Bluja e metilenit për pruritus ani: provat dhe kufizimet e injektimit

Mendoni për një pacient që ka provuar për muaj të tërë kremra mbrojtës, antimykotikë, pomada me steroide dhe ndryshime në higjienë, por kruarja anale gjatë natës vazhdon. Një kirurg kolorektal përmend injektimin e një ngjyruesi blu në lëkurën rreth anusit. Shumica e lexuesve përfytyrojnë një lëng qetësues që mbulon lëkurën, si një krem tjetër për përdorim lokal, por i dhënë me gjilpërë. Procedura në fjalë mbështetet në një koncept tjetër. Ajo dëmton mbaresat e vogla nervore ndijore në dermë për të ndërprerë ciklin e kruarjes dhe gërvishtjes, ndërsa provat që e mbështesin vijnë nga një grup i vogël serish rastesh kirurgjikale pa grup kontrolli dhe me ndjekje të pabarabartë.

Ky artikull shqyrton këtë literaturë. Ai trajton çfarë përfshin procedura e kryer nga specialisti, çfarë duhet përjashtuar përpara se kruarja të quhet idiopatike, çfarë raportojnë dy referenca kryesore dhe ku provat janë të pamjaftueshme. Për informacion bazë mbi vetë përbërjen, shihni si vepron bluja e metilenit në nivel qelizor, si edhe listën më të gjerë të përdorimeve mjekësore të autorizuara dhe atyre në studim.

Një procedurë, jo një krem

Injektimi intradermal ose menjëherë nën lëkurë i blusë së metilenit për pruritus ani idiopatik rezistent ndaj trajtimit është një procedurë invazive, e kryer nga mjeku. Protokollet e publikuara parashikojnë injektimin e blusë së metilenit të holluar brenda dermës së lëkurës perianale të prekur, në kushte sterile, zakonisht me anestezi lokale ose bllokadë rajonale dhe me pacientin të shtrirë përmbys. Mekanizmi i synuar është ablacioni kimik i mbaresave nervore ndijore sipërfaqësore. Shoqata Amerikane e Kirurgëve të Kolonit dhe Rektumit përshkruan injektimin brenda dhe nën lëkurën e prekur dhe paralajmëron se vendosja tepër pranë sipërfaqes rrezikon dëmtimin ose ulçerimin e lëkurës.

Tre dallime kanë rëndësi. Së pari, aplikimi lokal i blusë së metilenit në sipërfaqen e lëkurës nuk është ndërhyrja që kanë vlerësuar këto studime dhe nuk ka prova të krahasueshme që tregojnë se ai zëvendëson procedurën intradermale. Së dyti, protokollet e publikuara nuk mund të përdoren si bazë për vetëinjektim. Kontrolli i thellësisë është faktori vendimtar për sigurinë: injektimi tepër sipërfaqësor rrezikon ulçerim dhe nekrozë, ndërsa injektimi tepër i thellë ose teknika josterile rrezikojnë absces dhe dëmtim anatomik. Së treti, preparati tregtar i blusë së metilenit për injektim, i shitur në Shtetet e Bashkuara, ka si indikacion në etiketë trajtimin intravenoz të methemoglobinemisë së fituar, prandaj përdorimi intradermal perianal është jashtë indikacioneve të miratuara. Lexuesit që marrin barna serotonergjike duhet të shqyrtojnë edhe paralajmërimet për sindromën serotoninergjike dhe ndërveprimet me barnat, të trajtuara më tej më poshtë.

Së pari diagnoza: shumica e kruarjeve kanë një shkak

Pruritus ani përshkruan një simptomë, jo një sëmundje të vetme. Udhëzimet i klasifikojnë shkaqet dytësore si anorektale, dermatologjike, infektive, sistemike, irrituese dhe psikogjene, dhe rekomandojnë marrjen e anamnezës, ekzaminimin anorektal me anoskopi dhe analiza të synuara përpara se të përdoret emërtimi idiopatik. Parametrat e praktikës së Shoqatës Italiane të Kirurgjisë Kolorektale përcaktojnë këtë vlerësim diagnostik, përfshirë marrjen e mostrave me tampon ose gërvishtje, analizat laboratorike, testet epikutane dhe biopsinë, të përzgjedhura sipas gjetjeve.

Shkaqet e zakonshme që duhen përjashtuar përfshijnë hemorroidet, fisurën, fistulën, zgjatimet e lëkurës, rrjedhjen fekale ose inkontinencën, prolapsin dhe lythat, krahas dermatitit të kontaktit nga sapunët, pecetat e lagura, aromat dhe produktet për përdorim lokal, si edhe lagështinë dhe ndotjen e fshehtë nga feçet. Gjendjet dermatologjike që mund ta imitojnë përfshijnë psoriazën, lichen sclerosus dhe lichen simplex chronicus. Infeksionet përfshijnë Candida, dermatofitet, oksiuret, zgjeben dhe shkaqet seksualisht të transmetueshme. Lidhjet sistemike përfshijnë diabetin, sëmundjen kolestatike të mëlçisë, sëmundjen kronike të veshkave dhe çrregullimet e tiroides. Lezionet e vazhdueshme, atipike ose të ulçeruara kërkojnë biopsi për të përjashtuar neoplazinë intraepiteliale anale ose sëmundjen ekstramamare të Paget-it. Vetëm grupi shumë i vogël me simptoma të vazhdueshme e të forta, pavarësisht këtij vlerësimi diagnostik dhe kujdesit konservativ, merret në konsideratë për injektim; ky është edhe qëndrimi i udhëzimit të ASCRS për pacientët.

Çfarë gjeti meta-analiza e vitit 2023

Sinteza më e gjerë është një meta-analizë e vitit 2023 e studimeve me një krah të vetëm, nga Jia dhe kolegët, e cila bashkoi 7 studime dhe 225 pacientë. Zhdukja e simptomave pas një injektimi ishte 76.1 për qind (intervali i besimit 95 për qind: 64.9 deri në 87.3), duke u rritur në 85.4 për qind pas një injektimi të dytë. Remisioni i raportuar ishte 75.3 për qind në një vit dhe 77.3 për qind në tre vjet, duke rënë në 24.0 për qind në pesë vjet.

Këto shifra duhen lexuar me kujdes. Studimet e bashkuara ishin seri pa grup kontrolli nga periudha 1979 deri në 2019, me teknika, përqendrime dhe pika përfundimtare të ndryshme, dhe heterogjeniteti statistikor ishte i lartë. Përqindjet afatgjata nuk vijnë nga një grup i vetëm pacientësh i ndjekur për pesë vjet. Studime të ndryshme të vogla kontribuan në pika të ndryshme kohore, ndaj shifra në pesë vjet është pak e qëndrueshme. Ndërlikimet tipike ishin ngjyrosja e përkohshme blu si tatuazh dhe mpirja perianale; ngjarjet e raportuara përfshinin celulitin, hematomën, rrjedhjen e përkohshme fekale, retensionin urinar, abscesin sipërfaqësor dhe ndryshimin e zgjatur të ndjeshmërisë. Vlen të theksohet se seria historike me nekrozë të lëkurës nga Eusebio dhe kolegët (1990) nuk ishte ndër shtatë studimet e bashkuara, ndaj formulimet qetësuese për sigurinë në meta-analizë nuk nënkuptojnë se nekroza nuk ka ndodhur kurrë. Përmbledhja jonë e profilit të sigurisë së blusë së metilenit i vendos këto ngjarje në kontekst.

Çfarë gjeti studimi më i madh i veçantë

Studimi më i madh i veçantë është një shqyrtim retrospektiv i vitit 2019 i një baze të dhënash prospektive, nga Kim dhe kolegët. Nga 362 pacientë që u paraqitën me kruarje anale, 259 u përmirësuan me trajtim konservativ, duke lënë 103 me simptoma të rënda rezistente ndaj trajtimit, të cilët u trajtuan me injektim intradermal. Protokolli përziente 5 mL tretësirë bazë të blusë së metilenit 1 për qind me 15 mL lidokainë 1 për qind, duke dhënë 20 mL përzierje për injektim me përqendrim përfundimtar rreth 0.25 për qind, të administruar nën anestezi me bllokadë në shalë. Ky dallim midis përqendrimit të tretësirës bazë dhe atij përfundimtar përsëritet në literaturë: artikujt që përmendin 1 për qind shpesh përshkruajnë tretësirën bazë, jo përzierjen e holluar që injektohet realisht.

Në gjashtë javë, 87 nga 96 pacientët e ndjekur (90.6 për qind) u klasifikuan si të përmirësuar. Tetë pacientë morën më vonë një injektim të përsëritur, me përmirësim te pesë prej tyre. Në tre vjet, 53 nga 62 pacientët e disponueshëm për vlerësim afatgjatë (85.5 për qind) ishin të përmirësuar dhe, ndër 53 pacientët që iu përgjigjën fillimisht trajtimit, 4 (7.5 për qind) patën rikthim. Humbja e pacientëve gjatë ndjekjes e kufizon interpretimin e këtyre shifrave: vetëm 62 nga 103 pacientët fillestarë kontribuan me të dhëna në tre vjet. Ngjyrosja blu si tatuazh vazhdonte te 84 nga 96 (87.5 për qind) në gjashtë javë, përgjithësisht duke u zbehur në zona të vogla pikësore rreth javës së katërt. Hematoma u shfaq te 6 nga 62 (9.7 për qind) dhe u zhduk spontanisht. Autorët nuk raportuan rrjedhje fekale, celulit, nekrozë ose absces në grupin e tyre.

Tabela e cilësisë së studimeve dhe e ndjekjes

Tabela më poshtë është referenca qendrore për këtë shqyrtim. Përqendrimet e shënuara me yll janë vlerësime të përzierjes përfundimtare, pasi disa artikuj raportuan vetëm përqendrimin e tretësirës bazë.

Studimi	Dizajni dhe pacientët	Protokolli i injektimit	Ndjekja	Efikasiteti dhe rikthimi	Pasojat e padëshiruara
Wolloch dhe Dintsman, 1979	Seri rastesh, n=9	Rreth 10 deri në 15 mL tretësirë 1%, nënlëkurë	3 deri në 15 muaj	8 nga 9 u përmirësuan pas injektimit të parë; 9 nga 9 pas përsëritjes	Temperaturë për rreth një ditë, 1 nga 9
Eusebio, Graham dhe Mody, 1990	Seri rastesh, n=23	Deri në 30 mL tretësirë 0.5%, infiltrim intrakutan	Pacientët që iu përgjigjën trajtimit u ndoqën përtej 12 javëve, disa deri në 9 vjet	21 nga 23 me përgjigje fillestare të plotë ose të pjesshme; rikthim te 4 nga 18 pacientë që iu përgjigjën trajtimit (22%) me ndjekje më të gjatë	Nekrozë e gjithë trashësisë së lëkurës, 3 nga 23 (13%), që kërkoi debridim
Farouk dhe Lee, 1997	Seri prospektive, n=6	10 mL tretësirë bazë 1% plus anestetik dhe tretësirë fiziologjike, rreth 0.44% përfundimtar*	Medianë 3 vjet, interval 2 deri në 5	5 nga 6 me përmirësim të madh fillestar; rikthim kumulativ rreth 20% në 1 vit, 40% në 2 vjet, 60% në 3 vjet	Retension urinar, absces sipërfaqësor, inkontinencë kalimtare, secili te 1 nga 6
Botterill dhe Sagar, 2002	Seri prospektive, n=25	5 mL tretësirë bazë 1% plus lignokainë dhe hidrokortizon, rreth 0.25% përfundimtar*	Medianë 11 muaj, interval 2 deri në 25	16 nga 25 pa simptoma pas një injektimi; 22 nga 25 (88%) pas përsëritjes	Rrjedhje e përkohshme fekale, 1 nga 25, rreth 2 ditë
Mentes dhe kolegët, 2004	Prospektiv, jo i randomizuar, n=30	Rreth 15 mL me përqendrim përfundimtar 1%, nga tretësirë bazë 2% e holluar rreth 1:1, intrakutan plus nënlëkuror sipërfaqësor	12 muaj për shumicën; 5 deri në 24 muaj	24 nga 30 pa simptoma në 1 muaj; rreth 28 nga 30 pas ritrajtimit; 23 nga 30 në 12 muaj; rikthim rreth 5 nga 28 (18%)	Celulit që u zhduk vetvetiu, 2 nga 30 (7%)
Sutherland, Faragher dhe Frizelle, 2009	Seri prospektive nga një kirurg i vetëm, n=49	10 mL tretësirë bazë 1% plus bupivakainë me adrenalinë dhe metilprednizolon, rreth 0.32% përfundimtar*	Kryesisht 4 dhe 8 javë	Përmirësim te 47 nga 49 (96%); zhdukje e plotë e simptomave te 28 nga 49 pas një injektimi, 32 nga 49 (65%) pas përsëritjes	Ndryshim i kontinencës te 7 nga 49 (14%), i cili u zhduk brenda rreth 10 ditëve deri në 6 javë; ulje shqetësuese e ndjeshmërisë te 2 nga 49 (4%)
Samalavicius dhe kolegët, 2012	Seri prospektive, n=10	U raportuan 15 mL tretësirë 1%, intradermal	Medianë 47 muaj, interval 29 deri në 60	10 nga 10 me zhdukje të simptomave brenda 4 javëve; rikthim te 8 nga 10 (80%) me vëzhgim të gjatë	Mpirje dhe ngjyrosje e përkohshme si tatuazh; ënjtje deri në rreth 2 muaj; nuk u raportua nekrozë
Kim, Kim dhe Lee, 2019	Shqyrtim retrospektiv i një baze të dhënash prospektive, n=103 të trajtuar	5 mL tretësirë bazë 1% plus 15 mL lidokainë 1%, rreth 0.25% përfundimtar*	6 javë (96 nga 103) dhe 3 vjet (62 nga 103)	87 nga 96 u përmirësuan në 6 javë (91%); 53 nga 62 u përmirësuan në 3 vjet (86%); rikthim te 4 nga 53 pacientë që iu përgjigjën trajtimit (8%)	Ngjyrosje si tatuazh te 84 nga 96 në 6 javë (88%); hematomë te 6 nga 62 (10%); pa rrjedhje fekale, celulit, nekrozë ose absces

Prirja në rreshtat e tabelës është e njëjtë. Përgjigjja e hershme është zakonisht e lartë, ndërsa vlerësimet e rikthimit varen shumë nga kohëzgjatja e vëzhgimit të pacientëve dhe nga numri i atyre që mbeten në ndjekje. Samalavicius raportoi zhdukje të hershme të simptomave në 100 për qind të rasteve, por rikthim të mëvonshëm në 80 për qind, me medianë ndjekjeje 47 muaj; Kim raportoi rikthim nën 8 për qind në tre vjet ndër pacientët që iu përgjigjën trajtimit dhe mbetën në ndjekje. Kampionet e vogla, injektimet e përsëritura, pikat përfundimtare të ndryshme dhe humbja e pacientëve gjatë ndjekjes e bëjnë krahasimin e drejtpërdrejtë të pabesueshëm.

Kufizimet që lexuesi duhet të mbajë parasysh

Asnjë provë e randomizuar nuk e mbështet këtë procedurë. Çdo vlerësim i efikasitetit më sipër vjen nga seri pa grup kontrolli ose nga një grup pacientësh i studiuar në mënyrë retrospektive, ndaj përgjigjja ndaj placebos, regresioni drejt mesatares dhe masat e njëkohshme të higjienës nuk mund të ndahen nga efekti i trajtimit. Protokollet ndryshojnë në shtresën ku bëhet injektimi, vëllimin, raportimin e përqendrimit, shtimin e anestetikut dhe përdorimin e steroideve, që do të thotë se nuk ka dozë të standardizuar: krahasoni përqendrimet e përzierjes përfundimtare, jo etiketat e tretësirave bazë. Seritë me 6 deri në 103 pacientë nuk mund të përcaktojnë incidencën e ngjarjeve të rralla, si mbindjeshmëria ose reaksionet sistemike, dhe ndjekja për rikthim të vonshëm është e paplotë në shumicën e studimeve.

Historia e nekrozës duhet shprehur qartë. Tre nga 23 pacientët në serinë e Eusebio të vitit 1990 zhvilluan nekrozë të gjithë trashësisë së lëkurës që kërkoi debridim. Që atëherë, teknika ka kaluar drejt përzierjeve përfundimtare më të holluara dhe injektimit intradermal në vend të vendosjes së thellë, dhe seritë e mëvonshme raportojnë ndërlikime më të lehta, por ngjarja historike mbetet pjesë e të dhënave dhe këshillon kundër zbatimit pa kujdes.

Paralajmërimet për efektet sistemike të barit vlejnë gjithashtu në parim. Informacioni aktual i përshkrimit të blusë së metilenit për injektim përmban një paralajmërim të theksuar në kuti për sindromën serotoninergjike potencialisht fatale me barna serotonergjike dhe opioide, rendit raportime të anafilaksisë dhe e kundërindikon përdorimin në mungesë të G6PD dhe në mbindjeshmëri të rëndë ndaj ngjyruesve tiazinikë. Këto paralajmërime rrjedhin kryesisht nga përdorimi sistemik intravenoz, ndërsa ekspozimi sistemik pas injektimit perianal është matur pak, ndaj nuk mund të supozohet se ato janë të parëndësishme. Njoftoni mjekun për të gjithë antidepresivët, opioidet dhe statusin e G6PD përpara çdo procedure me blu metileni.

Kush mund ta diskutojë me një mjek

Profili i kandidatit është i kufizuar: kruarje idiopatike që vazhdon pasi janë kërkuar shkaqet dytësore dhe masat konservative kanë dështuar, aq e rëndë sa ngjyrosja si tatuazh, mpirja dhe një rrezik i vogël infeksioni ose çrregullimi të kontinencës konsiderohen pasoja të pranueshme në këmbim. Merrni me vete një kronologji të simptomave, trajtimet e mëparshme me datat përkatëse, raportet e ekzaminimeve, përfshirë anoskopinë dhe çdo biopsi, si edhe një listë të plotë të barnave. Pyetje të dobishme janë mbledhur në pyetjet tona për t’ia bërë mjekut rreth blusë së metilenit. Mos kërkoni injektim nga një profesionist që anashkalon vlerësimin diagnostik dhe mos provoni kurrë vetëinjektimin.