstico — continua a ter de ser examinado. :::