Azul de metileno para prurido anal persistente: evidência e limitações

Considere um doente que, durante meses, experimentou cremes de barreira, antifúngicos, pomadas com corticosteroides e alterações de higiene, mas continua a ter prurido anal todas as noites. Um cirurgião colorretal menciona a injeção de um corante azul na pele em redor do ânus. A maioria dos leitores imagina um líquido calmante a revestir a pele, como outro creme tópico administrado por agulha. O procedimento em questão baseia-se num conceito diferente. Lesa pequenas terminações nervosas sensitivas na derme para interromper o ciclo prurido-coçar, e a evidência que o sustenta provém de um pequeno conjunto de séries de casos cirúrgicos não controladas, com seguimento desigual.

Este artigo analisa essa literatura. Aborda em que consiste o procedimento especializado, o que deve ser excluído antes de o prurido ser considerado idiopático, o que relatam duas referências fundamentais e onde a evidência é insuficiente. Para informação de base sobre o próprio composto, consulte como o azul de metileno atua a nível celular e, para uma lista mais abrangente, os usos médicos autorizados e em investigação.

Um procedimento, não um creme

A injeção intradérmica ou imediatamente subcutânea de azul de metileno para prurido anal idiopático refratário é um procedimento invasivo administrado por um profissional de saúde. Os protocolos publicados colocam azul de metileno diluído na derme da pele perianal afetada, em condições estéreis, geralmente com anestesia local ou bloqueio regional e com o doente em decúbito ventral. O mecanismo pretendido é a ablação química das terminações nervosas sensitivas superficiais. A American Society of Colon and Rectal Surgeons descreve a injeção na pele afetada e abaixo desta e alerta que a colocação demasiado próxima da superfície acarreta risco de lesão cutânea ou ulceração.

Há três distinções importantes. Primeiro, o azul de metileno tópico aplicado à superfície da pele não é a intervenção avaliada nestes estudos, e não existe evidência comparável de que substitua o procedimento intradérmico. Segundo, a autoinjeção não pode ser extrapolada a partir dos protocolos publicados. O controlo da profundidade é a variável crítica para a segurança: uma aplicação demasiado superficial acarreta risco de ulceração e necrose, enquanto uma aplicação demasiado profunda ou uma técnica não estéril acarreta risco de abcesso e lesão anatómica. Terceiro, a injeção comercial de azul de metileno vendida nos Estados Unidos está indicada para o tratamento intravenoso de meta-hemoglobinemia adquirida, pelo que a utilização intradérmica perianal é off-label. Os leitores que tomem medicamentos serotoninérgicos também devem consultar os avisos sobre síndrome serotoninérgica e interações medicamentosas, abordados mais abaixo.

Diagnosticar primeiro: a maioria dos casos de prurido tem uma causa

O prurido anal descreve um sintoma, não uma doença única. As orientações classificam as causas secundárias como anorretais, dermatológicas, infeciosas, sistémicas, irritativas e psicogénicas, e recomendam a recolha da história clínica, exame anorretal com anoscopia e testes dirigidos antes de se aplicar a designação idiopática. Os parâmetros de prática clínica da Italian Society of Colorectal Surgery descrevem esta investigação, incluindo zaragatoas ou raspagem, análises laboratoriais, testes epicutâneos e biópsia, selecionados de acordo com os achados.

Entre as explicações frequentes a excluir estão hemorroidas, fissura, fístula, pregas cutâneas, escape ou incontinência fecal, prolapso e verrugas, além de dermatite de contacto causada por sabonetes, toalhetes, fragrâncias e produtos tópicos, bem como humidade e contaminação oculta por fezes. Entre as doenças dermatológicas que podem mimetizar o quadro incluem-se psoríase, líquen escleroso e líquen simples crónico. As infeções incluem Candida, dermatófitos, oxiúros, escabiose e causas sexualmente transmissíveis. As associações sistémicas incluem diabetes, doença hepática colestática, doença renal crónica e doenças da tiroide. Lesões persistentes, atípicas ou ulceradas justificam biópsia para excluir neoplasia intraepitelial anal ou doença de Paget extramamária. Apenas o grupo muito reduzido de pessoas com sintomas persistentes e intensos, apesar desta investigação e dos cuidados conservadores, é considerado para injeção, o que também corresponde à posição das orientações da ASCRS para doentes.

O que concluiu a meta-análise de 2023

A síntese mais abrangente é uma meta-análise de braço único de 2023, de Jia e colaboradores, que agregou 7 estudos e 225 doentes. A resolução após uma injeção foi de 76.1 percent (95 percent CI 64.9 to 87.3), aumentando para 85.4 percent após uma segunda injeção. A remissão comunicada foi de 75.3 percent ao fim de um ano e 77.3 percent aos três anos, diminuindo para 24.0 percent aos cinco anos.

Estes números exigem uma leitura cuidadosa. Os estudos agregados eram séries não controladas realizadas entre 1979 e 2019, com técnicas, concentrações e critérios de avaliação heterogéneos, e a heterogeneidade estatística era elevada. As percentagens a longo prazo não provêm de uma única coorte acompanhada durante cinco anos. Diferentes estudos de pequena dimensão contribuíram em diferentes momentos, pelo que o valor aos cinco anos é pouco robusto. As complicações típicas foram tatuagem azul temporária e dormência perianal, tendo sido comunicados eventos como celulite, hematoma, escape fecal temporário, retenção urinária, abcesso superficial e alteração prolongada da sensibilidade. Importa salientar que a série histórica de necrose cutânea de Eusebio e colaboradores (1990) não estava entre os sete estudos agregados, pelo que uma descrição tranquilizadora da segurança na meta-análise não significa que nunca tenha ocorrido necrose. O nosso resumo do perfil de segurança do azul de metileno contextualiza estes acontecimentos.

O que concluiu o maior estudo individual

O maior estudo individual é uma revisão retrospetiva de 2019 de uma base de dados prospetiva, realizada por Kim e colaboradores. Dos 362 doentes que se apresentaram com prurido anal, 259 melhoraram com tratamento conservador, restando 103 com sintomas refratários graves, tratados com injeção intradérmica. O protocolo misturou 5 mL de uma solução-mãe de azul de metileno a 1 percent com 15 mL de lidocaína a 1 percent, resultando em 20 mL de solução injetável com uma concentração final de aproximadamente 0.25 percent, administrada sob anestesia por bloqueio em sela. Esta distinção entre concentração da solução-mãe e concentração final surge repetidamente na literatura: os artigos que referem 1 percent descrevem frequentemente a solução-mãe, e não a mistura diluída que foi efetivamente injetada.

Às seis semanas, 87 dos 96 doentes acompanhados (90.6 percent) foram classificados como tendo melhorado. Mais tarde, oito doentes receberam uma injeção repetida, com melhoria em cinco. Aos três anos, 53 dos 62 doentes disponíveis para avaliação a longo prazo (85.5 percent) apresentavam melhoria e, entre 53 respondedores iniciais, 4 (7.5 percent) tiveram recorrência. A perda de participantes no seguimento condiciona estes valores: apenas 62 dos 103 participantes originais contribuíram com dados aos três anos. A tatuagem azul persistia em 84 de 96 (87.5 percent) às seis semanas, geralmente desvanecendo até restarem pequenas áreas puntiformes por volta das quatro semanas. Ocorreu hematoma em 6 de 62 (9.7 percent), com resolução espontânea. Os autores não comunicaram escape fecal, celulite, necrose ou abcesso na sua coorte.

Tabela de qualidade dos estudos e seguimento

A tabela abaixo constitui a referência central desta revisão. As concentrações assinaladas com um asterisco são estimativas da mistura final, uma vez que vários artigos indicaram apenas a concentração da solução-mãe.

O padrão entre as várias linhas é consistente. A resposta inicial é geralmente elevada, enquanto as estimativas de recorrência dependem fortemente da duração do acompanhamento dos doentes e de quantos permanecem em seguimento. Samalavicius comunicou 100 percent de resolução inicial, mas 80 percent de recorrência eventual com uma mediana de 47 meses; Kim comunicou menos de 8 percent de recorrência aos três anos entre os respondedores que permaneceram em seguimento. Amostras pequenas, injeções repetidas, diferentes critérios de avaliação e perda de participantes no seguimento tornam pouco fiável a comparação direta.

Limitações que o leitor deve ter em conta

Nenhum ensaio aleatorizado sustenta este procedimento. Todas as estimativas de eficácia acima provêm de séries não controladas ou de uma coorte retrospetiva, pelo que a resposta ao placebo, a regressão à média e as medidas de higiene concomitantes não podem ser separadas do efeito do tratamento. Os protocolos variam quanto ao plano de injeção, volume, forma de comunicar a concentração, mistura com anestésico e utilização de corticosteroides, o que significa que não existe uma dose padronizada: devem comparar-se as concentrações finais das misturas, e não os rótulos das soluções-mãe. Séries de 6 to 103 doentes não permitem determinar a incidência de eventos raros, como hipersensibilidade ou reações sistémicas, e o seguimento de recorrências tardias está incompleto na maioria dos estudos.

O historial de necrose deve ser referido de forma clara. Três de 23 doentes na série de Eusebio de 1990 desenvolveram necrose cutânea de espessura total que exigiu desbridamento. Desde então, a técnica evoluiu no sentido de misturas finais mais diluídas e de colocação intradérmica em vez de profunda, e as séries posteriores comunicam complicações mais ligeiras, mas o acontecimento histórico faz parte do registo e desaconselha uma adoção casual.

Os avisos relativos a medicamentos sistémicos também se aplicam, em princípio. A atual informação de prescrição da injeção de azul de metileno inclui um aviso em caixa sobre síndrome serotoninérgica potencialmente fatal com medicamentos serotoninérgicos e opioides, refere casos de anafilaxia e contraindica a utilização em deficiência de G6PD e em hipersensibilidade grave a corantes tiazínicos. Estes avisos derivam principalmente da utilização intravenosa sistémica, e a exposição sistémica após injeção perianal está mal quantificada, pelo que não se pode presumir que sejam irrelevantes. Informe o profissional de saúde sobre todos os antidepressivos, opioides e o estado de G6PD antes de qualquer procedimento com azul de metileno.

Quem poderá discutir esta opção com um profissional de saúde

O perfil de candidato é restrito: prurido idiopático que persiste após a investigação de causas secundárias e o insucesso de medidas conservadoras, com gravidade suficiente para que tatuagem, dormência e um pequeno risco de infeção ou alteração da continência sejam contrapartidas aceitáveis. Leve uma cronologia dos sintomas, tratamentos anteriores com datas, relatórios de exames incluindo anoscopia e qualquer biópsia, e uma lista completa de medicamentos. Reunimos sugestões úteis nas nossas perguntas a colocar a um profissional de saúde sobre azul de metileno. Não procure receber a injeção de um profissional que omita a investigação diagnóstica e nunca tente autoinjetar-se. :::