Azul de metileno para o prurito anal persistente: evidencia e limitacións

Pense nun paciente que leva meses probando cremas de barreira, antifúnxicos, pomadas con corticoides e cambios de hixiene, pero segue tendo prurito anal polas noites. Un cirurxián colorrectal menciona unha inxección de colorante azul na pel arredor do ano. A maioría dos lectores imaxinan un líquido calmante que recobre a pel, como outra crema tópica administrada cunha agulla. O procedemento do que se fala baséase nun concepto diferente. Lesiona pequenas terminacións nerviosas sensitivas da derme para interromper o ciclo de prurito e rascado, e a evidencia que o apoia limítase a un pequeno conxunto de series de casos cirúrxicos sen grupo de control e cun seguimento desigual.

Este artigo revisa esa bibliografía. Explica en que consiste o procedemento especializado, que debe descartarse antes de considerar o prurito idiopático, que indican dúas referencias clave e onde a evidencia resulta insuficiente. Para coñecer o contexto do propio composto, consulte como actúa o azul de metileno a nivel celular e a lista máis ampla de usos médicos autorizados e en investigación.

Un procedemento, non unha crema

A inxección intradérmica ou inmediatamente subcutánea de azul de metileno para o prurito anal idiopático refractario é un procedemento invasivo administrado por un profesional sanitario. Os protocolos publicados introducen azul de metileno diluído na derme da pel perianal afectada en condicións estériles, normalmente con anestesia local ou un bloqueo rexional e co paciente en decúbito prono. O mecanismo buscado é a ablación química das terminacións nerviosas sensitivas superficiais. A Sociedade Americana de Cirurxiáns de Colon e Recto describe a inxección dentro e debaixo da pel afectada e advirte de que unha administración demasiado próxima á superficie pode causar lesións cutáneas ou ulceración.

Hai tres distincións importantes. En primeiro lugar, o azul de metileno tópico aplicado na superficie da pel non é a intervención que avaliaron estes estudos, e non hai evidencia comparable que demostre que substitúa o procedemento intradérmico. En segundo lugar, os protocolos publicados non permiten extrapolar os seus resultados á autoinxección. O control da profundidade é a variable crítica para a seguridade: unha inxección demasiado superficial implica risco de ulceración e necrose; unha demasiado profunda ou cunha técnica non estéril implica risco de absceso e lesión anatómica. En terceiro lugar, a presentación comercial inxectable de azul de metileno vendida nos Estados Unidos está autorizada para o tratamento intravenoso da metahemoglobinemia adquirida, polo que o uso intradérmico perianal está fóra da indicación autorizada. Os lectores que toman medicamentos serotoninérxicos tamén deberían revisar as advertencias sobre a síndrome serotoninérxica e as interaccións farmacolóxicas, que se comentan máis adiante.

Primeiro, diagnosticar: a maioría dos casos de prurito teñen unha causa

O prurito anal describe un síntoma, non unha única enfermidade. As guías clasifican as causas secundarias como anorrectais, dermatolóxicas, infecciosas, sistémicas, irritativas e psicóxenas, e recomendan recoller a historia clínica, realizar unha exploración anorrectal con anuscopia e facer probas dirixidas antes de cualificalo de idiopático. As recomendacións de práctica clínica da Sociedade Italiana de Cirurxía Colorrectal detallan esta avaliación, que inclúe mostras con hisopo ou raspados, análises de laboratorio, probas epicutáneas e biopsias seleccionadas segundo os achados.

Entre as explicacións habituais que hai que descartar están as hemorroides, a fisura, a fístula, os colgallos cutáneos, as perdas fecais ou a incontinencia, o prolapso e as verrugas, xunto coa dermatite de contacto causada por xabóns, toalliñas, fragrancias e produtos tópicos, ademais da humidade e da contaminación fecal non evidente. Entre as afeccións dermatolóxicas que poden producir síntomas semellantes están a psoríase, o lique escleroso e o lique simple crónico. As infeccións inclúen Candida, dermatófitos, oxiúros, sarna e causas de transmisión sexual. Entre as asociacións sistémicas están a diabetes, a enfermidade hepática colestática, a enfermidade renal crónica e os trastornos tiroideos. As lesións persistentes, atípicas ou ulceradas requiren unha biopsia para descartar neoplasia intraepitelial anal ou enfermidade de Paget extramamaria. Só se considera a inxección para o grupo moi reducido que presenta síntomas intensos e persistentes malia esta avaliación e os coidados conservadores, que é tamén a postura das orientacións da ASCRS para pacientes.

Que atopou a metaanálise de 2023

A síntese máis ampla é unha metaanálise dun só brazo de 2023 realizada por Jia e colaboradores, que reuniu 7 estudos e 225 pacientes. A resolución tras unha inxección foi do 76.1 por cento (IC do 95 por cento: de 64.9 a 87.3), e aumentou ao 85.4 por cento tras unha segunda inxección. A remisión comunicada foi do 75.3 por cento ao cabo dun ano e do 77.3 por cento aos tres anos, e descendeu ao 24.0 por cento aos cinco anos.

Estas cifras deben interpretarse con cautela. Os estudos agrupados eran series sen grupo de control que abranguían de 1979 a 2019, con técnicas, concentracións e criterios de valoración heteroxéneos, e a heteroxeneidade estatística era elevada. As porcentaxes a longo prazo non proceden dunha única cohorte seguida durante cinco anos. Diferentes estudos pequenos achegaron datos en distintos momentos, polo que a cifra aos cinco anos é pouco robusta. As complicacións típicas foron a pigmentación azul temporal da pel e o adormecemento perianal; entre os eventos comunicados figuraban celulite, hematoma, perdas fecais temporais, retención urinaria, absceso superficial e alteración prolongada da sensibilidade. Cabe destacar que a serie histórica de necrose cutánea de Eusebio e colaboradores (1990) non estaba entre os sete estudos agrupados, polo que a linguaxe tranquilizadora sobre a seguridade na metaanálise non significa que nunca se producise necrose. O noso resumo do perfil de seguridade do azul de metileno sitúa estes eventos no seu contexto.

Que atopou o maior estudo individual

O maior estudo individual é unha revisión retrospectiva de 2019 dunha base de datos prospectiva realizada por Kim e colaboradores. Dos 362 pacientes que acudiron por prurito anal, 259 melloraron co tratamento conservador, e quedaron 103 con síntomas graves e refractarios que recibiron unha inxección intradérmica. O protocolo mesturaba 5 mL de solución de partida de azul de metileno ao 1 por cento con 15 mL de lidocaína ao 1 por cento, o que daba 20 mL de solución para inxectar cunha concentración final aproximada do 0.25 por cento, administrados baixo anestesia mediante bloqueo en sela. Esta distinción entre a concentración da solución de partida e a final aparece repetidamente na bibliografía: os artigos que indican un 1 por cento adoitan describir a solución de partida, non a mestura diluída que realmente se inxectou.

Ás seis semanas, 87 dos 96 pacientes con seguimento (90.6 por cento) foron clasificados como pacientes con melloría. Oito pacientes recibiron máis adiante unha nova inxección, e cinco melloraron. Aos tres anos, 53 dos 62 pacientes dispoñibles para a avaliación a longo prazo (85.5 por cento) presentaban melloría, e entre os 53 que responderan inicialmente, 4 (7.5 por cento) tiveron unha recorrencia. As perdas de seguimento matizan estas cifras: só 62 dos 103 pacientes orixinais achegaron datos aos tres anos. A pigmentación azul persistía en 84 de 96 (87.5 por cento) ás seis semanas, e polo xeral reducíase a pequenas áreas puntiformes arredor das catro semanas. Houbo hematoma en 6 de 62 (9.7 por cento), que se resolveu espontaneamente. Os autores non comunicaron perdas fecais, celulite, necrose nin abscesos na súa cohorte.

Táboa de calidade dos estudos e seguimento

A táboa seguinte é a referencia central desta revisión. As concentracións marcadas cun asterisco son estimacións da mestura final, xa que varios artigos só comunicaron a concentración da solución de partida.

O patrón entre as filas é coherente. A resposta inicial adoita ser alta, mentres que as estimacións de recorrencia dependen moito do tempo de observación dos pacientes e de cantos permanecen no seguimento. Samalavicius comunicou unha resolución inicial do 100 por cento, pero unha recorrencia posterior do 80 por cento cunha mediana de 47 meses; Kim comunicou unha recorrencia inferior ao 8 por cento aos tres anos entre os pacientes con resposta que permaneceron no seguimento. As mostras pequenas, as inxeccións repetidas, os distintos criterios de valoración e as perdas de seguimento fan que a comparación directa non sexa fiable.

Limitacións que o lector debe ter presentes

Ningún ensaio aleatorizado apoia este procedemento. Todas as estimacións de eficacia anteriores proceden de series sen grupo de control ou dunha cohorte retrospectiva, polo que non se poden separar a resposta ao placebo, a regresión á media e as medidas de hixiene simultáneas do efecto do tratamento. Os protocolos varían no plano de inxección, o volume, a forma de comunicar a concentración, a mestura de anestésicos e o uso de corticoides, o que significa que non existe unha dose estandarizada: cómpre comparar as concentracións das mesturas finais, non as indicadas nas solucións de partida. As series de 6 a 103 pacientes non permiten establecer a incidencia de eventos raros, como a hipersensibilidade ou as reaccións sistémicas, e o seguimento da recorrencia tardía é incompleto na maioría dos estudos.

Os antecedentes de necrose deben expoñerse claramente. Tres dos 23 pacientes da serie de Eusebio de 1990 desenvolveron necrose cutánea de espesor completo que requiriu desbridamento. Desde entón, a técnica evolucionou cara a mesturas finais máis diluídas e unha administración intradérmica, en lugar de profunda, e as series posteriores comunican complicacións máis leves; con todo, o evento histórico forma parte dos datos publicados e aconsella evitar unha adopción sen a debida cautela.

As advertencias sobre os efectos sistémicos do fármaco tamén son aplicables en principio. A información actual de prescrición do azul de metileno inxectable inclúe unha advertencia destacada nun recadro sobre a síndrome serotoninérxica potencialmente mortal con fármacos serotoninérxicos e opioides, recolle notificacións de anafilaxia e contraindica o uso en caso de déficit de G6PD e hipersensibilidade grave aos colorantes tiazínicos. Estas advertencias proceden principalmente do uso intravenoso sistémico, e a exposición sistémica tras a inxección perianal está pouco cuantificada, polo que non se pode supoñer que sexan irrelevantes. Informe de todos os antidepresivos e opioides que toma e de se ten déficit de G6PD antes de calquera procedemento con azul de metileno.

Quen podería comentalo cun profesional sanitario

O perfil do candidato é moi restrinxido: prurito idiopático que persiste despois de buscar causas secundarias e de que fracasen as medidas conservadoras, e o suficientemente intenso como para que a pigmentación, o adormecemento e un pequeno risco de infección ou alteración da continencia sexan contrapartidas aceptables. Leve unha cronoloxía dos síntomas, os tratamentos previos coas súas datas, os informes das probas, incluídas a anuscopia e calquera biopsia, e unha lista completa dos medicamentos. Recollemos cuestións útiles nas nosas preguntas para facerlle a un profesional sanitario sobre o azul de metileno. Non recorra á inxección cun profesional que omita a avaliación diagnóstica e nunca intente autoinxectarse.