Probas con azul de metileno para fugas urinarias e fístulas: o que demostra unha torunda azul

Unhas semanas despois dunha cirurxía pélvica, unha paciente nota que perde ouriños continuamente. Supón que é unha infección da vexiga, completa un tratamento con antibióticos e desconcértase cando a perda continúa sen cambios. Os antibióticos nunca ían funcionar, porque a idea de partida era errónea. Unha infección é unha invasión dos tecidos por microbios. Unha fístula é un burato: unha canle anormal que conecta dous espazos que deberían estar separados, neste caso a vexiga e a vaxina. Ningún antibiótico pecha un burato.

Esta é a situación para a que se deseñou a proba con azul de metileno. A proba non trata nada, non detecta infeccións e non establece un diagnóstico por si soa. Responde a unha pregunta moi concreta: o líquido presente na vaxina procede da vexiga chea de colorante? Todo o procedemento, incluídas as formas en que pode fallar, deriva dese único propósito. A nosa visión xeral do azul de metileno en medicina sitúa este uso diagnóstico xunto cos usos autorizados e en investigación do composto.

A idea central: líquido azul controlado como trazador

O principio é deliberadamente sinxelo. A vexiga énchese de forma retrógrada a través dun catéter cunha solución de irrigación estéril que contén azul de metileno diluído. A vaxina non debería conter líquido azul. Se despois aparece líquido azul na vaxina nun punto anormal, existe unha comunicación entre a vexiga ou a uretra e a vaxina. O colorante é un trazador, e a proba é unha manobra de localización.

Disto despréndense inmediatamente dúas consecuencias. Primeiro, a proba só pode atopar fugas augas abaixo do lugar onde se coloca o colorante. O colorante azul situado na vexiga nunca pode revelar unha fístula ureterovaxinal, porque os ouriños do uréter afectado chegan á vaxina sen entrar na vexiga. Segundo, un resultado positivo localiza unha fuga, pero non di nada sobre a calidade dos tecidos, o tamaño da fístula nin como reparala. Por iso a planificación de procedementos cirúrxicos e diagnósticos sempre vai máis alá da proba con colorante.

A proba das tres torundas, paso a paso

A exploración comeza antes de usar ningún colorante. Mediante unha exploración con espéculo búscanse acumulacións de ouriños claros e, se é visible, a abertura vaxinal da fístula. As directrices urolóxicas europeas sobre a fístula urinaria recomendan con firmeza a historia clínica e a exploración dirixida, e ningún resultado dunha proba con colorante invalida o que se pode ver directamente.

O procedemento formal das tres torundas, tal como se define no informe de terminoloxía da ICS/IUGA, realízase do seguinte xeito. Colócanse sucesivamente tres torundas de esponxa secas na vaxina: unha na parte superior, outra na parte media e outra na parte inferior. Algunhas variantes empregan gasas, bólas de algodón ou un tampón, pero a forma estandarizada utiliza tres torundas separadas. A continuación énchese a vexiga a través do catéter cunha solución de irrigación azul diluída, e o persoal clínico observa se sae líquido azul por unha abertura vaxinal durante o enchido. É importante colocar as torundas antes de encher a vexiga: introducir un tampón despois de que se derramase colorante arredor da entrada garante a contaminación e un resultado sen valor.

Non hai un único volume, concentración ou tempo de permanencia universal, e un artigo rigoroso debe dicilo. O manual de formación en cirurxía de fístulas da FIGO describe o uso de 60 a 100 mL de colorante diluído cunha inspección inmediata e, se non se observa nada, camiñar e beber durante 30 a 60 minutos co colorante aínda na vexiga. Un protocolo poscirúrxico empregou 250 a 300 mL e advertiu expresamente de que un enchido insuficiente causa falsos negativos nas fístulas pequenas. A definición da ICS/IUGA establece retirar as torundas aos 10 minutos, pero permite ata 30 minutos para un traxecto moi pequeno ou tortuoso. A indicación xustificable é encher adecuadamente cunha solución diluída segundo o protocolo local, non prescribir unha única receita universal.

Interpretación das torundas

Cada torunda retírase por separado e rexístranse a humidade e a cor. A interpretación estándar, segundo as definicións da ICS/IUGA:

A fila máis perigosa é a segunda. A cor azul só na torunda máis baixa é o achado que máis facilmente se produce sen que exista ningunha fístula, por unha perda uretral habitual ou porque o líquido azul retrocede desde o meato. Unha torunda distal azul por si soa nunca resolve o caso.

A proba de dobre colorante: distinguir a vexiga do uréter

Cando seguen aparecendo ouriños na vaxina, pero nunca se ve neles o colorante da vexiga, a sospeita desprázase augas arriba, cara ao uréter. A proba de dobre colorante permite distinguir visualmente as dúas orixes. A paciente toma fenazopiridina por vía oral ata que os ouriños adquiren unha cor laranxa intensa (a definición formal emprega 200 mg tres veces ao día durante un a dous días, aínda que algúns protocolos de consulta usan unha única dose), e despois énchese a vexiga cunha solución de irrigación azul, como antes.

A lóxica é un pequeno exercicio de seguimento de percorridos. A tinguidura azul na vaxina significa que o líquido procede da vexiga ou da uretra. A tinguidura laranxa sen azul significa que o líquido chegou desde os uréteres, por riba da vexiga. As dúas cores suxiren comunicacións nos dous lugares. Os ouriños claros na parte superior da vaxina, malia ter a vexiga azul, apuntan á mesma orixe augas arriba que a cor laranxa. Trátase dunha pauta diagnóstica dirixida por persoal clínico, non dun experimento doméstico.

A cistoscopia e o quirófano

A proba con colorante tamén funciona desde o outro lado. Durante unha cirurxía pélvica, pódese encher a vexiga de forma retrógrada cunha solución de irrigación tinguida de azul mentres se inspecciona o campo cirúrxico; a aparición de líquido azul no campo identifica un defecto na vexiga, e a manobra pódese repetir despois da reparación para comprobar que o peche parece estanco. Unha técnica publicada empregou ata 600 mL para este fin, o que debe interpretarse como un informe cirúrxico e non como un estándar que todas as vexigas deban recibir.

A cistoscopia define o que as torundas non poden: o número, o tamaño e a posición dos defectos da vexiga e a súa relación co trígono e cos orificios ureterais. As directrices europeas recomendan a cistoscopia con enchido retrógrado con líquido coloreado para confirmar a fístula, aínda que sinalan que a base de evidencia é limitada. Unha manobra relacionada, pero distinta, comproba a permeabilidade dos uréteres durante a cistoscopia observando se saen chorros de colorante polos orificios ureterais. Neste caso, o marcador debe chegar desde arriba, a través do sangue ou dos ouriños, porque o colorante colocado dentro da vexiga xa está augas abaixo dos uréteres e non permite comprobalos. Confundir estas dúas vías do colorante é precisamente o tipo de erro conceptual que pretende evitar a táboa das torundas. Os detalles destas técnicas cirúrxicas corresponden á nosa guía complementaria sobre o azul de metileno en cirurxía e diagnóstico.

Por que a proba falla en ambos os sentidos

Un falso negativo ten unha lista breve de causas habituais: un enchido insuficiente da vexiga, un traxecto moi pequeno ou tortuoso que precisaba máis de dez minutos, unha fuga intermitente ou dependente da posición, unha fístula ureterovaxinal á que o colorante da vexiga nunca podería chegar ou unha segunda fístula oculta detrás da primeira que se atopou. Nunha serie retrospectiva de 56 pacientes con fístulas posoperatorias, 10 das 13 probas con colorante realizadas antes da derivación foron positivas. Esa cifra de 10 de 13 cítase ás veces como se fose a sensibilidade. Non o é: a cohorte estaba moi seleccionada e o estudo nunca se deseñou como un ensaio de precisión diagnóstica. A serie poscirúrxica de 2020 apoia a proba con colorante como unha manobra rápida de primeira liña, non como unha cifra de sensibilidade medida.

Os falsos positivos e os resultados enganosos débense principalmente á contaminación: colorante derramado durante a colocación do tampón, ouriños que se desprazan por capilaridade ao longo das gasas, micción durante a proba ou incontinencia habitual de esforzo ou de urxencia que tingue a torunda máis baixa. Ningún destes casos indica unha fístula, polo que a observación directa durante o enchido e a vixilancia do meato para detectar refluxo forman parte do procedemento e non son complementos opcionais.

Unha proba con colorante positiva non é un resultado de infección urinaria, nin á inversa

Unha infección urinaria non crea unha canle entre a vexiga e a vaxina, polo que a infección por si soa nunca pode producir unha fuga azul controlada fóra do meato. As dúas afeccións comparten síntomas e poden coexistir, e precisamente por iso se confunden. A urxencia miccional e a incontinencia de urxencia causadas pola infección producen saída de ouriños pola uretra normal; a fuga por unha fístula evita esa vía. A análise de ouriños e o cultivo seguen sendo importantes cando se sospeita unha infección, e a medición de creatinina no líquido vaxinal recollido pode confirmar que o líquido é ouriños, aínda que non permite localizar a fuga por si soa. Cómpre ter en conta outro factor de confusión: algúns medicamentos combinados para afeccións urinarias que conteñen azul de metileno cambian por si mesmos a cor dos ouriños, algo que convén comentar co persoal clínico antes de calquera avaliación baseada en colorantes.

O que aínda cómpre facer despois das torundas

A proba con colorante inicia o estudo; non o completa. A exploración pélvica avalía a calidade dos tecidos, as cicatrices e a posición da fístula. A cistoscopia e a uretroscopia localizan as aberturas internas antes de calquera reparación. Cando se sospeita unha orixe ureteral ou a anatomía non está clara, unha TC con contraste e unha fase excretora tardía ou unha resonancia magnética mostra o tracto urinario superior, e a pielografía retrógrada pode definir directamente un uréter sobre o que hai dúbidas. Existen comparacións coa ecografía: nun pequeno estudo de viabilidade con doce pacientes, o Doppler en cor con contraste clasificou correctamente 11 de 12 casos, pero ese resultado corresponde ao método ecográfico, non á proba con colorante (Volkmer e colaboradores, 2000).

A proba con colorante tamén se repite despois do tratamento. As recomendacións de boas prácticas da FIGO aconsellan unha comprobación con colorante entre 10 e 14 días despois da reparación da fístula, antes de retirar o catéter, coa paciente tusindo baixo observación (Browning e colaboradores, 2025). Un resultado negativo nesa visita significa que non se demostrou ningunha fuga por fístula nese momento; non garante que nunca vaian aparecer perdas posteriores por incontinencia, retención, infección ou unha orixe ureteral que pasase inadvertida.

O azul de metileno ten outro uso diagnóstico que convén manter separado do estudo das fístulas: tamén se emprega para comprobar se as trompas de Falopio están abertas, un procedemento que se aborda na nosa guía sobre probas de fertilidade e avaliación da permeabilidade tubárica. O mesmo colorante, unha pregunta distinta, unha anatomía distinta. Manter a pregunta vinculada ao resultado é a base de toda proba con colorante. Unha torunda azul demostra que existe unha vía. Todo o demais, o tamaño, a posibilidade de reparación e o prognóstico, aínda debe examinarse.