Metilensko plavo za uporni analni svrab: dokazi i ograničenja

Zamislite pacijenta koji mesecima isprobava zaštitne kreme, antimikotike, steroidne masti i promene higijenskih navika, ali se noćni analni svrab nastavlja. Kolorektalni hirurg pominje ubrizgavanje plave boje u kožu oko anusa. Većina čitalaca zamišlja umirujuću tečnost koja oblaže kožu, poput još jedne kreme za lokalnu primenu, samo date iglom. Međutim, ovaj postupak zasniva se na drugačijem principu. Njime se oštećuju mali senzitivni nervni završeci u dermisu kako bi se prekinuo ciklus svraba i češanja, a dokazi na kojima se zasniva potiču iz malog broja nekontrolisanih hirurških serija slučajeva sa neujednačenim praćenjem.

Ovaj članak daje pregled te literature. Objašnjava šta specijalistički postupak podrazumeva, šta se mora isključiti pre nego što se svrab proglasi idiopatskim, šta navode dva ključna izvora i gde su dokazi nedovoljni. Za osnovne informacije o samom jedinjenju pogledajte kako metilensko plavo deluje na ćelijskom nivou, a za širi spisak pogledajte odobrene medicinske primene i primene koje se istražuju.

Postupak, a ne krema

Intradermalno ubrizgavanje metilenskog plavog, ili ubrizgavanje neposredno ispod kože, za refraktorni idiopatski analni svrab predstavlja invazivan postupak koji izvodi lekar. U objavljenim protokolima razblaženo metilensko plavo ubrizgava se u dermis zahvaćene perianalne kože u sterilnim uslovima, obično uz lokalnu anesteziju ili regionalni blok, dok pacijent leži potrbuške. Predviđeni mehanizam je hemijska ablacija površinskih senzitivnih nervnih završetaka. Američko udruženje kolorektalnih hirurga opisuje ubrizgavanje u zahvaćenu kožu i ispod nje i upozorava da ubrizgavanje preblizu površini nosi rizik od oštećenja kože ili ulceracije.

Važne su tri razlike. Prvo, lokalno nanošenje metilenskog plavog na površinu kože nije intervencija koju su ove studije procenjivale, a nema uporedivih dokaza da ono može da zameni intradermalni postupak. Drugo, na osnovu objavljenih protokola ne može se opravdati samostalno ubrizgavanje. Kontrola dubine presudna je za bezbednost: suviše površinsko ubrizgavanje nosi rizik od ulceracije i nekroze, dok suviše duboko ubrizgavanje ili nesterilna tehnika nose rizik od apscesa i povrede anatomskih struktura. Treće, komercijalni injekcioni preparat metilenskog plavog koji se prodaje u Sjedinjenim Državama odobren je za intravensko lečenje stečene methemoglobinemije, pa perianalna intradermalna primena nije obuhvaćena odobrenom indikacijom. Čitaoci koji uzimaju serotonergičke lekove treba da pročitaju i upozorenja o serotoninskom sindromu i interakcijama lekova, o kojima se detaljnije govori u nastavku.

Najpre dijagnoza: većina slučajeva svraba ima uzrok

Pruritus ani označava simptom, a ne jednu bolest. Smernice svrstavaju sekundarne uzroke u anorektalne, dermatološke, infektivne, sistemske, iritativne i psihogene, i preporučuju uzimanje anamneze, anorektalni pregled sa anoskopijom i ciljane analize pre nego što se svrab označi kao idiopatski. Smernice za praksu Italijanskog udruženja kolorektalne hirurgije opisuju ovu dijagnostičku obradu, uključujući briseve ili struganje kože, laboratorijske analize, epikutano testiranje i biopsiju prema nalazima.

Uobičajeni uzroci koje treba isključiti obuhvataju hemoroide, fisuru, fistulu, kožne nabore, curenje stolice ili inkontinenciju, prolaps i bradavice, kao i kontaktni dermatitis izazvan sapunima, vlažnim maramicama, mirisima i preparatima za lokalnu primenu, uz vlagu i neprimetnu kontaminaciju stolicom. Dermatološka stanja sa sličnim simptomima uključuju psorijazu, lichen sclerosus i lichen simplex chronicus. Infektivni uzroci uključuju kandidu, dermatofite, dečju glistu, šugu i polno prenosive infekcije. Sistemska stanja povezana sa svrabom uključuju dijabetes, holestatsku bolest jetre, hroničnu bolest bubrega i poremećaje štitaste žlezde. Uporne, atipične ili ulcerisane lezije zahtevaju biopsiju kako bi se isključila analna intraepitelna neoplazija ili ekstramamarna Pagetova bolest. Ubrizgavanje se razmatra samo kod veoma male grupe sa upornim, intenzivnim simptomima uprkos ovoj obradi i konzervativnom lečenju, što je i stav ASCRS smernica za pacijente.

Šta je utvrdila meta-analiza iz 2023.

Najobuhvatnija sinteza je meta-analiza studija sa jednom grupom koju su Jia i saradnici objavili 2023., koja je objedinila 7 studija i 225 pacijenata. Potpuno povlačenje simptoma posle jedne injekcije zabeleženo je kod 76.1 procenata (95 procenata interval pouzdanosti 64.9 do 87.3), a posle druge injekcije kod 85.4 procenata. Prijavljena remisija iznosila je 75.3 procenata nakon jedne godine i 77.3 procenata nakon tri godine, a pala je na 24.0 procenata nakon pet godina.

Ove brojke treba pažljivo tumačiti. Objedinjene studije bile su nekontrolisane serije sprovedene od 1979. do 2019, sa različitim tehnikama, koncentracijama i ishodima, a statistička heterogenost bila je visoka. Dugoročni procenti ne potiču iz jedne kohorte praćene pet godina. Različite male studije dale su podatke za različite vremenske tačke, pa je procena za pet godina slabo potkrepljena. Tipične komplikacije bile su privremena plava prebojenost kože i perianalna utrnulost, a među prijavljenim događajima bili su celulitis, hematom, privremeno curenje stolice, retencija urina, površinski apsces i dugotrajno izmenjen osećaj. Važno je napomenuti da ranija serija Eusebija i saradnika (1990), u kojoj je zabeležena nekroza kože, nije bila među sedam objedinjenih studija, pa umirujuće formulacije o bezbednosti u meta-analizi ne znače da se nekroza nikada nije dogodila. Naš sažetak bezbednosnog profila metilenskog plavog stavlja ove događaje u kontekst.

Šta je utvrdila najveća pojedinačna studija

Najveća pojedinačna studija je retrospektivni pregled prospektivne baze podataka koji su Kim i saradnici objavili 2019.. Od 362 pacijenta koja su se javila zbog analnog svraba, kod 259 je došlo do poboljšanja uz konzervativno lečenje, dok su preostala 103 pacijenta sa teškim refraktornim simptomima lečena intradermalnim ubrizgavanjem. Prema protokolu, 5 mL početnog rastvora metilenskog plavog koncentracije 1 procenat pomešano je sa 15 mL lidokaina koncentracije 1 procenat, čime je dobijeno 20 mL rastvora za ubrizgavanje konačne koncentracije približno 0.25 procenata, primenjenog uz sedlastu spinalnu anesteziju. Ova razlika između početne i konačne koncentracije ponavlja se u literaturi: radovi koji navode 1 procenat često opisuju početni rastvor, a ne razblaženu mešavinu koja je zaista ubrizgana.

Nakon šest nedelja, kod 87 od 96 praćenih pacijenata (90.6 procenata) zabeleženo je poboljšanje. Osam pacijenata kasnije je primilo ponovnu injekciju, uz poboljšanje kod pet. Nakon tri godine, kod 53 od 62 pacijenta dostupna za dugoročnu procenu (85.5 procenata) zabeleženo je poboljšanje, a među 53 pacijenta sa početnim odgovorom, kod 4 (7.5 procenata) došlo je do recidiva. Osipanje uzorka ograničava tumačenje ovih brojki: samo 62 od prvobitna 103 pacijenta dala su podatke nakon tri godine. Plava prebojenost kože bila je prisutna kod 84 od 96 pacijenata (87.5 procenata) nakon šest nedelja, a uglavnom je bledela do malih tačkastih područja oko četvrte nedelje. Hematom se javio kod 6 od 62 pacijenta (9.7 procenata) i povukao se spontano. Autori nisu prijavili curenje stolice, celulitis, nekrozu ni apsces u svojoj kohorti.

Tabela kvaliteta studija i praćenja

Tabela u nastavku predstavlja centralni pregled ovog članka. Koncentracije označene zvezdicom procene su konačne mešavine, jer je nekoliko radova navelo samo koncentraciju početnog rastvora.

Obrazac u redovima je dosledan. Rani odgovor obično je visok, dok procene recidiva u velikoj meri zavise od dužine posmatranja pacijenata i od toga koliko njih ostane u praćenju. Samalavicius je prijavio 100 procenata ranog potpunog povlačenja simptoma, ali 80 procenata kasnijih recidiva pri medijani praćenja od 47 meseci; Kim je prijavio manje od 8 procenata recidiva nakon tri godine među pacijentima sa odgovorom koji su ostali u praćenju. Mali uzorci, ponovljene injekcije, različiti ishodi i osipanje uzorka čine direktno poređenje nepouzdanim.

Ograničenja koja čitalac treba da ima na umu

Nijedno randomizovano ispitivanje ne potkrepljuje ovaj postupak. Svaka navedena procena efikasnosti potiče iz nekontrolisanih serija ili retrospektivne kohorte, pa se placebo odgovor, regresija ka srednjoj vrednosti i istovremene higijenske mere ne mogu razdvojiti od efekta lečenja. Protokoli se razlikuju po sloju tkiva u koji se ubrizgava, zapremini, načinu navođenja koncentracije, dodavanju anestetika i upotrebi steroida, što znači da ne postoji standardizovana doza: upoređujte koncentracije konačne mešavine, a ne oznake početnog rastvora. Serije od 6 do 103 pacijenta ne mogu utvrditi učestalost retkih događaja kao što su preosetljivost ili sistemske reakcije, a praćenje kasnih recidiva nepotpuno je u većini studija.

Ranije zabeleženu nekrozu treba jasno navesti. Kod tri od 23 pacijenta u seriji Eusebija iz 1990. razvila se nekroza pune debljine kože koja je zahtevala debridman. Tehnika je od tada usmerena ka razblaženijim konačnim mešavinama i intradermalnom umesto dubokog ubrizgavanja, a kasnije serije prijavljuju blaže komplikacije, ali je raniji događaj deo dokumentovanih podataka i nalaže oprez pri prihvatanju postupka.

Upozorenja o sistemskim efektima leka takođe načelno važe. Aktuelne informacije za propisivanje injekcionog metilenskog plavog sadrže posebno istaknuto upozorenje o potencijalno smrtonosnom serotoninskom sindromu uz serotonergičke lekove i opioide, navode prijave anafilaksije i kontraindikuju primenu kod nedostatka G6PD i teške preosetljivosti na tiazinske boje. Ova upozorenja uglavnom potiču iz sistemske intravenske primene, a sistemska izloženost nakon perianalnog ubrizgavanja slabo je kvantifikovana, pa se ne može pretpostaviti da su nevažna. Pre bilo kog postupka sa metilenskim plavim obavestite lekara o svim antidepresivima i opioidima koje uzimate i o svom G6PD statusu.

Ko bi mogao da razgovara o tome sa lekarom

Krug kandidata je uzak: idiopatski svrab koji traje nakon ispitivanja sekundarnih uzroka i neuspeha konzervativnih mera, dovoljno težak da prebojenost kože, utrnulost i mali rizik od infekcije ili poremećaja kontinencije budu prihvatljiv kompromis. Ponesite hronološki pregled simptoma, podatke o prethodnim terapijama sa datumima, nalaze pregleda i analiza, uključujući anoskopiju i eventualnu biopsiju, i potpun spisak lekova. Korisna pitanja prikupljena su u našem tekstu pitanja koja treba postaviti lekaru o metilenskom plavom. Ne tražite ubrizgavanje kod zdravstvenog radnika koji preskače dijagnostičku obradu i nikada ne pokušavajte da sami sebi date injekciju.