Metilensko plavo, tiramin i fermentisana hrana: šta znače upozorenja za MAOI

Metilensko plavo inhibira monoaminooksidazu, pa pitanja o zrelim sirevima, fermentisanom povrću i drugim namirnicama koje sadrže tiramin imaju farmakološku osnovu. Međutim, taj nalaz ne utvrđuje univerzalni spisak namirnica koje treba izbegavati uz metilensko plavo niti bezbedan interval čekanja. Uputstva o ishrani za neki drugi inhibitor MAO ne mogu se jednostavno preuzeti.

Dva pitanja zahtevaju odvojene odgovore: može li smanjena razgradnja tiramina pojačati reakciju krvnog pritiska povezanu s hranom i može li smanjena razgradnja serotonina izazvati toksičnost u kombinaciji sa serotonergičkim lekovima? Izbegavanje fermentisane hrane ne rešava drugo pitanje.

Zašto se tiramin pominje u ovoj raspravi

Tiramin je biogeni amin koji neki mikroorganizmi stvaraju iz aminokiseline tirozina. Projekat ETH Zurich o tiraminu u fermentisanoj hrani opisuje taj proces u siru i fermentisanom mesu. Fermentacija je zato relevantna, ali reč „fermentisano” ne govori koliko tiramina sadrži jedna porcija.

Sojevi mikroorganizama, sastojci, zrenje, čuvanje i veličina porcije utiču na izloženost. U eksperimentalnoj studiji olomouckog sira, istraživači su merili biogene amine hromatografijom, menjajući temperaturu i trajanje čuvanja. Koncentracije tiramina znatno su se razlikovale među ispitivanim uslovima. Ta merenja opisuju taj eksperiment sa sirom, a ne pouzdanu vrednost za svaki sir, kiseli kupus ili jogurt u kuhinji.

Monoaminooksidaza u digestivnom traktu obično pomaže u razgradnji unetih amina pre nego što znatne količine dospeju u krvotok. Ako je ta zaštita dovoljno smanjena, apsorbovani tiramin može podstaći oslobađanje noradrenalina iz simpatičkih nerava i povisiti krvni pritisak. Informacije o propisivanju leka EMSAM objašnjavaju ovaj mehanizam delovanja tiramina. One ujedno ilustruju ključnu razliku: mehanizam objašnjava zašto je interakcija moguća; studije specifične za lek određuju kako se to odražava na uputstva za konkretan lek.

„MAOI” ne podrazumeva jedno pravilo ishrane

Monoaminooksidaza ima dva oblika, MAO-A i MAO-B. Lekovi se razlikuju po tome koji oblik inhibiraju, koliko snažno ga inhibiraju pri datoj izloženosti i da li je inhibicija reverzibilna. Razlikuju se i po tome kako dospevaju do creva, jetre i drugih tkiva.

Stariji neselektivni, ireverzibilni inhibitori MAO, kao što je tranilcipromin, razlikuju se od reverzibilnog inhibitora MAO-A kao što je moklobemid. Reverzibilna inhibicija može umanjiti pojačavanje dejstva tiramina, ali „reverzibilno” ne znači da nema interakcija. Informacije o leku moklobemid uglavnom ne zahtevaju posebnu ishranu, ali ipak savetuju izbegavanje velikih količina hrane bogate tiraminom.

U dvostruko slepoj, placebom kontrolisanoj studiji sa 16 zdravih dobrovoljaca moklobemid je direktno upoređen sa tranilciprominom tokom ponovljene primene. Istraživači su davali sve veće količine tiramina uz obrok i merili količinu potrebnu da se sistolni pritisak povisi za najmanje 30 mmHg. Tranilcipromin je mnogo više pojačao reakciju porasta pritiska nego moklobemid. To je bio kontrolisani eksperiment sa provokacijom, a ne kućni test s hranom niti studija metilenskog plavog.

Put primene i izloženost važni su i kod jednog istog leka. Uputstvo za flaster sa selegilinom razlikuje njegove ispitane jačine: dokazi podržavaju primenu bez izmenjene ishrane pri 6 mg na 24 sata, dok sistemi od 9 i 12 mg na 24 sata zahtevaju ograničenja u ishrani. Ti brojevi odnose se na taj flaster. Nisu pragovi koji se mogu preneti na oralnu primenu metilenskog plavog.

Šta istraživanja metilenskog plavog utvrđuju

U studiji enzima koju su Ramsay i saradnici sproveli 2007. godine, istraživači su ispitivali prečišćenu ljudsku MAO kinetičkim i spektroskopskim metodama. Metilensko plavo snažno i reverzibilno je inhibiralo MAO-A; inhibicija MAO-B zahtevala je više koncentracije. Time se utvrđuje molekularna interakcija. Ne meri se reakcija krvnog pritiska na fermentisani obrok kod ljudi koji uzimaju oralni proizvod.

Postoje i stariji eksperimentalni dokazi koji uključuju sam tiramin. U eksperimentima na tkivu mezenterične arterije psa, metilensko plavo smanjilo je deaminaciju tiramina u homogenatima tkiva i promenilo procese povezane s noradrenalinom. Homogenat je usitnjeno tkivo koje se proučava izvan životinje. Koncentracija izmerena u njemu ne može se preračunati u bezbednu količinu za oralnu primenu ili porciju hrane.

Među izvorima pregledanim za ovaj članak nisam pronašao rezultat ispitivanja reakcije na hranu kod ljudi koji potvrđuje opšti režim ishrane ili interval izbegavanja za uobičajene proizvode s metilenskim plavim. To je ograničenje pronađenih dokaza, a ne dokaz da je svaka kombinacija s hranom bezbedna ili da relevantna istraživanja ne postoje. Srodna formulacija, drugačiji put primene ili enzimski test zahtevali bi zasebnu procenu primenljivosti.

Tabela dokaza: hrana, lekovi i put primene

Čitajte svaki red sleva nadesno. Dokazi za jedan ishod ne daju automatski odgovor na susedno pitanje.

Važeće uputstvo za PROVAYBLUE odnosi se na intravensku injekciju. Njegovo uokvireno upozorenje govori o serotoninskom sindromu uz serotonergičke lekove i opioide. Ne daje raspored ishrane u vezi s tiraminom. Ni taj izostanak ni njegova uputstva o vremenskim razmacima pri primeni lekova ne treba tumačiti kao garanciju bezbednosti u vezi s hranom.

Oralna izloženost takođe ima klinički značaj: Zuschlag i saradnici prijavili su serotoninsku toksičnost nakon uvođenja oralnog analgetika za urinarni trakt koji sadrži metilensko plavo kod osobe koja je uzimala više serotonergičkih lekova. Na osnovu jednog slučaja ne može se proceniti učestalost niti izdvojiti svaki faktor koji je doprineo. On ipak protivreči pretpostavci da oralna primena čini ovu interakciju nevažnom.

Simptomi povezani s krvnim pritiskom i serotoninska toksičnost različita su pitanja

Reakcija porasta pritiska izazvana tiraminom povezana je s prekomernom adrenergičkom aktivnošću i potencijalno teškom hipertenzijom. Serotoninska toksičnost povezana je s prekomernom serotonergičkom aktivnošću i može uključivati uznemirenost, povišenu temperaturu, znojenje, ukočenost ili trzaje mišića i nestabilan krvni pritisak. Njihovi simptomi mogu se preklapati. Sama glavobolja posle obroka ne može otkriti mehanizam.

Potražite hitnu medicinsku pomoć ako se nakon sumnje na interakciju pojave iznenadna jaka glavobolja, bol u grudima, novonastala slabost ili otežan govor, kolaps ili povišena temperatura uz zbunjenost i izraženu ukočenost ili trzaje mišića. Nemojte čekati da utvrdite koja je hrana u pitanju ili da ponovite reakciju. Ponesite ambalažu proizvoda i spisak lekova ako su vam pri ruci.

Za planiranu upotrebu korisno je konkretno pitanje: „Za ovu formulaciju, put primene, količinu i trajanje terapije, koja uputstva o ishrani važe i koji dokazi podržavaju njihovo trajanje?” Nemojte prekidati propisane lekove da biste se prilagodili režimu s interneta niti zaključivati da je nešto bezbedno na osnovu izraza „niska doza”.

Koristite kontrolnu listu za razgovor sa lekarom da zabeležite proizvod i izloženosti. Zasebni vodiči o interakcijama metilenskog plavog s lekovima i uticajima na krvni pritisak detaljnije objašnjavaju ta klinička pitanja. Pitanja o alkoholu, kofeinu i suplementima uključuju dodatne mehanizme, dok istraživanja neurotransmitera objašnjavaju zašto rezultat ispitivanja enzima ne može predvideti nivoe neurotransmitera kod neke osobe.