Metileno mėlis ir teiginiai apie herpesvirusus: lūpų pūslelinė, EBV ir virusų inaktyvacija

Šioje diskusijoje vienas žodis apima dvi sąvokas, kurias reikia įvardyti atskirai. Pirmoji – virionų inaktyvacija: dažiklis, deguonis ir šviesa sąveikauja su skystyje esančia viruso dalele ir ją pažeidžia taip, kad ji nebegali replikuotis. Antroji – žmogaus infekcijos gydymas: retesnė lūpų pūslelinė, greitesnis gijimas, mažesnis viruso išskyrimas arba mažesnis Epstein–Barr viruso kiekis. Pirmasis poveikis paprastosios pūslelinės virusui ne kartą parodytas laboratorijoje. Antrasis neįrodytas vartojant geriamąjį metileno mėlį nei nuo paprastosios pūslelinės, nei nuo Epstein–Barr viruso. Atskirti šias sąvokas – pirmas žingsnis norint lengvai susisteminti literatūrą.

Kartu kyla ir kita painiava. HSV ir EBV priklauso tai pačiai didelei virusų šeimai, tačiau sukelia skirtingas ligas skirtinguose audiniuose. Lūpų pūslelinė yra paviršinis pažeidimas, kuriame vyksta vietinė lizinė replikacija: jį galima patepti dažikliu ir tą pačią vietą apšviesti. EBV išlieka latentinės būsenos B ląstelių rezervuaruose, pasklidusiuose kraujyje ir limfoidiniame audinyje, kur nei vietinis dažiklis, nei raudonos šviesos lempa negali pasiekti viso rezervuaro. Vienomis sąlygomis gauto rezultato negalima perkelti į kitas. Skaitytojai, norintys susipažinti su bendru šių duomenų vertinimo metodu, jį ras metileno mėlio tyrimų skaitymo vadove.

Laboratorinė fotoinaktyvacija: užląstelinis HSV, būtina šviesa

Seniausiame tiesioginiame bandyme naudoti švieži klinikiniai izoliatai, o ne viena laboratorinė padermė. 1975 m. herpesvirus hominis fotodinaminės inaktyvacijos tyrime 37 izoliatai iš lytinių organų ir burnos pažeidimų buvo sumaišyti su 10 mikromolių koncentracijos metileno mėliu, vieną valandą laikyti tamsoje, tada padalyti į tamsoje laikomą ir apšviečiamą dalis; pastaroji penkias minutes buvo apšviečiama dviem 15 vatų liuminescencinėmis lempomis iš 15 cm atstumo. Iš 37 izoliatų 27 neteko aptinkamo infekciškumo tik šviesoje, o 4 infekciškumas sumažėjo daugiau nei 100 kartų. Tamsoje laikyti kontroliniai mėginiai išliko infekciški: be šviesos ši koncentracija mėginio nesterilizavo.

Vėlesnis tyrimas parodė, kad tam tikromis sąlygomis vien dažiklio ir šviesos poveikis gali būti nedidelis. 1979 m. metileno mėlio, šviesos ir elektros poveikio HSV-1 bei HSV-2 eksperimentuose 10 mikromolių koncentracijos dažiklis kartu su kaitrinės lempos šviesa per 180 sekundžių sumažino infekciško HSV-1 kiekį maždaug 60 procentų, arba apie 0.4 log. Tik papildomai panaudojus silpną nuolatinę elektros srovę ta pati sistema pasiekė daugiau nei 99.99 procentų sumažėjimą. Vien šviesa, vien srovė ir šviesa kartu su srove be dažiklio turėjo menką poveikį. Dideliam poveikiui reikėjo elektrinės įrangos, todėl šio straipsnio negalima cituoti kaip įrodymo, kad įprastas dažiklis ir lempa paprastai užtikrina keturių log sumažėjimą.

Toliau mechanizmų tyrimais aiškintasi, ką paveiktos dalelės vis dar gali atlikti. 1980 m. žurnale „Journal of Clinical Investigation“ paskelbtame HSV fotodinaminio poveikio mechanizmų tyrime aptikta viruso DNR vienos grandinės trūkių, tačiau dvigubos grandinės trūkiai nebuvo vyraujantys: paveikti virionai vis dar prisijungdavo prie ląstelių ir į jas patekdavo, bet jų brendimas sustodavo. 1997 m. infekcijos ciklo po metileno mėlio ir šviesos poveikio tyrimas tai patvirtino naudojant 1 mikromolio koncentracijos dažiklį ir raudoną šviesą: ryškaus apvalkalo suardymo nebuvo, patekimas į ląsteles ir DNR išlaisvinimas išliko nepakitę, tačiau replikacija buvo panaikinta, o DNR irimas priklausė nuo apšvietimo. 1995 m. singletinio deguonies palyginamasis tyrimas parodė singletinio deguonies vaidmenį, tikėtina, kartu su papildomomis radikalų reakcijomis. Išsamesnis paaiškinimas, kaip metileno mėlis sugeria šviesą ir generuoja reaktyviąsias deguonies formas, padeda suprasti, kodėl dažiklis, deguonis ir fotonai turi vienu metu pasiekti taikinį.

Aiškiausi kiekybiniai duomenys gauti tiriant kraujo produktus; jie taip pat aiškiausiai įspėja nedaryti pernelyg plačių išvadų. 2013 m. plazmos patogenų mažinimo tyrime, naudojant 627 nm raudonus šviesos diodus, į plazmą pridėto HSV kiekis po 60 minučių sumažėjo maždaug 5.2 log esant 1 mikromolio koncentracijai ir 6.0 log esant 10 mikromolių koncentracijai. Tai apšviesto skysčio nukenksminimas, o ne latentinės infekcijos neuronuose gydymas; šis rezultatas neleidžia numatyti, ką nurytas tirpalas daro tamsiame organizmo viduje.

Vietinis pažeidimų gydymas: nedideli, seni ir nevienodi duomenys

Vietinio gydymo aprašymuose pažeidimas patepamas dažikliu ir apšviečiamas, tad bent išlaikomas laboratorinio bandymo išdėstymas. Ankstyviausias yra herpetinės egzemos atvejo aprašymas – tai išplitusi HSV superinfekcija egzemos pažeistoje odoje. 1975 m. herpetinės egzemos gydymo metileno mėliu ir šviesa atvejo aprašyme nurodytas greitas pagerėjimas po vietinio dažiklio ir šviesos poveikio; 10 mikromolių koncentracijos dažiklis veikė virucidiškai šviesoje, bet ne tamsoje. Komentare patikslinta, kad 0.1 procento tirpalu tepta pusė pažeisto ploto, kad būtų galima palyginti to paties paciento sritis. Vertinant tai kaip lūpų pūslelinės gydymo įrodymą, tai tėra ano laikotarpio vieno paciento stebėjimas su menkai aprašyta dozimetrija.

Didesnė istorinė atvejų serija buvo susijusi su lytinių organų pažeidimais. 1975 m. 56 genitalijų pūsleline sergančių pacientų serijoje 36 pacientams skirtas metileno mėlis, tačiau tik pirmieji 35 buvo atsitiktinai paskirstyti į trijų dažiklių grupes, todėl kohorta nebuvo tinkamai kontroliuojamas tyrimas. Pranešta, kad maždaug 70 procentų gydytų pasikartojančių atvejų pagerėjo per maždaug 48 valandas, tačiau atkryčių dažnis reikšmingai nesumažėjo. Apšvietimas namuose liuminescencine lempa ar saulės šviesa nebuvo kontroliuojamas. Ūmus pagerėjimas nesumažėjus pasikartojimų dažniui atitinka vietinę procedūrą, veikiančią esamą pažeidimą, bet ne latentinį rezervuarą. Toks pat atsargumas reikalingas vertinant fotodinaminės terapijos protokolus, kuriuose naudojamas metileno mėlis.

Šiuolaikiniai lūpų pūslelinės tyrimai yra nedideli, o jų rezultatai nesutampa. 2009 m. keturių lūpų pūsleline sergančių pacientų serijoje naudotas 0.01 procento dažiklis ir 660 nm lazeris, taikant 120 J vienam kvadratiniam cm, ir pranešta apie greitą gijimą, tačiau kontrolinės grupės nebuvo, o po procedūros taikyta fotobiomoduliacija, kaip aprašyta 2009 m. lūpų pūslelinės fotodinaminio gydymo atvejų serijoje. Atsitiktinai paskirsčius 75 pacientus fotodinaminės terapijos, vietinio acikloviro arba abiejų metodų grupėms, gijimo trukmės ar skausmo skirtumo nenustatyta, kaip nurodyta 2021 m. fotodinaminės terapijos ir acikloviro tyrime. 24 pacientų atsitiktinių imčių tyrime, kuriame naudota HSV-1 qPCR, nenustatyta skirtumo nei pagal pažeidimų išnykimą, nei pagal pasikartojimą per vienus metus; tai aprašyta 2025 m. atsitiktinių imčių paprastosios pūslelinės antimikrobinės fotodinaminės terapijos tyrime. 2025 m. 60 pacientų kompleksinės procedūros – fotodinaminės terapijos su dažikliu, fotobiomoduliacijos ir pūslelių drenavimo – tyrime pranešta apie greitesnį skausmo palengvėjimą, kurio negalima priskirti dažikliui, kaip nurodyta 2025 m. kombinuotos fotodinaminės terapijos ir fotobiomoduliacijos tyrimo aprašyme.

Duomenų apie nepageidaujamą poveikį čia nedaug. 1975 m. straipsniuose jis nebuvo vertinamas šiuolaikiniais metodais. Vėlesniuose nedideliuose tyrimuose pranešta apie nedaug ūmių poveikių arba jų visai nefiksuota, tačiau mėlynas nusidažymas neišvengiamas, o vietinis fototoksinis dirginimas išlieka galimas. Dažymas ir apšvietimas lempa skiriasi nuo dažiklio nurijimo, todėl metileno mėlio saugumo duomenų apžvalgoje vartojimo būdai aptariami atskirai.

EBV: tiesioginių metileno mėlio poveikio įrodymų nėra

EBV atveju paieška atskleidžia duomenų nebuvimą. Nė vienas šiai apžvalgai rastas recenzuotas eksperimentas ar kontroliuojamas tyrimas neparodo, kad metileno mėlis su šviesa ar be jos mažintų EBV infekciškumą, slopintų reaktyvaciją ar mažintų viruso kiekį žmonėms. EBV teigiamų nosiaryklės karcinomos ląstelių tyrimuose naudojami kiti fotosensibilizatoriai ir vertinamas naviko ląstelių gyvybingumas, o ne viruso pašalinimas metileno mėliu. Apžvalgose EBV minimas tarp virusų, kuriems reikia būsimų tyrimų, o ne tarp patvirtintų indikacijų.

Biologija paaiškina, kodėl HSV tyrimo mėgintuvėlyje rezultato negalima perkelti kitur. Gydant lūpų pūslelinę visos trys būtinos sąlygos – dažiklis, deguonis ir fotonai – sutelkiamos viename prieinamame paviršiuje. Latentinis EBV daugiausia išlieka B ląstelėse, pasklidusiose kraujyje ir limfoidiniame audinyje. Vietinė raudona šviesa negali apšviesti šio išsklaidyto rezervuaro, o nurytas dažiklis nesuteikia kryptingo apšvietimo tose vietose. EBV teigiamos naviko ląstelės sunaikinimas kitu fotosensibilizatoriumi yra ląstelės sunaikinimas, o ne antivirusinio aktyvumo įrodymas. Ši spraga svarbi aiškinantis, kaip iš tikrųjų matuojami viruso kiekis ir reaktyvacijos žymenys.

Geriamasis gydymas ir klaidinga išvada iš laikotarpio be pasikartojimų

Nė vienas šiai apžvalgai rastas kontroliuojamas tyrimas su žmonėmis neparodo, kad sistemiškai ar per burną vartojamas metileno mėlis mažintų lūpų pūslelinės pasikartojimą, trumpintų gijimą, mažintų viruso išskyrimą ar keistų bet kurį EBV vertinimo rodiklį, pavyzdžiui, DNR kopijų skaičių kraujyje ar seilėse arba apibrėžtus lizinio ciklo žymenis. Žmonių pūslelinės tyrimuose naudojamas vietinis dažiklis ir vietinis apšvietimas. Sisteminis vartojimas be tikslinio apšvietimo yra kitokia intervencija, kuriai reikia atskiro tyrimo: atsitiktinių imčių, aklo ir kontroliuojamo placebu, su patvirtintais pasikartojančiais atvejais, pradiniu stebėjimo laikotarpiu baziniam dažniui nustatyti, iš anksto numatytais ekspozicijos patikrinimais, šešių–dvylikos mėnesių stebėjimu, kartotiniais tepinėliais ir qPCR, registruojamais provokuojančiais veiksniais bei saugumo stebėsena. Bendrieji geriamojo metileno mėlio dozavimo ir absorbcijos principai šių vertinimo rodiklių nepakeičia.

Būtent čia dažnas pasakojimas tampa nepagrįstas. Žmogus vienu metu pradeda taikyti kelias priemones, praneša kelis mėnesius nepatyręs lūpų pūslelinės ir nuopelnus priskiria vienai iš jų. HSV epizodai pasireiškia grupėmis, o paskui mėnesiams išnyksta, nors virusas iš jutiminių ganglijų nepašalinamas. Provokuojantys veiksniai keičiasi, lūkesčiai veikia simptomų pateikimą, o vien atsitiktinumas sukuria laikotarpius be epizodų. Kai vienu metu įvyksta keli pokyčiai, nėra palyginimo su situacija be konkretaus pokyčio, kuris leistų šį laikotarpį priskirti vienam komponentui. 1975 m. genitalijų pūslelinės serija parodė priešingą modelį: ūmų pagerėjimą, nors atkryčių dažnis nepagerėjo. Šio paūmėjimo sugydymas nėra tas pats, kas kito paūmėjimo prevencija.

Įrodymų lentelė pagal virusą ir tyrimo sąlygas

Kaip naudotis šiais įrodymais

Kiekvienam cituojamam šaltiniui užduokite keturis klausimus. Šviesa ar tamsa, nes fotodinaminė inaktyvacija neleidžia numatyti sisteminės inaktyvacijos. Laisvi virionai, esamas pažeidimas ar latentinis rezervuaras, nes teiginį gali pagrįsti tik atitinkamas taikinys. Infekciškumas, gijimas, pasikartojimas ar viruso kiekis, nes infekciškumo rodiklis negali atsakyti į klausimą apie pasikartojimą. HSV ar EBV, nes prieinamas pažeidimas ir išsklaidytas B ląstelių rezervuaras yra skirtingos problemos. Duomenys pagrindžia vieną siaurą teiginį: metileno mėlis gali stipriai fotoinaktyvuoti HSV, kai už ląstelių ribų esantis virusas susiduria su dažikliu, deguonimi ir tinkama šviesa. Kliniškai reikšmingo pasikartojančių pažeidimų gydymo įrodymai yra riboti ir nevienodi, geriamosios prevencijos įrodymų nėra, o tiesioginių poveikio prieš EBV įrodymų taip pat nėra. Laikotarpis be lūpų pūslelinės taikant kelias gydymo priemones nė vienos iš šių išvadų nekeičia.