Xanh methylen trong phẫu thuật và thủ thuật chẩn đoán: lập bản đồ, kiểm tra rò rỉ và truy vết bằng thuốc nhuộm

Một bệnh nhân chuẩn bị phẫu thuật vú đọc được rằng một loại "thuốc nhuộm xanh" sẽ được dùng để lập bản đồ các hạch bạch huyết của mình. Một người thân đang được kiểm tra đường rò nghe nói đến "chụp đường rò" và cho rằng thủ thuật sẽ dùng thuốc nhuộm. Một người có mở khí quản được đề nghị làm "nghiệm pháp thuốc nhuộm xanh" để đánh giá độ an toàn khi nuốt. Cả ba đều nghe từ xanh và cho rằng đó là cùng một thủ thuật với cùng một loại thuốc nhuộm. Thực tế không phải vậy.

Cách dễ hiểu nhất về xanh methylen trong phòng mổ là một ý tưởng được áp dụng ở những vị trí không liên quan đến nhau: một loại thuốc nhuộm giúp nhìn thấy những gì vốn không thấy được. Nó đi theo dòng dẫn lưu bạch huyết, nhuộm tuyến mục tiêu, tạo màu cho dịch thử bị rò rỉ, đánh dấu bóng chèn đường thở bị thủng hoặc cho thấy một đường thông ẩn giữa hai khoang cơ thể. Bằng chứng, lượng sử dụng và nguy cơ khác nhau rất lớn giữa các ứng dụng này. Một số thủ thuật gọi là "nghiệm pháp thuốc nhuộm xanh" lại dùng những thuốc nhuộm hoàn toàn khác, trong khi chụp đường rò bằng phương pháp chẩn đoán hình ảnh không dùng xanh methylen. Bài viết này trình bày riêng từng cách sử dụng. Để tìm hiểu rộng hơn về những ứng dụng y khoa đã được xác lập và những ứng dụng vẫn đang được nghiên cứu, xem các ứng dụng y khoa được cấp phép và đang được nghiên cứu.

Tổng quan các thủ thuật: hỗ trợ quan sát, không phải điều trị

Không thủ thuật nào trong số này là điều trị bằng xanh methylen. Tại Hoa Kỳ, chỉ định điều trị đường tĩnh mạch được ghi trên nhãn là methemoglobin máu mắc phải, thường dùng 1 mg/kg IV, như nêu trong thông tin kê đơn trên DailyMed. Các ứng dụng truy vết trong phẫu thuật phần lớn là sử dụng ngoài chỉ định hoặc sử dụng theo từng thiết bị, cùng dựa trên đặc tính tạo màu này.

Sinh thiết hạch cửa: theo dòng dẫn lưu

Sau khi được tiêm tại chỗ gần khối u, xanh methylen đi vào các mạch bạch huyết và nhuộm xanh các đường dẫn lưu cùng những hạch đầu tiên (hạch cửa), để bác sĩ phẫu thuật có thể nhận diện bằng mắt. Trong ung thư vú, thuốc nhuộm xanh vẫn là một chất đánh dấu đã được xác lập, theo truyền thống được kết hợp với chất keo phóng xạ technetium-99m, và hướng dẫn NICE hiện hành khuyến nghị kỹ thuật kép dùng đồng vị phóng xạ kết hợp thuốc nhuộm xanh. Lưu ý rằng "thuốc nhuộm xanh" trong các hướng dẫn không phải lúc nào cũng chỉ riêng xanh methylen; patent blue V và isosulfan blue cũng được sử dụng.

Các quy trình điển hình trong phẫu thuật vú dùng xanh methylen 1% (10 mg/mL), thường khoảng 1 mL, với vị trí tiêm có thể là dưới quầng vú, quanh quầng vú, trong da hoặc quanh khối u. Lập bản đồ chỉ bằng xanh methylen có thể thực hiện được, nhưng bằng chứng tổng hợp ủng hộ việc bổ sung chất đánh dấu phóng xạ: một phân tích gộp về xanh methylen dùng đơn độc ghi nhận tỷ lệ xác định hạch là 91% và tỷ lệ âm tính giả là 13%, trong khi các kỹ thuật kết hợp phát hiện hạch đáng tin cậy hơn. Trong u hắc tố, việc lập bản đồ chủ yếu dựa vào xạ hình bạch huyết bằng technetium trước mổ và đầu dò gamma trong mổ, còn thuốc nhuộm xanh đóng vai trò hỗ trợ; hướng dẫn kỹ thuật ASCO/SSO mô tả việc tiêm trong da 1–2 mL thuốc nhuộm xanh sinh học, chờ khoảng 5–10 phút để thuốc đi theo dòng bạch huyết, và liệt kê xanh methylen cùng isosulfan blue là các lựa chọn.

Kỹ thuật lập bản đồ huỳnh quang mới hơn với indocyanine green (ICG) cho phép quan sát hệ bạch huyết theo thời gian thực mà không dùng bức xạ ion hóa, nhưng cần thiết bị cận hồng ngoại, và mức độ đưa kỹ thuật này vào các hướng dẫn vẫn chưa đồng nhất. Cách hiểu thực tế là: xanh methylen là chất đánh dấu rẻ, dễ quan sát trực tiếp, nhưng điểm yếu là chỉ nhìn thấy hạch sau khi hạch đã được bộc lộ bằng phẫu thuật.

Xanh methylen có những nhược điểm cụ thể trong ứng dụng này. Nó có thể gây nhuộm màu da và mô kéo dài, biến đổi viêm, hoại tử mỡ và đôi khi hoại tử da; hình ảnh vú sau mổ có thể cho thấy các tổn thương không đều liên quan đến thuốc nhuộm, giống hình ảnh tái phát. Bác sĩ phẫu thuật cần thông báo cho bộ phận chẩn đoán hình ảnh và giải phẫu bệnh bất cứ khi nào thuốc nhuộm được tiêm vào hoặc gần bệnh phẩm. Các thuốc nhuộm xanh cũng có thể gây quá mẫn tức thì; một phân tích gộp trên hơn 60,000 thủ thuật hạch cửa ghi nhận tỷ lệ phản vệ chung do thuốc nhuộm xanh khoảng 0.061%, trong đó xanh methylen có tỷ lệ thấp hơn isosulfan blue. Dữ liệu an toàn rộng hơn được tổng hợp trong tác dụng phụ và độ an toàn.

Định vị tuyến cận giáp: cách dùng toàn thân trước đây, nay chỉ dùng có chọn lọc

Dùng xanh methylen đường tĩnh mạch để tìm các tuyến cận giáp bất thường là một kỹ thuật cũ, hiện chỉ còn được sử dụng có chọn lọc như biện pháp hỗ trợ. Trước đây, các liều tĩnh mạch tương đối lớn được dùng trước khi thăm dò vùng cổ để mô bất thường chuyển sang màu xanh; các quy trình đã công bố có khoảng liều từ 3 đến 7.5 mg/kg IV. Một tổng quan hệ thống tìm thấy 39 nghiên cứu quan sát và không có thử nghiệm ngẫu nhiên nào: tỷ lệ nhuộm màu được báo cáo là cao, nhưng chưa xác lập được giá trị bổ sung khi kết hợp với các phương pháp định vị hiện đại.

Thực hành hiện nay thay vào đó dựa vào siêu âm và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác trước mổ, giải phẫu trong mổ và theo dõi hormone tuyến cận giáp trong mổ. Hướng dẫn AAES liệt kê xanh methylen trong số một số biện pháp hỗ trợ quan sát có thể sử dụng, thay vì xem đây là phương pháp định vị chính.

Đây cũng là ứng dụng mà cảnh báo tương tác thuốc có ý nghĩa lớn nhất. Xanh methylen là chất ức chế monoamine oxidase mạnh và có tính thuận nghịch; tổng quan hệ thống ghi nhận độc tính thần kinh ở 25 bệnh nhân, tất cả đều đang dùng thuốc tác động lên serotonin. Một tổng quan tài liệu riêng về hội chứng serotonin liên quan đến xanh methylen tìm thấy 50 ca, tất cả đều liên quan đến thuốc chống trầm cảm tác động lên serotonin, phần lớn gắn với phẫu thuật tuyến cận giáp hoặc điều trị giãn mạch bệnh lý. Các liều dùng trong phẫu thuật tuyến cận giáp trước đây có thể cao hơn đáng kể so với liều điều trị hiện hành 1 mg/kg, nên tương tác này liên quan đến tiếp xúc toàn thân, chứ không phải một giọt thuốc nhuộm trên mô.

Một kỹ thuật khác, với mức tiếp xúc nhỏ hơn nhiều, đã được mô tả cho vùng cổ cần mổ lại hoặc có sẹo: tiêm trực tiếp vào mục tiêu đã biết dưới hướng dẫn siêu âm, với các loạt ca nhỏ sử dụng khoảng 0.2 mL dung dịch 1% được pha loãng theo tỷ lệ 1:5 (khoảng 0.2%) ngay trước mổ. Bằng chứng chỉ giới hạn ở các loạt ca quan sát nhỏ.

Nghiệm pháp bơm nước muối: thuốc nhuộm không phải yếu tố quyết định hiệu quả của nghiệm pháp

Trong nghiệm pháp bơm nước muối để kiểm tra vết thương thông vào khớp do chấn thương, nước muối được tiêm vào khớp và vết thương được quan sát xem có dịch rò ra hay không. Đôi khi xanh methylen được thêm vào chỉ để dễ nhìn thấy dịch thoát ra hơn. Phát hiện quan trọng là chưa có bằng chứng cho thấy thuốc nhuộm cải thiện nghiệm pháp: trong một nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên ở khớp gối trên 58 bệnh nhân, tỷ lệ âm tính giả là 69% khi dùng xanh methylen so với 66% khi chỉ dùng nước muối, với thể tích cần để có kết quả dương tính tương tự nhau. Một tổng quan hệ thống năm 2025 cho thấy 8 trong số 23 nghiên cứu về nghiệm pháp bơm nước muối đã dùng thuốc nhuộm, nhưng hiệu năng của nghiệm pháp phụ thuộc vào khớp, vị trí vết thương, thể tích tiêm và kỹ thuật, chứ không phải việc thêm thuốc nhuộm. Chưa có nồng độ tiêu chuẩn nào được xác thực cho mục đích này. Xanh methylen ở đây là chất tạo màu tùy chọn trong các quy trình trước đây hoặc mang tính thử nghiệm, không phải thành phần tạo nên độ nhạy của nghiệm pháp.

Ống đường thở dùng với laser: thuốc nhuộm được giữ kín trong bóng chèn

Ứng dụng này khác với mọi ứng dụng khác trên trang: thuốc nhuộm thường được đặt bên trong bóng chèn của ống nội khí quản, chứ không đưa vào cơ thể bệnh nhân. Đối với phẫu thuật đường thở bằng laser, hướng dẫn an toàn phòng cháy trong gây mê khuyến nghị dùng ống chống laser phù hợp và, khi khả thi, bơm nước muối vào bóng chèn thay vì không khí. Nhuộm màu nước muối đó bằng xanh methylen giúp một lỗ thủng do laser tạo ra dòng rò màu xanh có thể nhận thấy ngay. Không có nồng độ áp dụng chung nào được quy định; mục tiêu là tạo màu dễ nhìn thấy, như mô tả trong khuyến cáo thực hành của ASA về phòng cháy trong phòng mổ.

Có hai điểm cần thận trọng. Một số ống laser trước đây tích hợp tinh thể thuốc nhuộm trong bóng chèn hoặc hệ thống kiểm soát bóng chèn, và một ca được công bố mô tả các tinh thể chưa tan làm tắc ống dẫn của hệ thống này khiến bóng chèn không thể xẹp xuống; vì vậy, hướng dẫn riêng của từng thiết bị rất quan trọng. Ngoài ra, bản thân xanh methylen không làm cho một ống thông thường có khả năng chống laser; phòng cháy còn phụ thuộc vào cấu tạo ống, việc bảo vệ bóng chèn và giảm thiểu nồng độ chất hỗ trợ cháy.

Kiểm tra nuốt: "thuốc nhuộm xanh" có thể không phải xanh methylen

Trong một nghiệm pháp tại giường điển hình dành cho bệnh nhân có mở khí quản, thức ăn hoặc chất lỏng được tạo màu và dịch tiết khí quản được kiểm tra xem có chuyển sang màu xanh hay không; kết quả dương tính củng cố nhận định có hít sặc. Thuật ngữ này dễ bị hiểu nhầm: các quy trình "nghiệm pháp thuốc nhuộm xanh" và nghiệm pháp thuốc nhuộm xanh Evans cải biên đã công bố sử dụng Evans blue, xanh methylen và thuốc nhuộm thực phẩm, nên "nghiệm pháp thuốc nhuộm xanh" không mặc nhiên có nghĩa là dùng xanh methylen.

Vấn đề chính là âm tính giả. Độ nhạy giữa các quy trình khác nhau dao động từ khoảng 38% đến 95%, và các hướng dẫn chủ yếu xem kết quả dương tính là một dấu hiệu hỗ trợ xác nhận hít sặc: kết quả âm tính không loại trừ hít sặc. Khi cần, đánh giá xác định sử dụng các phương pháp có thiết bị như nội soi đánh giá nuốt bằng ống mềm hoặc khảo sát nuốt bằng video X-quang. Chưa có lượng thuốc nhuộm tối ưu nào được xác thực.

Không nên nhầm lẫn điều này với thực hành cũ là liên tục tạo màu cho thức ăn nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa bằng FD&C Blue No. 1. Đó là một loại thuốc nhuộm khác và một thực hành khác, có liên quan đến hấp thu toàn thân và độc tính nghiêm trọng ở bệnh nhân nguy kịch, và sau đó đã được khuyến cáo không sử dụng.

Truy vết đường rò không phải là chụp đường rò

Truy vết tại chỗ bằng xanh methylen và chụp đường rò bằng phương pháp chẩn đoán hình ảnh là hai cách tiếp cận chẩn đoán khác nhau nhưng thường bị nhầm lẫn. Trong truy vết tại chỗ, thuốc nhuộm được đưa vào lỗ nghi có đường rò hoặc khoang của một cơ quan, rồi bác sĩ quan sát xem màu xanh có xuất hiện ở nơi khác hay không hoặc lần theo mô đã nhuộm màu trong khi mổ: tiêm qua lỗ ngoài để xác định đường rò hậu môn, tạo màu cho dịch rửa bàng quang để phát hiện rò vào âm đạo khi nghi ngờ rò bàng quang–âm đạo, và các ứng dụng tương tự tùy vị trí. Quy trình phụ thuộc vào từng vị trí và nồng độ chưa được chuẩn hóa.

Chụp đường rò hoặc đường xoang đúng nghĩa là một thủ thuật chẩn đoán hình ảnh: chất cản quang được tiêm vào đường rò và X-quang tăng sáng hoặc CT lập bản đồ giải phẫu của đường đó. Đây không phải là nghiệm pháp xanh methylen. Không cách tiếp cận nào nhất thiết có thể thay thế MRI, CT, nội soi hoặc khám dưới gây mê trong trường hợp đường rò phức tạp.

Một điểm dễ gây sai lệch riêng theo đường dùng cần được nhấn mạnh: xanh methylen đưa qua trực tràng có thể được hấp thu và sau đó bài tiết vào nước tiểu. Một nghiên cứu trên người tình nguyện đã chứng minh điều này sau một liều thụt 50-mg và kết luận rằng không nên dùng thuốc nhuộm trong trực tràng để xác nhận trường hợp nghi ngờ rò đại tràng–bàng quang, vì nước tiểu xanh có thể xuất hiện ngay cả khi không có đường rò. Cần nêu rõ vị trí giải phẫu và phương pháp chẩn đoán hình ảnh, thay vì xem mọi câu hỏi về chụp đường rò là cùng một nghiệm pháp.

Những giới hạn chung cần nhớ

Tiếp xúc toàn thân kéo theo các vấn đề dược lý mà truy vết tại chỗ không có. Khi lượng xanh methylen trong máu đủ lớn, nó hấp thụ ánh sáng mà các thiết bị theo dõi sử dụng, vì vậy phép đo độ bão hòa oxy qua mạch nảy có thể cho kết quả thấp hơn thực tế. Dùng toàn thân có thể gây tan máu nặng ở người thiếu G6PD, và nhãn thuốc tiêm hiện hành liệt kê thiếu G6PD là một chống chỉ định. Một lần nữa, nguy cơ từ các mũi tiêm tại chỗ với lượng rất nhỏ hoặc thuốc nhuộm được giữ kín trong bóng chèn đường thở không tương đương với việc dùng vài mg/kg đường tĩnh mạch, nhưng "tại chỗ" không mặc nhiên có nghĩa là không có hấp thu toàn thân: đường dùng, lượng sử dụng và tính toàn vẹn của mô đều quan trọng.

Điểm cuối cùng liên quan đến danh tính của thuốc nhuộm. Việc hỗ trợ quan sát trong phẫu thuật phụ thuộc vào việc biết chính xác thuốc nhuộm nào có trong bơm tiêm: xanh methylen, isosulfan blue, patent blue V, Evans blue và các thuốc nhuộm thực phẩm có đặc tính và nguy cơ khác nhau, nhưng tất cả đều xuất hiện trong những thủ thuật thường được gọi chung là nghiệm pháp "thuốc nhuộm xanh". Sự cẩn trọng tương tự cũng cần được áp dụng bên ngoài bệnh viện. Các sản phẩm được bán dưới tên xanh methylen khác nhau rất nhiều về cấp chất lượng và tài liệu đi kèm, và vật liệu cấp dệt nhuộm không thể thay thế vật liệu được sản xuất và kiểm nghiệm cho mục đích đã công bố. Khi độ tinh khiết là yếu tố quan trọng, hãy tìm quy trình sản xuất dược phẩm, kiểm nghiệm đầy đủ theo USP với chứng nhận phân tích riêng cho từng lô và xác minh độc lập, thay vì chỉ dựa vào sàng lọc kim loại nặng. Hướng dẫn đọc chứng nhận phân tích giải thích những trường thông tin cần kiểm tra. Các nguồn tài liệu chuyên sâu hơn được lập chỉ mục trong thư viện nghiên cứu.