Proves amb blau de metilè per a fuites urinàries i fístules: què demostra una torunda blava

Unes setmanes després d'una cirurgia pelviana, una pacient nota que perd orina contínuament. Suposa que és una infecció de la bufeta, completa un tractament amb antibiòtics i no entén per què la fuita continua igual. Els antibiòtics no podien funcionar, perquè la idea de partida era equivocada. Una infecció és una invasió dels teixits per microorganismes. Una fístula és un forat: un conducte anormal que connecta dos espais que haurien d'estar separats, en aquest cas la bufeta i la vagina. Cap antibiòtic tanca un forat.

Aquesta és la situació per a la qual es va dissenyar la prova amb blau de metilè. La prova no tracta res, no detecta infeccions i no proporciona un diagnòstic per si sola. Respon a una pregunta molt concreta: el líquid de la vagina prové de la bufeta plena de colorant? Tot el procediment, incloses les causes d'error, deriva d'aquest únic propòsit. La nostra visió general del blau de metilè en medicina situa aquest ús diagnòstic al costat dels usos autoritzats i en investigació del compost.

La idea central: líquid blau controlat com a traçador

El principi és deliberadament senzill. La bufeta s'omple de manera retrògrada a través d'un catèter amb una solució d'irrigació estèril que conté blau de metilè diluït. La vagina no hauria de contenir líquid blau. Si després hi apareix líquid blau en un punt anormal, existeix una comunicació entre la bufeta o la uretra i la vagina. El colorant és un traçador, i la prova és una maniobra de localització.

D'això se'n deriven immediatament dues conseqüències. En primer lloc, la prova només pot detectar fuites aigües avall del lloc on es col·loca el colorant. El colorant blau dins de la bufeta no pot revelar mai una fístula ureterovaginal, perquè l'orina de l'urèter afectat arriba a la vagina sense passar per la bufeta. En segon lloc, un resultat positiu localitza una fuita, però no diu res sobre la qualitat dels teixits, la mida de la fístula o com reparar-la. Per això la planificació dels procediments quirúrgics i diagnòstics sempre va més enllà de la prova amb colorant.

La prova de les tres torundes, pas a pas

L'exploració comença abans d'utilitzar cap colorant. Una exploració amb espècul busca acumulacions d'orina clara i, si és visible, l'obertura vaginal de la fístula. L'anamnesi i l'exploració dirigida tenen una recomanació ferma en les guies urològiques europees sobre fístules urinàries, i cap resultat amb colorant no preval sobre allò que es pot veure directament.

El procediment formal de les tres torundes, tal com es defineix a l'informe terminològic de l'ICS/IUGA, es desenvolupa de la manera següent. Es col·loquen successivament tres torundes d'esponja seques a la vagina: una a la part superior, una a la part mitjana i una a la part inferior. Algunes variants utilitzen gases, boles de cotó o un tampó, però les tres torundes separades són la forma estandarditzada. A continuació, s'omple la bufeta a través del catèter amb una solució d'irrigació blava diluïda, i el professional clínic observa si surt líquid blau d'una obertura vaginal durant l'ompliment. És important col·locar les torundes abans d'omplir la bufeta: inserir un tampó després que s'hagi vessat colorant al voltant de l'entrada garanteix la contaminació i un resultat sense valor.

No hi ha un únic volum, concentració o temps de permanència universal, i un article rigorós ho ha de dir. El manual de formació en cirurgia de fístules de la FIGO descriu de 60 a 100 mL de colorant diluït amb inspecció immediata i, si no s'observa res, caminar i beure durant 30 a 60 minuts amb el colorant encara a la bufeta. Un protocol postquirúrgic va utilitzar de 250 a 300 mL i va advertir expressament que un ompliment insuficient provoca falsos negatius en fístules petites. La definició de l'ICS/IUGA estableix la retirada de les torundes al cap de 10 minuts, però permet fins a 30 minuts per a un trajecte minúscul o sinuós. La indicació justificable és omplir adequadament amb una solució diluïda segons el protocol local, no prescriure una recepta universal.

Interpretació de les torundes

Cada torunda es retira individualment i se'n documenten la humitat i el color. La interpretació estàndard, segons les definicions de l'ICS/IUGA:

La fila més perillosa és la segona. El color blau només a la torunda més baixa és la troballa que es pot produir més fàcilment sense cap fístula, per una fuita uretral ordinària o perquè el líquid blau reflueix des del meat. Una torunda distal blava, tota sola, no permet mai donar el cas per resolt.

La prova del doble colorant: distingir la bufeta de l'urèter

Quan continua apareixent orina a la vagina però no s'hi veu mai el colorant de la bufeta, la sospita es desplaça aigües amunt, cap a l'urèter. La prova del doble colorant fa que les dues fonts siguin visualment diferenciables. La pacient pren fenazopiridina per via oral fins que l'orina es torna d'un taronja intens (la definició formal utilitza 200 mg tres vegades al dia durant un o dos dies, tot i que alguns protocols de consulta utilitzen una sola dosi) i, a continuació, s'omple la bufeta amb la solució d'irrigació blava com abans.

La lògica és un petit exercici de seguiment de recorreguts. Una tinció vaginal blava significa que el líquid prové de la bufeta o de la uretra. Una tinció taronja sense blau significa que el líquid ha arribat dels urèters, per sobre de la bufeta. La presència de tots dos colors suggereix comunicacions en tots dos llocs. L'orina clara a la part superior de la vagina malgrat tenir una bufeta amb colorant blau apunta al mateix origen aigües amunt que el color taronja. És una pauta diagnòstica dirigida per un professional clínic, no un experiment casolà.

La cistoscòpia i el quiròfan

La prova amb colorant també funciona des de l'altre costat. Durant la cirurgia pelviana, la bufeta es pot omplir de manera retrògrada amb una solució d'irrigació tenyida de blau mentre s'inspecciona el camp operatori; el líquid blau que aflora al camp identifica un defecte de la bufeta, i la maniobra es pot repetir després de la reparació per comprovar que el tancament sembla estanc. Una tècnica publicada va utilitzar fins a 600 mL amb aquesta finalitat, dada que s'ha d'interpretar com un informe quirúrgic i no com un estàndard que s'hagi d'aplicar a totes les bufetes.

La cistoscòpia defineix allò que les torundes no poden mostrar: el nombre, la mida i la posició dels defectes de la bufeta i la seva relació amb el trígon i els orificis ureterals. Les guies europees recomanen la cistoscòpia amb ompliment retrògrad amb líquid acolorit per confirmar una fístula, tot i assenyalar que la base d'evidència és limitada. Una maniobra relacionada, però diferent, comprova la permeabilitat dels urèters durant la cistoscòpia observant els dolls de colorant que surten dels orificis ureterals. En aquest cas, el marcador ha d'arribar des de dalt, a través del torrent sanguini o de l'orina, perquè el colorant col·locat dins de la bufeta ja és aigües avall dels urèters i no permet avaluar-los. Confondre aquestes dues vies del colorant és precisament el tipus d'error conceptual que la taula de les torundes pretén evitar. Els detalls d'aquestes tècniques operatòries es recullen a la nostra guia complementària sobre el blau de metilè en cirurgia i diagnòstic.

Per què la prova falla en tots dos sentits

Un fals negatiu té una llista curta de causes habituals: un ompliment insuficient de la bufeta, un trajecte minúscul o sinuós que necessitava més de deu minuts, una fuita intermitent o dependent de la posició, una fístula ureterovaginal a la qual el colorant de la bufeta no podia arribar mai, o una segona fístula amagada darrere de la primera que s'ha trobat. En una sèrie retrospectiva de 56 pacients amb fístules postoperatòries, 10 de les 13 proves amb colorant fetes abans de la derivació van ser positives. Aquesta xifra de 10 de 13 de vegades es cita com si fos la sensibilitat. No ho és: la cohort estava molt seleccionada i l'estudi no es va dissenyar com un assaig d'exactitud diagnòstica. La sèrie postquirúrgica de 2020 avala la prova amb colorant com una maniobra ràpida de primera línia, no com una xifra de sensibilitat mesurada.

Els falsos positius i els resultats enganyosos es deuen sobretot a la contaminació: colorant vessat durant la col·locació del tampó, orina que avança per capil·laritat al llarg de les gases, micció durant la prova o incontinència habitual d'esforç o d'urgència que tenyeix la torunda més baixa. Cap d'aquests fets indica una fístula; per això, l'observació directa durant l'ompliment i la vigilància del meat per detectar reflux formen part del procediment i no són complements opcionals.

Una prova amb colorant positiva no és un resultat d'infecció urinària, ni a l'inrevés

Una infecció urinària no crea un conducte entre la bufeta i la vagina, de manera que la infecció per si sola no pot produir mai una fuita blava fora del meat en condicions controlades. Les dues afeccions comparteixen símptomes i poden coexistir, i és precisament per això que es confonen. La urgència i la incontinència d'urgència causades per una infecció comporten una sortida d'orina per la uretra normal; la fuita d'una fístula no passa per aquesta via. L'anàlisi d'orina i el cultiu continuen sent importants quan se sospita una infecció, i la mesura de creatinina en el líquid vaginal recollit pot confirmar que el líquid és orina, tot i que no pot localitzar la fuita per si sola. Cal tenir en compte un altre factor de confusió: alguns medicaments combinats per a les vies urinàries que contenen blau de metilè ja alteren per si mateixos el color de l'orina, cosa que convé comentar al professional clínic abans de qualsevol avaluació amb colorant.

Què cal fer encara després de les torundes

La prova amb colorant inicia l'estudi; no el completa. L'exploració pelviana avalua la qualitat dels teixits, les cicatrius i la posició de la fístula. La cistoscòpia i la uretroscòpia localitzen les obertures internes abans de qualsevol reparació. Quan se sospita un origen ureteral o l'anatomia no és clara, una TC amb contrast i fase excretora tardana o una ressonància magnètica mostren les vies urinàries superiors, i la pielografia retrògrada pot definir directament un urèter sobre el qual hi ha dubtes. Hi ha comparacions amb l'ecografia: en un petit estudi de viabilitat amb dotze pacients, el Doppler color amb contrast va classificar correctament 11 de 12 casos, però aquest resultat correspon al mètode ecogràfic, no a la prova amb colorant (Volkmer i col·laboradors, 2000).

La prova amb colorant també es repeteix després del tractament. Les recomanacions de bones pràctiques de la FIGO aconsellen una comprovació amb colorant de 10 a 14 dies després de la reparació de la fístula, abans de retirar el catèter, amb la pacient tossint sota observació (Browning i col·laboradors, 2025). Una prova negativa en aquella visita significa que no es va demostrar cap fuita fistulosa en aquell moment; no garanteix que més endavant no apareguin fuites per incontinència, retenció, infecció o un origen ureteral que no s'hagi detectat.

El blau de metilè té un altre paper diagnòstic que convé mantenir separat de l'estudi de les fístules: també s'utilitza per comprovar si les trompes de Fal·lopi són permeables, un procediment que expliquem a la nostra guia de proves de fertilitat i avaluació de la permeabilitat tubàrica. El mateix colorant, una pregunta diferent, una anatomia diferent. Mantenir la pregunta vinculada al resultat és el principi fonamental de les proves amb colorant. Una torunda blava demostra que existeix una via. Tota la resta, la mida, la possibilitat de reparació, el pronòstic, encara s'ha d'examinar.