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Azul de metileno para el prurito anal persistente: evidencia y limitaciones
Pensemos en un paciente que ha probado cremas de barrera, antifúngicos, pomadas con esteroides y cambios de higiene durante meses, pero cuyo prurito anal nocturno continúa. Un cirujano colorrectal menciona una inyección de tinte azul en la piel alrededor del ano. La mayoría de los lectores imagina un líquido calmante que recubre la piel, como otra crema tópica administrada mediante una aguja. El procedimiento del que se habla se basa en un concepto diferente. Lesiona pequeñas terminaciones nerviosas sensitivas de la dermis para interrumpir el ciclo de picor y rascado, y la evidencia que lo respalda consiste en un pequeño conjunto de series de casos quirúrgicos no controlados con un seguimiento desigual.
Este artículo revisa esa literatura. Explica en qué consiste el procedimiento especializado, qué debe descartarse antes de calificar el prurito como idiopático, qué informan dos referencias clave y dónde se queda corta la evidencia. Para conocer los fundamentos del compuesto, consulte cómo actúa el azul de metileno a nivel celular y, para una lista más amplia, los usos médicos autorizados y en investigación.
Un procedimiento, no una crema
La inyección intradérmica o inmediatamente subcutánea de azul de metileno para el prurito anal idiopático refractario es un procedimiento invasivo administrado por un profesional clínico. Los protocolos publicados introducen azul de metileno diluido en la dermis de la piel perianal afectada en condiciones estériles, por lo general con anestesia local o un bloqueo regional y con el paciente en decúbito prono. El mecanismo previsto es la ablación química de las terminaciones nerviosas sensitivas superficiales. La American Society of Colon and Rectal Surgeons describe la inyección dentro y debajo de la piel afectada y advierte que una colocación demasiado próxima a la superficie conlleva riesgo de deterioro de la piel o ulceración.
Hay tres distinciones importantes. En primer lugar, el azul de metileno tópico aplicado a la superficie de la piel no es la intervención evaluada en estos estudios, y no existe evidencia comparable que demuestre que sustituya al procedimiento intradérmico. En segundo lugar, la autoinyección no puede extrapolarse de los protocolos publicados. El control de la profundidad es la variable crítica para la seguridad: una inyección demasiado superficial implica riesgo de ulceración y necrosis, mientras que una inyección demasiado profunda o una técnica no estéril implican riesgo de absceso y lesión anatómica. En tercer lugar, la inyección comercial de azul de metileno vendida en Estados Unidos está indicada para el tratamiento intravenoso de la metahemoglobinemia adquirida, por lo que el uso intradérmico perianal está fuera de indicación. Los lectores que tomen medicamentos serotoninérgicos también deben revisar las advertencias sobre el síndrome serotoninérgico y las interacciones farmacológicas, que se analizan con más detalle a continuación.
Primero, diagnosticar: la mayoría de los casos de prurito tienen una causa
El prurito anal describe un síntoma, no una única enfermedad. Las guías clasifican las causas secundarias como anorrectales, dermatológicas, infecciosas, sistémicas, irritativas y psicógenas, y recomiendan una historia clínica, una exploración anorrectal con anoscopia y pruebas dirigidas antes de aplicar la etiqueta de idiopático. Los parámetros de práctica de la Italian Society of Colorectal Surgery detallan este estudio diagnóstico, que incluye hisopados o raspados, pruebas de laboratorio, pruebas epicutáneas y biopsia según los hallazgos.
Entre las explicaciones frecuentes que deben descartarse están las hemorroides, las fisuras, las fístulas, los colgajos cutáneos, la filtración fecal o la incontinencia, el prolapso y las verrugas, además de la dermatitis de contacto causada por jabones, toallitas, fragancias y productos tópicos, así como la humedad y la contaminación fecal no evidente. Entre los trastornos dermatológicos que pueden imitarlo están la psoriasis, el liquen escleroso y el liquen simple crónico. Las infecciones incluyen Candida, dermatofitos, oxiuros, sarna y causas de transmisión sexual. Las asociaciones sistémicas incluyen diabetes, enfermedad hepática colestásica, enfermedad renal crónica y trastornos tiroideos. Las lesiones persistentes, atípicas o ulceradas justifican una biopsia para descartar neoplasia intraepitelial anal o enfermedad de Paget extramamaria. Solo el grupo muy reducido de pacientes con síntomas persistentes e intensos pese a este estudio diagnóstico y a la atención conservadora se considera candidato a la inyección, lo que coincide también con la postura de la guía para pacientes de la ASCRS.
Qué encontró el metaanálisis de 2023
La síntesis más amplia es un metaanálisis de un solo grupo de 2023 de Jia y colaboradores, que agrupó 7 estudios y 225 pacientes. La resolución después de una inyección fue del 76.1 por ciento (IC del 95 por ciento 64.9 a 87.3), aumentando al 85.4 por ciento después de una segunda inyección. La remisión informada fue del 75.3 por ciento al año y del 77.3 por ciento a los tres años, y cayó al 24.0 por ciento a los cinco años.
Esas cifras deben interpretarse con cuidado. Los estudios agrupados eran series no controladas publicadas entre 1979 y 2019, con técnicas, concentraciones y criterios de valoración heterogéneos, y la heterogeneidad estadística era alta. Los porcentajes a largo plazo no proceden de una sola cohorte seguida durante cinco años. Diferentes estudios pequeños contribuyeron en distintos momentos de seguimiento, por lo que la cifra de cinco años es frágil. Las complicaciones habituales fueron la pigmentación azul temporal y el entumecimiento perianal, y entre los acontecimientos comunicados se incluyeron celulitis, hematoma, filtración fecal temporal, retención urinaria, absceso superficial y alteración prolongada de la sensibilidad. Cabe destacar que la serie histórica de necrosis cutánea de Eusebio y colaboradores (1990) no estaba entre los siete estudios agrupados, por lo que el lenguaje tranquilizador sobre seguridad del metaanálisis no significa que nunca se haya producido necrosis. Nuestro resumen del perfil de seguridad del azul de metileno sitúa estos acontecimientos en contexto.
Qué encontró el mayor estudio individual
El mayor estudio individual es una revisión retrospectiva de 2019 de una base de datos prospectiva realizada por Kim y colaboradores. De 362 pacientes que acudieron por prurito anal, 259 mejoraron con tratamiento conservador, lo que dejó 103 pacientes con síntomas graves y refractarios tratados mediante inyección intradérmica. El protocolo mezcló 5 mL de solución madre de azul de metileno al 1 por ciento con 15 mL de lidocaína al 1 por ciento, lo que dio 20 mL de solución inyectable con una concentración final aproximada del 0.25 por ciento, administrada bajo anestesia mediante bloqueo en silla de montar. Esta distinción entre concentración de la solución madre y concentración final aparece repetidamente en la literatura: los artículos que indican 1 por ciento suelen referirse a la solución madre, no a la mezcla diluida que realmente se inyectó.
A las seis semanas, 87 de 96 pacientes con seguimiento (90.6 por ciento) fueron clasificados como mejorados. Ocho pacientes recibieron posteriormente una inyección repetida, con mejoría en cinco. A los tres años, 53 de 62 pacientes disponibles para la evaluación a largo plazo (85.5 por ciento) habían mejorado y, entre 53 respondedores iniciales, 4 (7.5 por ciento) presentaron recurrencia. La pérdida de seguimiento condiciona estas cifras: solo 62 de los 103 pacientes originales aportaron datos a tres años. La pigmentación azul persistía en 84 de 96 (87.5 por ciento) a las seis semanas y, por lo general, se reducía hasta quedar en pequeñas zonas puntiformes hacia las cuatro semanas. Se produjo hematoma en 6 de 62 (9.7 por ciento) y se resolvió espontáneamente. Los autores no informaron de filtración fecal, celulitis, necrosis ni absceso en su cohorte.
Tabla de calidad de los estudios y seguimiento
La tabla siguiente es la referencia central de esta revisión. Las concentraciones marcadas con un asterisco son estimaciones de la mezcla final, ya que varios artículos solo informaron de la concentración de la solución madre.
| Estudio | Diseño y pacientes | Protocolo de inyección | Seguimiento | Eficacia y recurrencia | Resultados adversos |
|---|---|---|---|---|---|
| Wolloch y Dintsman, 1979 | Serie de casos, n=9 | Aproximadamente 10 a 15 mL de solución al 1%, subcutánea | 3 a 15 meses | 8 de 9 mejoraron después de la primera inyección; 9 de 9 después de repetirla | Fiebre durante aproximadamente un día, 1 de 9 |
| Eusebio, Graham y Mody, 1990 | Serie de casos, n=23 | Hasta 30 mL de solución al 0.5%, infiltración intracutánea | Respondedores más allá de 12 semanas, algunos hasta 9 años | 21 de 23 con respuesta inicial completa o parcial; recurrencia en 4 de 18 respondedores (22%) con seguimiento más prolongado | Necrosis cutánea de espesor total, 3 de 23 (13%), que requirió desbridamiento |
| Farouk y Lee, 1997 | Serie prospectiva, n=6 | 10 mL de solución madre al 1% más anestésico y solución salina, aproximadamente 0.44% final* | Mediana de 3 años, intervalo de 2 a 5 | 5 de 6 con mejoría inicial importante; recurrencia acumulada de aproximadamente 20% a 1 año, 40% a 2 años, 60% a 3 años | Retención urinaria, absceso superficial, incontinencia transitoria, 1 de 6 cada uno |
| Botterill y Sagar, 2002 | Serie prospectiva, n=25 | 5 mL de solución madre al 1% más lignocaína e hidrocortisona, aproximadamente 0.25% final* | Mediana de 11 meses, intervalo de 2 a 25 | 16 de 25 sin síntomas después de una inyección; 22 de 25 (88%) después de repetirla | Filtración fecal temporal, 1 de 25, aproximadamente 2 días |
| Mentes et al., 2004 | Prospectivo no aleatorizado, n=30 | Aproximadamente 15 mL al 1% final, a partir de solución madre al 2% diluida aproximadamente 1:1, intracutánea más subcutánea superficial | 12 meses para la mayoría; 5 a 24 meses | 24 de 30 sin síntomas al 1 mes; aproximadamente 28 de 30 después de un nuevo tratamiento; 23 de 30 a los 12 meses; recurrencia de aproximadamente 5 de 28 (18%) | Celulitis autolimitada, 2 de 30 (7%) |
| Sutherland, Faragher y Frizelle, 2009 | Serie prospectiva de un solo cirujano, n=49 | 10 mL de solución madre al 1% más bupivacaína con adrenalina y metilprednisolona, aproximadamente 0.32% final* | Principalmente 4 y 8 semanas | Mejoría en 47 de 49 (96%); resolución completa en 28 de 49 después de una inyección, 32 de 49 (65%) después de repetirla | Alteración de la continencia en 7 de 49 (14%), resuelta entre aproximadamente 10 días y 6 semanas; disminución molesta de la sensibilidad en 2 de 49 (4%) |
| Samalavicius et al., 2012 | Serie prospectiva, n=10 | Se informaron 15 mL de solución al 1%, intradérmica | Mediana de 47 meses, intervalo de 29 a 60 | 10 de 10 resueltos a las 4 semanas; recurrencia en 8 de 10 (80%) con observación prolongada | Entumecimiento y pigmentación temporales; hinchazón hasta aproximadamente 2 meses; no se informó de necrosis |
| Kim, Kim y Lee, 2019 | Revisión retrospectiva de una base de datos prospectiva, n=103 tratados | 5 mL de solución madre al 1% más 15 mL de lidocaína al 1%, aproximadamente 0.25% final* | 6 semanas (96 de 103) y 3 años (62 de 103) | 87 de 96 mejoraron a las 6 semanas (91%); 53 de 62 mejoraron a los 3 años (86%); recurrencia en 4 de 53 respondedores (8%) | Pigmentación en 84 de 96 a las 6 semanas (88%); hematoma en 6 de 62 (10%); sin filtración, celulitis, necrosis ni absceso |
El patrón entre las distintas filas es uniforme. La respuesta inicial suele ser alta, mientras que las estimaciones de recurrencia dependen en gran medida de cuánto tiempo se observa a los pacientes y de cuántos permanecen en seguimiento. Samalavicius informó de una resolución inicial del 100 por ciento, pero de una recurrencia final del 80 por ciento con una mediana de 47 meses; Kim informó de una recurrencia inferior al 8 por ciento a los tres años entre los respondedores que permanecieron en seguimiento. Las muestras pequeñas, las inyecciones repetidas, los distintos criterios de valoración y la pérdida de seguimiento hacen poco fiable la comparación directa.
Limitaciones que el lector debe tener presentes
Ningún ensayo aleatorizado respalda este procedimiento. Todas las estimaciones de eficacia anteriores proceden de series no controladas o de una cohorte retrospectiva, por lo que la respuesta placebo, la regresión a la media y las medidas de higiene simultáneas no pueden separarse del efecto del tratamiento. Los protocolos varían en el plano de inyección, el volumen, la forma de informar la concentración, la mezcla con anestésicos y el uso de esteroides, lo que significa que no existe una dosis estandarizada: deben compararse las concentraciones de la mezcla final, no las etiquetas de la solución madre. Las series de 6 a 103 pacientes no pueden establecer la incidencia de acontecimientos poco frecuentes como la hipersensibilidad o las reacciones sistémicas, y el seguimiento de la recurrencia tardía es incompleto en la mayoría de los estudios.
El antecedente de necrosis merece indicarse claramente. Tres de 23 pacientes de la serie de Eusebio de 1990 desarrollaron necrosis cutánea de espesor total que requirió desbridamiento. Desde entonces, la técnica ha evolucionado hacia mezclas finales más diluidas y una colocación intradérmica en lugar de profunda, y las series posteriores informan de complicaciones más leves, pero el acontecimiento histórico forma parte de la evidencia disponible y desaconseja adoptar el procedimiento de manera informal.
Las advertencias sobre medicamentos sistémicos también son aplicables en principio. La información de prescripción actual de la inyección de azul de metileno incluye una advertencia destacada sobre síndrome serotoninérgico potencialmente mortal con medicamentos serotoninérgicos y opioides, enumera informes de anafilaxia y contraindica su uso en la deficiencia de G6PD y en la hipersensibilidad grave a los colorantes de tiazina. Estas advertencias proceden principalmente del uso intravenoso sistémico, y la exposición sistémica después de una inyección perianal está mal cuantificada, por lo que no puede asumirse que sean irrelevantes. Informe de todos los antidepresivos, opioides y del estado de G6PD antes de cualquier procedimiento con azul de metileno.
Quién podría hablar de ello con un profesional clínico
El perfil del candidato es limitado: prurito idiopático que persiste después de haber investigado las causas secundarias y de haber fracasado las medidas conservadoras, con una intensidad suficiente como para que la pigmentación, el entumecimiento y un pequeño riesgo de infección o alteración de la continencia se consideren compromisos aceptables. Lleve una cronología de los síntomas, los tratamientos previos con fechas, los informes de pruebas, incluida la anoscopia y cualquier biopsia, y una lista completa de medicamentos. En nuestras preguntas para hacer a un profesional clínico sobre el azul de metileno se recopilan cuestiones útiles. No se someta a una inyección con un profesional que omita el estudio diagnóstico y nunca intente autoinyectarse.