Xanh methylen cho ngứa hậu môn dai dẳng: bằng chứng và giới hạn

Hãy hình dung một bệnh nhân đã thử kem bảo vệ da, thuốc kháng nấm, thuốc mỡ steroid và thay đổi thói quen vệ sinh trong nhiều tháng, nhưng tình trạng ngứa hậu môn hằng đêm vẫn tiếp diễn. Một bác sĩ phẫu thuật đại trực tràng đề cập đến việc tiêm chất nhuộm màu xanh vào da quanh hậu môn. Đa số người đọc hình dung một chất lỏng làm dịu phủ lên da, giống như một loại kem bôi khác được đưa vào bằng kim tiêm. Thủ thuật đang được nói đến hoạt động theo một nguyên lý khác. Nó gây tổn thương các đầu tận thần kinh cảm giác nhỏ trong lớp trung bì để ngắt vòng luẩn quẩn ngứa–gãi, và bằng chứng hỗ trợ chỉ gồm một số ít loạt ca phẫu thuật không có nhóm đối chứng, với thời gian theo dõi không đồng đều.

Bài viết này tổng quan các tài liệu đó. Nội dung bao gồm những gì diễn ra trong thủ thuật chuyên khoa, những nguyên nhân cần loại trừ trước khi gọi tình trạng ngứa là vô căn, kết quả được báo cáo trong hai tài liệu tham khảo chính và những điểm còn thiếu của bằng chứng. Để hiểu thêm về chính hợp chất này, hãy tìm hiểu cách xanh methylen hoạt động ở cấp độ tế bào, và xem danh sách rộng hơn về các ứng dụng y khoa được cấp phép và đang nghiên cứu.

Một thủ thuật, không phải kem bôi

Tiêm xanh methylen trong da hoặc ngay dưới da cho ngứa hậu môn vô căn kháng trị là một thủ thuật xâm lấn do nhân viên y tế thực hiện. Các quy trình đã công bố đưa xanh methylen pha loãng vào lớp trung bì của vùng da quanh hậu môn bị ảnh hưởng trong điều kiện vô trùng, thường có gây tê tại chỗ hoặc gây tê vùng và bệnh nhân nằm sấp. Cơ chế dự kiến là phá hủy bằng hóa chất các đầu tận thần kinh cảm giác nông. Hiệp hội Phẫu thuật Đại tràng và Trực tràng Hoa Kỳ mô tả việc tiêm vào trong và bên dưới vùng da bị ảnh hưởng, đồng thời cảnh báo rằng tiêm quá gần bề mặt có nguy cơ gây tổn thương hoặc loét da.

Có ba điểm khác biệt quan trọng. Thứ nhất, xanh methylen bôi lên bề mặt da không phải là biện pháp được đánh giá trong các nghiên cứu này, và không có bằng chứng tương đương cho thấy nó có thể thay thế thủ thuật tiêm trong da. Thứ hai, không thể suy rộng các quy trình đã công bố sang việc tự tiêm. Kiểm soát độ sâu là yếu tố then chốt về an toàn: tiêm quá nông có nguy cơ gây loét và hoại tử, còn tiêm quá sâu hoặc dùng kỹ thuật không vô trùng có nguy cơ gây áp xe và tổn thương các cấu trúc giải phẫu. Thứ ba, chế phẩm xanh methylen dạng tiêm bán tại Hoa Kỳ có chỉ định trên nhãn là điều trị methemoglobin máu mắc phải bằng đường tĩnh mạch, nên tiêm trong da quanh hậu môn là sử dụng ngoài chỉ định được phê duyệt. Người đọc đang dùng thuốc tác động lên serotonin cũng nên xem các cảnh báo về hội chứng serotonin và tương tác thuốc, được thảo luận thêm ở phần dưới.

Chẩn đoán trước: phần lớn tình trạng ngứa đều có nguyên nhân

Ngứa hậu môn mô tả một triệu chứng, không phải một bệnh duy nhất. Các hướng dẫn phân loại nguyên nhân thứ phát thành các nhóm hậu môn–trực tràng, da liễu, nhiễm trùng, toàn thân, kích ứng và tâm lý; đồng thời khuyến nghị khai thác bệnh sử, khám hậu môn–trực tràng kèm soi hậu môn và thực hiện xét nghiệm có mục tiêu trước khi xác định là vô căn. Các hướng dẫn thực hành của Hiệp hội Phẫu thuật Đại trực tràng Ý nêu quy trình đánh giá này, bao gồm lấy mẫu bằng tăm bông hoặc cạo da, xét nghiệm, thử áp da và sinh thiết được lựa chọn theo các phát hiện khi thăm khám.

Những nguyên nhân thường gặp cần loại trừ gồm trĩ, nứt kẽ hậu môn, rò hậu môn, da thừa, rỉ phân hoặc đại tiện không tự chủ, sa và mụn cóc; cùng với viêm da tiếp xúc do xà phòng, khăn ướt, hương liệu và sản phẩm bôi ngoài da, cũng như độ ẩm và nhiễm bẩn phân không nhận thấy. Các bệnh da liễu có biểu hiện tương tự gồm vảy nến, lichen xơ hóa và lichen đơn mạn tính. Nguyên nhân nhiễm trùng gồm Candida, nấm da, giun kim, ghẻ và các tác nhân lây truyền qua đường tình dục. Các tình trạng toàn thân có liên quan gồm đái tháo đường, bệnh gan ứ mật, bệnh thận mạn tính và rối loạn tuyến giáp. Tổn thương dai dẳng, không điển hình hoặc có loét cần được sinh thiết để loại trừ tân sinh trong biểu mô hậu môn hoặc bệnh Paget ngoài vú. Chỉ một nhóm rất nhỏ có triệu chứng dai dẳng, dữ dội dù đã được đánh giá như trên và điều trị bảo tồn mới được cân nhắc tiêm; đây cũng là quan điểm trong hướng dẫn dành cho bệnh nhân của ASCRS.

Phân tích gộp năm 2023 ghi nhận điều gì

Tổng hợp bao quát nhất là phân tích gộp một nhánh năm 2023 của Jia và cộng sự, gộp 7 nghiên cứu với 225 bệnh nhân. Tỷ lệ hết triệu chứng sau một lần tiêm là 76.1 phần trăm (khoảng tin cậy 95 phần trăm từ 64.9 đến 87.3), tăng lên 85.4 phần trăm sau lần tiêm thứ hai. Tỷ lệ thuyên giảm được báo cáo là 75.3 phần trăm sau một năm và 77.3 phần trăm sau ba năm, giảm xuống 24.0 phần trăm sau năm năm.

Cần đọc những con số này một cách thận trọng. Các nghiên cứu được gộp là những loạt ca không có nhóm đối chứng trong giai đoạn 1979 đến 2019, với kỹ thuật, nồng độ và tiêu chí đánh giá khác nhau; mức độ không đồng nhất về thống kê cũng cao. Các tỷ lệ dài hạn không đến từ một nhóm bệnh nhân được theo dõi trong năm năm. Những nghiên cứu nhỏ khác nhau đóng góp dữ liệu ở các thời điểm khác nhau, nên con số sau năm năm kém vững chắc. Các biến chứng thường gặp là da nhuộm xanh tạm thời và tê quanh hậu môn; những biến cố được báo cáo gồm viêm mô tế bào, tụ máu, rỉ phân tạm thời, bí tiểu, áp xe nông và thay đổi cảm giác kéo dài. Đáng chú ý, loạt ca hoại tử da trước đây của Eusebio và cộng sự (1990) không nằm trong bảy nghiên cứu được gộp, nên những nhận định mang tính trấn an về an toàn trong phân tích gộp không có nghĩa là hoại tử chưa từng xảy ra. Bản tổng quan về hồ sơ an toàn của xanh methylen của chúng tôi đặt các biến cố này trong bối cảnh.

Nghiên cứu riêng lẻ lớn nhất ghi nhận điều gì

Nghiên cứu riêng lẻ lớn nhất là đánh giá hồi cứu năm 2019 trên cơ sở dữ liệu tiến cứu của Kim và cộng sự. Trong số 362 bệnh nhân đến khám vì ngứa hậu môn, 259 người cải thiện với điều trị bảo tồn, còn lại 103 người có triệu chứng nặng, kháng trị được điều trị bằng tiêm trong da. Quy trình pha 5 mL dung dịch xanh methylen gốc 1 phần trăm với 15 mL lidocaine 1 phần trăm, tạo thành 20 mL hỗn hợp tiêm có nồng độ cuối khoảng 0.25 phần trăm, được tiêm dưới gây tê vùng yên ngựa. Sự khác biệt giữa nồng độ dung dịch gốc và nồng độ cuối này xuất hiện nhiều lần trong tài liệu: các bài báo ghi 1 phần trăm thường mô tả dung dịch gốc, không phải hỗn hợp đã pha loãng thực sự được tiêm.

Sau sáu tuần, 87 trong số 96 bệnh nhân được theo dõi (90.6 phần trăm) được xác định là có cải thiện. Sau đó, tám bệnh nhân được tiêm nhắc lại, trong đó năm người cải thiện. Sau ba năm, 53 trong số 62 bệnh nhân có thể đánh giá dài hạn (85.5 phần trăm) có cải thiện; trong số 53 người đáp ứng ban đầu, 4 người (7.5 phần trăm) tái phát. Việc mất theo dõi làm hạn chế ý nghĩa của các con số này: chỉ 62 trong số 103 bệnh nhân ban đầu có dữ liệu sau ba năm. Da nhuộm xanh vẫn còn ở 84 trong số 96 người (87.5 phần trăm) sau sáu tuần, nhìn chung mờ dần thành các vùng nhỏ như đầu kim vào khoảng bốn tuần. Tụ máu xảy ra ở 6 trong số 62 người (9.7 phần trăm) và tự hết. Các tác giả báo cáo không có rỉ phân, viêm mô tế bào, hoại tử hoặc áp xe trong nhóm bệnh nhân của họ.

Bảng chất lượng nghiên cứu và thời gian theo dõi

Bảng dưới đây là tài liệu tham chiếu chính cho bài tổng quan này. Các nồng độ có dấu sao là ước tính của hỗn hợp cuối, vì một số bài báo chỉ báo cáo nồng độ dung dịch gốc.

Xu hướng giữa các hàng là nhất quán. Tỷ lệ đáp ứng sớm thường cao, còn ước tính tái phát phụ thuộc nhiều vào thời gian quan sát bệnh nhân và số người còn được theo dõi. Samalavicius báo cáo tỷ lệ hết triệu chứng sớm là 100 phần trăm nhưng tỷ lệ tái phát về sau là 80 phần trăm với thời gian theo dõi trung vị 47 tháng; Kim báo cáo tỷ lệ tái phát dưới 8 phần trăm sau ba năm ở những người đáp ứng vẫn tiếp tục được theo dõi. Cỡ mẫu nhỏ, tiêm nhắc lại, tiêu chí đánh giá khác nhau và mất theo dõi khiến việc so sánh trực tiếp không đáng tin cậy.

Những hạn chế người đọc cần ghi nhớ

Không có thử nghiệm ngẫu nhiên nào hỗ trợ thủ thuật này. Mọi ước tính hiệu quả ở trên đều đến từ các loạt ca không có nhóm đối chứng hoặc một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu, nên không thể tách biệt đáp ứng giả dược, hiện tượng hồi quy về trung bình và các biện pháp vệ sinh đồng thời khỏi tác dụng điều trị. Các quy trình khác nhau về lớp mô được tiêm, thể tích, cách báo cáo nồng độ, thành phần thuốc gây tê pha kèm và việc sử dụng steroid, nghĩa là không có liều chuẩn hóa: hãy so sánh nồng độ hỗn hợp cuối, không phải nồng độ ghi trên nhãn dung dịch gốc. Các loạt ca gồm 6 đến 103 bệnh nhân không thể xác định tỷ lệ xảy ra các biến cố hiếm như quá mẫn hoặc phản ứng toàn thân, và việc theo dõi tái phát muộn chưa đầy đủ trong phần lớn nghiên cứu.

Tiền sử hoại tử cần được nêu rõ. Ba trong số 23 bệnh nhân trong loạt ca Eusebio năm 1990 bị hoại tử toàn bộ chiều dày da, cần cắt lọc. Kể từ đó, kỹ thuật đã chuyển sang hỗn hợp cuối pha loãng hơn và tiêm trong da thay vì tiêm sâu; các loạt ca sau này cũng báo cáo biến chứng nhẹ hơn. Tuy nhiên, biến cố trước đây vẫn là một phần của dữ liệu đã ghi nhận và nhắc nhở không nên áp dụng thủ thuật một cách thiếu thận trọng.

Về nguyên tắc, các cảnh báo về tác dụng toàn thân của thuốc cũng có liên quan. Thông tin kê đơn xanh methylen dạng tiêm hiện hành có cảnh báo đóng khung về hội chứng serotonin có thể gây tử vong khi dùng cùng thuốc tác động lên serotonin và opioid, liệt kê các báo cáo phản vệ và chống chỉ định sử dụng ở người thiếu G6PD hoặc quá mẫn nặng với chất nhuộm thiazine. Những cảnh báo này chủ yếu xuất phát từ việc dùng đường tĩnh mạch có tác dụng toàn thân, còn mức phơi nhiễm toàn thân sau tiêm quanh hậu môn chưa được định lượng đầy đủ, nên không thể mặc nhiên coi chúng là không liên quan. Hãy thông báo tất cả thuốc chống trầm cảm, opioid đang dùng và tình trạng G6PD trước bất kỳ thủ thuật nào dùng xanh methylen.

Ai có thể trao đổi với bác sĩ về thủ thuật này

Nhóm có thể cân nhắc rất hạn chế: người bị ngứa vô căn vẫn kéo dài sau khi đã tìm kiếm nguyên nhân thứ phát và các biện pháp bảo tồn thất bại, với mức độ nặng đủ để chấp nhận sự đánh đổi bằng da nhuộm xanh, tê và một nguy cơ nhỏ về nhiễm trùng hoặc rối loạn khả năng tự chủ đại tiện. Hãy mang theo diễn tiến triệu chứng theo thời gian, các điều trị trước đây kèm ngày tháng, kết quả thăm khám và xét nghiệm bao gồm soi hậu môn và mọi kết quả sinh thiết, cùng danh sách đầy đủ các thuốc đang dùng. Những gợi ý hữu ích được tổng hợp trong bài các câu hỏi nên hỏi bác sĩ về xanh methylen của chúng tôi. Không tìm đến người thực hiện tiêm mà bỏ qua quy trình đánh giá chẩn đoán, và tuyệt đối không tự tiêm.