Blau de metilè per a la pruïja anal persistent: evidència i limitacions

Imaginem un pacient que ha provat cremes de barrera, antifúngics, pomades amb corticoides i canvis d’higiene durant mesos, però que continua tenint picor anal cada nit. Un cirurgià colorectal li parla d’una injecció de colorant blau a la pell del voltant de l’anus. La majoria de lectors s’imaginen un líquid calmant que recobreix la pell, com una altra crema tòpica administrada amb una agulla. El procediment del qual parlem es basa en un concepte diferent. Lesiona petites terminacions nervioses sensitives de la dermis per interrompre el cicle de picor i rascat, i l’evidència que el sustenta prové d’un petit conjunt de sèries de casos quirúrgics sense grup de control i amb un seguiment desigual.

Aquest article revisa aquesta literatura. Explica en què consisteix el procediment especialitzat, què cal descartar abans de qualificar la picor d’idiopàtica, què descriuen dues referències clau i on l’evidència és insuficient. Per conèixer el compost, consulteu com actua el blau de metilè a escala cel·lular, i per obtenir una llista més àmplia, consulteu els usos mèdics autoritzats i en investigació.

Un procediment, no una crema

La injecció intradèrmica o immediatament subcutània de blau de metilè per a la pruïja anal idiopàtica refractària és un procediment invasiu administrat per un professional clínic. Els protocols publicats introdueixen blau de metilè diluït a la dermis de la pell perianal afectada en condicions estèrils, habitualment amb anestèsia local o un bloqueig regional i amb el pacient en decúbit pron. El mecanisme buscat és l’ablació química de les terminacions nervioses sensitives superficials. La Societat Americana de Cirurgians de Còlon i Recte descriu la injecció dins i sota la pell afectada i adverteix que una administració massa propera a la superfície comporta risc de lesions cutànies o ulceració.

Cal fer tres distincions importants. En primer lloc, el blau de metilè tòpic aplicat a la superfície de la pell no és la intervenció avaluada en aquests estudis, i no hi ha cap evidència comparable que demostri que substitueix el procediment intradèrmic. En segon lloc, els protocols publicats no es poden extrapolar a l’autoinjecció. El control de la profunditat és la variable crítica per a la seguretat: una injecció massa superficial comporta risc d’ulceració i necrosi; una de massa profunda o una tècnica no estèril comporten risc d’abscés i de lesió anatòmica. En tercer lloc, la formulació injectable de blau de metilè comercialitzada als Estats Units està indicada per al tractament intravenós de la metahemoglobinèmia adquirida, de manera que l’ús intradèrmic perianal queda fora de les indicacions autoritzades. Els lectors que prenguin medicaments serotoninèrgics també haurien de revisar els advertiments sobre la síndrome serotoninèrgica i les interaccions farmacològiques, que es tracten més endavant.

Primer, el diagnòstic: la majoria de casos de picor tenen una causa

La pruïja anal descriu un símptoma, no una única malaltia. Les guies classifiquen les causes secundàries en anorectals, dermatològiques, infeccioses, sistèmiques, irritatives i psicògenes, i recomanen una anamnesi, una exploració anorectal amb anoscòpia i proves dirigides abans d’aplicar l’etiqueta d’idiopàtica. Les directrius de pràctica clínica de la Societat Italiana de Cirurgia Colorectal detallen aquesta avaluació, que inclou mostres amb hisop o raspat, proves de laboratori, proves epicutànies i biòpsies seleccionades segons les troballes.

Entre les causes habituals que cal descartar hi ha les hemorroides, les fissures, les fístules, els plecs cutanis, les fuites fecals o la incontinència, el prolapse i les berrugues, així com la dermatitis de contacte causada per sabons, tovalloletes, fragàncies i productes tòpics, a més de la humitat i la contaminació fecal no evident. Entre les afeccions dermatològiques que poden presentar-se de manera semblant hi ha la psoriasi, el liquen esclerós i el liquen simple crònic. Les infeccions inclouen Candida, dermatòfits, oxiürs, sarna i causes de transmissió sexual. Les associacions sistèmiques inclouen la diabetis, les malalties hepàtiques colestàtiques, la malaltia renal crònica i els trastorns tiroïdals. Les lesions persistents, atípiques o ulcerades requereixen una biòpsia per descartar una neoplàsia intraepitelial anal o la malaltia de Paget extramamària. La injecció només es considera per al grup molt reduït amb símptomes persistents i intensos malgrat aquesta avaluació i les mesures conservadores, una posició que també recull la guia de l’ASCRS per a pacients.

Què va trobar la metaanàlisi de 2023

La síntesi més àmplia és una metaanàlisi d’un sol braç de 2023 de Jia i col·laboradors, que va agrupar 7 estudis i 225 pacients. La resolució després d’una injecció va ser del 76.1 per cent (IC del 95 per cent de 64.9 a 87.3), i va augmentar fins al 85.4 per cent després d’una segona injecció. La remissió descrita va ser del 75.3 per cent al cap d’un any i del 77.3 per cent al cap de tres anys, i va baixar al 24.0 per cent al cap de cinc anys.

Cal interpretar aquestes xifres amb cura. Els estudis agrupats eren sèries sense grup de control que abastaven de 1979 a 2019, amb tècniques, concentracions i criteris de valoració heterogenis, i l’heterogeneïtat estadística era elevada. Els percentatges a llarg termini no provenen d’una única cohort seguida durant cinc anys. Diferents estudis petits van aportar dades en diferents moments, de manera que la xifra als cinc anys és poc robusta. Les complicacions habituals eren la pigmentació blava temporal i l’entumiment perianal, i entre els esdeveniments descrits hi havia cel·lulitis, hematoma, fuites fecals temporals, retenció urinària, abscés superficial i alteració prolongada de la sensibilitat. Cal destacar que la sèrie històrica amb necrosi cutània d’Eusebio i col·laboradors (1990) no figurava entre els set estudis agrupats; per tant, les formulacions tranquil·litzadores sobre seguretat de la metaanàlisi no signifiquen que mai no s’hagi produït necrosi. El nostre resum del perfil de seguretat del blau de metilè posa aquests esdeveniments en context.

Què va trobar l’estudi individual més gran

L’estudi individual més gran és una revisió retrospectiva de 2019 d’una base de dades prospectiva de Kim i col·laboradors. Dels 362 pacients que van consultar per picor anal, 259 van millorar amb tractament conservador, i els 103 restants, amb símptomes greus i refractaris, van rebre una injecció intradèrmica. El protocol barrejava 5 mL de solució mare de blau de metilè a l’1 per cent amb 15 mL de lidocaïna a l’1 per cent, cosa que donava 20 mL de solució injectable amb una concentració final aproximada del 0.25 per cent, administrada amb anestèsia en sella. Aquesta distinció entre la concentració de la solució mare i la concentració final es repeteix en tota la literatura: els articles que esmenten l’1 per cent sovint descriuen la solució mare, no la barreja diluïda que s’injecta realment.

Al cap de sis setmanes, 87 dels 96 pacients amb seguiment (90.6 per cent) es van classificar com a millorats. Vuit pacients van rebre més endavant una nova injecció, amb millora en cinc. Al cap de tres anys, 53 dels 62 pacients disponibles per a l’avaluació a llarg termini (85.5 per cent) havien millorat, i entre els 53 que havien respost inicialment, 4 (7.5 per cent) van presentar recurrència. Les pèrdues de seguiment matisen aquestes xifres: només 62 dels 103 pacients originals van aportar dades als tres anys. La pigmentació blava persistia en 84 de 96 (87.5 per cent) al cap de sis setmanes, i generalment s’anava esvaint fins a quedar reduïda a petites zones puntiformes cap a les quatre setmanes. Es va produir un hematoma en 6 de 62 (9.7 per cent), que es va resoldre espontàniament. Els autors no van descriure fuites fecals, cel·lulitis, necrosi ni abscessos en la seva cohort.

Taula de qualitat dels estudis i seguiment

La taula següent és la referència central d’aquesta revisió. Les concentracions marcades amb un asterisc són estimacions de la barreja final, ja que diversos articles només van indicar la concentració de la solució mare.

El patró entre les files és coherent. La resposta inicial sol ser elevada, mentre que les estimacions de recurrència depenen molt del temps durant el qual s’observen els pacients i de quants continuen en seguiment. Samalavicius va descriure una resolució inicial del 100 per cent, però una recurrència final del 80 per cent amb una mediana de 47 mesos; Kim va descriure una recurrència inferior al 8 per cent al cap de tres anys entre els pacients amb resposta que van continuar en seguiment. Les mostres petites, les injeccions repetides, els diferents criteris de valoració i les pèrdues de seguiment fan que la comparació directa sigui poc fiable.

Limitacions que el lector ha de tenir presents

Cap assaig aleatoritzat avala aquest procediment. Totes les estimacions d’eficàcia anteriors provenen de sèries sense grup de control o d’una cohort retrospectiva, de manera que la resposta al placebo, la regressió a la mitjana i les mesures d’higiene simultànies no es poden separar de l’efecte del tractament. Els protocols varien pel que fa al pla d’injecció, el volum, la manera d’indicar la concentració, la barreja d’anestèsics i l’ús de corticoides, fet que significa que no hi ha una dosi estandarditzada: compareu les concentracions de la barreja final, no les etiquetes de la solució mare. Les sèries de 6 a 103 pacients no poden establir la incidència d’esdeveniments rars com la hipersensibilitat o les reaccions sistèmiques, i el seguiment de la recurrència tardana és incomplet en la majoria d’estudis.

Cal exposar clarament els antecedents de necrosi. Tres dels 23 pacients de la sèrie d’Eusebio de 1990 van desenvolupar necrosi cutània de gruix complet que va requerir desbridament. Des d’aleshores, la tècnica ha evolucionat cap a barreges finals més diluïdes i una administració intradèrmica en lloc de profunda, i les sèries posteriors descriuen complicacions més lleus; però aquest esdeveniment històric forma part de les dades disponibles i desaconsella adoptar el procediment a la lleugera.

Els advertiments farmacològics sistèmics també són aplicables en principi. La informació de prescripció vigent del blau de metilè injectable inclou un advertiment destacat en un requadre sobre la síndrome serotoninèrgica potencialment mortal amb fàrmacs serotoninèrgics i opioides, recull casos d’anafilaxi i en contraindica l’ús en persones amb dèficit de G6PD o hipersensibilitat greu als colorants tiazínics. Aquests advertiments deriven principalment de l’ús intravenós sistèmic, i l’exposició sistèmica després d’una injecció perianal està poc quantificada; per tant, no es pot assumir que siguin irrellevants. Informeu de tots els antidepressius i opioides que preneu i de si teniu dèficit de G6PD abans de qualsevol procediment amb blau de metilè.

Qui en podria parlar amb un professional clínic

El perfil de candidat és molt restringit: picor idiopàtica que persisteix després d’haver investigat les causes secundàries i d’haver fracassat les mesures conservadores, prou intensa perquè la pigmentació, l’entumiment i un petit risc d’infecció o d’alteració de la continència siguin contrapartides acceptables. Porteu una cronologia dels símptomes, els tractaments previs amb les dates, els informes de les proves, incloses l’anoscòpia i qualsevol biòpsia, i una llista completa dels medicaments. Trobareu preguntes útils a les nostres preguntes per fer a un professional clínic sobre el blau de metilè. No recorreu a la injecció amb un professional que ometi l’avaluació diagnòstica, i no intenteu mai autoinjectar-vos-en.