Thử nghiệm xanh methylen để phát hiện rò rỉ nước tiểu và đường rò: gạc nhuộm xanh chứng minh điều gì

Vài tuần sau phẫu thuật vùng chậu, một bệnh nhân nhận thấy mình liên tục rỉ nước tiểu. Cô cho rằng đó là nhiễm trùng bàng quang, dùng hết một đợt kháng sinh rồi bối rối khi tình trạng rỉ nước tiểu vẫn không thay đổi. Kháng sinh vốn không thể giải quyết vấn đề này, vì cách hiểu ban đầu đã sai. Nhiễm trùng là tình trạng vi sinh vật xâm nhập mô. Đường rò là một lỗ thông: một đường nối bất thường giữa hai khoang vốn phải tách biệt, trong trường hợp này là bàng quang và âm đạo. Không có kháng sinh nào đóng được một lỗ thông.

Đây chính là tình huống mà nghiệm pháp xanh methylen được thiết kế để đánh giá. Nghiệm pháp này không điều trị bất cứ tình trạng nào, không phát hiện nhiễm trùng và không tự nó đưa ra chẩn đoán. Nó trả lời một câu hỏi cụ thể: dịch trong âm đạo có đến từ bàng quang đã được bơm thuốc nhuộm hay không? Mọi khía cạnh của quy trình, kể cả những trường hợp không cho kết quả đúng, đều bắt nguồn từ mục đích duy nhất đó. Bài tổng quan về xanh methylen trong y học của chúng tôi đặt ứng dụng chẩn đoán này bên cạnh các vai trò đã được cấp phép và đang được nghiên cứu của hợp chất.

Ý tưởng cốt lõi: dùng dịch màu xanh được kiểm soát làm chất đánh dấu

Nguyên lý được giữ đơn giản một cách có chủ đích. Bàng quang được bơm đầy ngược dòng qua ống thông bằng dịch rửa vô trùng chứa xanh methylen pha loãng. Bình thường, âm đạo không được có dịch màu xanh. Nếu sau đó dịch màu xanh xuất hiện trong âm đạo tại một vị trí bất thường, điều đó cho thấy có đường thông giữa bàng quang hoặc niệu đạo với âm đạo. Thuốc nhuộm là chất đánh dấu, còn nghiệm pháp là một thao tác định vị.

Từ đó có ngay hai hệ quả. Thứ nhất, nghiệm pháp chỉ có thể tìm thấy chỗ rò rỉ ở phía hạ lưu của vị trí đưa thuốc nhuộm vào. Thuốc nhuộm xanh nằm trong bàng quang không bao giờ có thể phát hiện đường rò niệu quản–âm đạo, vì nước tiểu từ niệu quản bị ảnh hưởng đến âm đạo mà không hề đi vào bàng quang. Thứ hai, kết quả dương tính định vị được chỗ rò rỉ nhưng không cho biết chất lượng mô, kích thước đường rò hay cách sửa chữa. Đó là lý do lập kế hoạch phẫu thuật và thủ thuật chẩn đoán luôn cần nhiều hơn nghiệm pháp thuốc nhuộm.

Nghiệm pháp ba miếng gạc, từng bước

Việc thăm khám bắt đầu trước khi dùng bất kỳ thuốc nhuộm nào. Khám bằng mỏ vịt nhằm tìm nước tiểu trong suốt đọng lại và, nếu nhìn thấy, lỗ mở của đường rò ở âm đạo. Khai thác bệnh sử và thăm khám có trọng tâm được khuyến cáo mạnh trong hướng dẫn tiết niệu châu Âu về rò tiết niệu, và không kết quả thuốc nhuộm nào có thể phủ nhận những gì quan sát trực tiếp được.

Quy trình ba miếng gạc chính thức, theo định nghĩa trong báo cáo thuật ngữ ICS/IUGA, diễn ra như sau. Ba miếng gạc xốp khô được đặt lần lượt trong âm đạo: một ở phần trên, một ở phần giữa, một ở phần dưới. Các biến thể dùng gạc chèn, viên bông hoặc tampon, nhưng ba miếng gạc riêng biệt là hình thức chuẩn hóa. Sau đó, bàng quang được bơm đầy qua ống thông bằng dịch rửa màu xanh pha loãng, và bác sĩ quan sát xem có dịch màu xanh chảy ra từ một lỗ mở trong âm đạo trong lúc bơm hay không. Việc đặt gạc trước khi bơm rất quan trọng: đưa tampon vào sau khi thuốc nhuộm đã tràn quanh cửa âm đạo chắc chắn sẽ làm nhiễm bẩn mẫu và khiến kết quả mất ý nghĩa.

Không có một thể tích, nồng độ hay thời gian lưu duy nhất áp dụng cho mọi trường hợp, và một bài viết trung thực cần nói rõ điều đó. Sổ tay đào tạo phẫu thuật đường rò của FIGO mô tả việc dùng 60 đến 100 mL thuốc nhuộm pha loãng rồi kiểm tra ngay; nếu không thấy gì, bệnh nhân đi lại và uống nước trong 30 đến 60 phút khi thuốc nhuộm vẫn còn trong bàng quang. Một quy trình sau phẫu thuật dùng 250 đến 300 mL và đặc biệt cảnh báo rằng bơm không đủ có thể gây âm tính giả ở các đường rò nhỏ. Định nghĩa của ICS/IUGA quy định lấy gạc ra sau 10 phút nhưng cho phép chờ đến 30 phút đối với đường rò rất nhỏ hoặc ngoằn ngoèo. Hướng dẫn có cơ sở là bơm đủ dung dịch pha loãng theo quy trình tại cơ sở, chứ không phải đưa ra một công thức chung cho mọi trường hợp.

Đọc kết quả trên gạc

Từng miếng gạc được lấy ra riêng và ghi nhận độ ướt cùng màu sắc. Cách diễn giải chuẩn, theo các định nghĩa của ICS/IUGA:

Hàng dễ gây hiểu nhầm nguy hiểm nhất là hàng thứ hai. Chỉ có màu xanh trên miếng gạc thấp nhất là dấu hiệu dễ xuất hiện nhất khi hoàn toàn không có đường rò, do rỉ nước tiểu thông thường qua niệu đạo hoặc do dịch màu xanh tràn ngược từ lỗ niệu đạo. Chỉ riêng một miếng gạc phía dưới nhuộm xanh không bao giờ đủ để kết luận.

Nghiệm pháp hai thuốc nhuộm: phân biệt bàng quang với niệu quản

Khi nước tiểu vẫn xuất hiện trong âm đạo nhưng không bao giờ có màu thuốc nhuộm từ bàng quang, nghi ngờ chuyển lên phía thượng lưu, đến niệu quản. Nghiệm pháp hai thuốc nhuộm giúp phân biệt hai nguồn bằng mắt. Bệnh nhân uống phenazopyridine cho đến khi nước tiểu chuyển sang màu cam tươi (định nghĩa chính thức dùng 200 mg ba lần mỗi ngày trong một đến hai ngày, dù một số quy trình tại phòng khám dùng một liều duy nhất), rồi bàng quang được bơm đầy bằng dịch rửa màu xanh như trước.

Cách suy luận dựa trên đường đi của dịch. Âm đạo nhuộm xanh nghĩa là dịch đến từ bàng quang hoặc niệu đạo. Nhuộm cam mà không có màu xanh nghĩa là dịch đến từ các niệu quản phía trên bàng quang. Có cả hai màu gợi ý có đường thông ở cả hai vị trí. Nước tiểu trong suốt ở phần trên âm đạo dù bàng quang chứa dịch xanh cũng hướng đến nguồn phía thượng lưu, giống như màu cam. Đây là quy trình chẩn đoán do bác sĩ chỉ định và giám sát, không phải thử nghiệm tại nhà.

Nội soi bàng quang và phòng mổ

Nghiệm pháp thuốc nhuộm cũng có thể được thực hiện từ phía bên kia. Trong phẫu thuật vùng chậu, bàng quang có thể được bơm đầy ngược dòng bằng dịch rửa nhuộm xanh trong khi quan sát phẫu trường; dịch màu xanh trào vào phẫu trường xác định một chỗ khuyết ở bàng quang, và thao tác này có thể được lặp lại sau sửa chữa để kiểm tra xem chỗ đóng có vẻ kín nước hay không. Một kỹ thuật được báo cáo đã dùng đến 600 mL cho mục đích này; nên hiểu đó là một báo cáo phẫu thuật chứ không phải tiêu chuẩn thể tích mà mọi bàng quang đều phải nhận.

Nội soi bàng quang xác định những điều gạc không thể cho biết: số lượng, kích thước và vị trí các chỗ khuyết ở bàng quang, cùng mối liên hệ của chúng với tam giác bàng quang và các lỗ niệu quản. Hướng dẫn châu Âu khuyến cáo nội soi bàng quang kết hợp bơm dịch có màu ngược dòng để xác nhận đường rò, đồng thời lưu ý rằng cơ sở bằng chứng còn hạn chế. Một thao tác có liên quan nhưng khác biệt là kiểm tra độ thông của niệu quản khi nội soi bàng quang bằng cách quan sát các tia dịch có thuốc nhuộm phun ra từ lỗ niệu quản. Ở đây, chất đánh dấu phải đến từ phía trên, qua máu hoặc nước tiểu, vì thuốc nhuộm đưa vào trong bàng quang đã nằm ở phía hạ lưu của niệu quản và không thể kiểm tra chúng. Nhầm lẫn hai đường đưa thuốc nhuộm này chính là kiểu sai sót về khái niệm mà bảng đọc kết quả gạc nhằm ngăn ngừa. Chi tiết về các kỹ thuật trong mổ này nằm trong hướng dẫn đi kèm về xanh methylen trong phẫu thuật và chẩn đoán của chúng tôi.

Vì sao nghiệm pháp có thể sai theo cả hai hướng

Âm tính giả thường bắt nguồn từ một số nguyên nhân: bơm quá ít dịch vào bàng quang; đường rò rất nhỏ hoặc ngoằn ngoèo cần hơn mười phút; rò rỉ gián đoạn hoặc phụ thuộc tư thế; đường rò niệu quản–âm đạo mà thuốc nhuộm trong bàng quang không bao giờ đến được; hoặc một đường rò thứ hai bị che khuất bởi đường rò đầu tiên đã phát hiện. Trong một loạt ca hồi cứu gồm 56 bệnh nhân bị rò sau phẫu thuật, 10 trong số 13 nghiệm pháp thuốc nhuộm được thực hiện trước khi chuyển tuyến có kết quả dương tính. Con số 10 trên 13 đó đôi khi được trích dẫn như thể là độ nhạy. Không phải vậy: nhóm bệnh nhân đã được chọn lọc rất nhiều và nghiên cứu này vốn không được thiết kế như một nghiên cứu đánh giá độ chính xác chẩn đoán. Loạt ca sau phẫu thuật năm 2020 ủng hộ nghiệm pháp thuốc nhuộm như một thao tác ban đầu nhanh chóng, chứ không cung cấp một con số độ nhạy đã được đo lường.

Dương tính giả và kết quả gây hiểu nhầm chủ yếu liên quan đến nhiễm bẩn: thuốc nhuộm bị đổ khi đặt tampon, nước tiểu thấm dọc theo gạc chèn, đi tiểu trong khi làm nghiệm pháp, hoặc tình trạng tiểu không tự chủ khi gắng sức hay tiểu không tự chủ do tiểu gấp thông thường làm miếng gạc thấp nhất nhuộm màu. Không tình huống nào trong số này cho thấy có đường rò; vì vậy, quan sát trực tiếp trong lúc bơm và theo dõi lỗ niệu đạo để phát hiện dòng chảy ngược là những phần của quy trình, không phải bước bổ sung tùy chọn.

Nghiệm pháp thuốc nhuộm dương tính không phải là kết quả nhiễm trùng đường tiết niệu, và ngược lại

Nhiễm trùng đường tiết niệu không tạo ra đường thông giữa bàng quang và âm đạo, nên chỉ riêng nhiễm trùng không bao giờ có thể gây rò rỉ dịch màu xanh ngoài lỗ niệu đạo trong điều kiện kiểm soát. Hai tình trạng này có các triệu chứng trùng nhau và có thể cùng tồn tại, đó chính là lý do chúng dễ bị nhầm lẫn. Tiểu gấp và tiểu không tự chủ do tiểu gấp liên quan đến nhiễm trùng khiến nước tiểu thoát qua niệu đạo bình thường; rò rỉ qua đường rò đi theo đường khác. Phân tích và nuôi cấy nước tiểu vẫn quan trọng khi nghi ngờ nhiễm trùng, còn đo creatinine trong dịch âm đạo thu được có thể xác nhận đó là nước tiểu, dù tự nó không thể định vị chỗ rò rỉ. Cần lưu ý thêm một yếu tố gây nhiễu: một số thuốc phối hợp dùng cho đường tiết niệu có chứa xanh methylen tự làm đổi màu nước tiểu; nên báo điều này cho bác sĩ trước bất kỳ đánh giá nào dựa trên thuốc nhuộm.

Những việc vẫn cần thực hiện sau nghiệm pháp gạc

Nghiệm pháp thuốc nhuộm mở đầu quá trình đánh giá; nó không hoàn tất quá trình đó. Khám vùng chậu đánh giá chất lượng mô, sẹo và vị trí đường rò. Nội soi bàng quang và nội soi niệu đạo xác định các lỗ mở bên trong trước khi thực hiện bất kỳ sửa chữa nào. Khi nghi ngờ nguồn từ niệu quản hoặc cấu trúc giải phẫu chưa rõ, CT có thuốc cản quang với thì bài tiết muộn hoặc MRI giúp khảo sát đường tiết niệu trên, còn chụp bể thận ngược dòng có thể xác định trực tiếp niệu quản chưa rõ. Có các nghiên cứu so sánh với siêu âm: trong một nghiên cứu khả thi nhỏ gồm mười hai bệnh nhân, siêu âm Doppler màu có chất tương phản phân loại đúng 11 trong số 12 trường hợp, nhưng kết quả đó thuộc về phương pháp siêu âm, không phải nghiệm pháp thuốc nhuộm (Volkmer và cộng sự, 2000).

Nghiệm pháp thuốc nhuộm cũng được dùng lại sau điều trị. Các khuyến cáo thực hành tốt của FIGO đề nghị kiểm tra bằng thuốc nhuộm 10 đến 14 ngày sau phẫu thuật sửa đường rò, trước khi rút ống thông, với bệnh nhân ho dưới sự quan sát (Browning và cộng sự, 2025). Kết quả âm tính ở lần kiểm tra đó nghĩa là không chứng minh được rò rỉ qua đường rò tại thời điểm ấy; nó không bảo đảm rằng sau này sẽ không bao giờ có rỉ nước tiểu do tiểu không tự chủ, bí tiểu, nhiễm trùng hoặc một nguồn từ niệu quản bị bỏ sót.

Xanh methylen còn có một vai trò chẩn đoán khác cần được tách biệt với đánh giá đường rò: nó cũng được dùng để kiểm tra độ thông của vòi trứng, một thủ thuật được trình bày trong hướng dẫn về kiểm tra khả năng sinh sản và đánh giá độ thông vòi trứng của chúng tôi. Cùng một thuốc nhuộm, nhưng câu hỏi khác và cấu trúc giải phẫu khác. Luôn gắn kết quả với đúng câu hỏi là nguyên tắc xuyên suốt của nghiệm pháp thuốc nhuộm. Một miếng gạc nhuộm xanh chứng minh có một đường thông. Mọi điều khác — kích thước, khả năng sửa chữa, tiên lượng — vẫn phải được kiểm tra.