Metylénová modrá, tyramín a fermentované potraviny

Metylénová modrá inhibuje monoaminooxidázu, takže otázky o zrejúcich syroch, fermentovanej zelenine a ďalších potravinách obsahujúcich tyramín majú farmakologický základ. Toto zistenie však neurčuje univerzálny zoznam potravín, ktorým sa treba pri metylénovej modrej vyhýbať, ani bezpečný časový odstup. Stravovacie pokyny pre iný inhibítor MAO nemožno jednoducho preniesť na metylénovú modrú.

Dve otázky si vyžadujú samostatné odpovede: môže obmedzené odbúravanie tyramínu zosilniť reakciu krvného tlaku súvisiacu s jedlom a môže obmedzené odbúravanie serotonínu viesť k toxicite v kombinácii so serotonergnými liekmi? Vyhýbanie sa fermentovaným potravinám druhú otázku nerieši.

Prečo sa hovorí o tyramíne

Tyramín je biogénny amín, ktorý niektoré mikroorganizmy vytvárajú z aminokyseliny tyrozínu. Projekt ETH Zurich o tyramíne vo fermentovaných potravinách opisuje tento proces v syroch a fermentovanom mäse. Fermentácia je preto relevantná, ale slovo „fermentované“ nehovorí, koľko tyramínu porcia obsahuje.

Expozíciu ovplyvňujú mikrobiálne kmene, suroviny, zrenie, skladovanie a veľkosť porcie. V experimentálnej štúdii olomouckých tvarôžkov výskumníci merali biogénne amíny chromatografiou pri rôznych teplotách a dĺžkach skladovania. Koncentrácie tyramínu sa medzi skúmanými podmienkami výrazne líšili. Tieto merania opisujú daný experiment so syrom, nie spoľahlivú hodnotu pre každý syr, kyslú kapustu alebo jogurt v kuchyni.

Monoaminooxidáza v tráviacom trakte za normálnych okolností pomáha odbúravať prijaté amíny skôr, než sa ich významné množstvo dostane do krvného obehu. Ak sa táto ochrana dostatočne zníži, vstrebaný tyramín môže stimulovať uvoľňovanie noradrenalínu zo sympatických nervov a zvýšiť krvný tlak. Informácie o predpisovaní lieku EMSAM vysvetľujú tento mechanizmus tyramínu. Zároveň ilustrujú zásadný rozdiel: mechanizmus vysvetľuje, prečo je interakcia možná; štúdie konkrétneho lieku určujú, ako sa má premietnuť do pokynov pre daný liek.

„MAOI“ neznamená jedno stravovacie pravidlo

Monoaminooxidáza má dve formy, MAO-A a MAO-B. Lieky sa líšia v tom, ktorú formu inhibujú, ako silno ju pri danej expozícii inhibujú a či je inhibícia reverzibilná. Líšia sa aj tým, ako sa dostávajú do čreva, pečene a ďalších tkanív.

Staršie neselektívne, ireverzibilné inhibítory MAO, ako je tranylcypromín, sa líšia od reverzibilného inhibítora MAO-A, akým je moklobemid. Reverzibilná inhibícia môže zmierniť zosilnenie účinku tyramínu, ale „reverzibilný“ neznamená bez interakcií. Informácie o lieku s moklobemidom vo všeobecnosti nevyžadujú osobitnú diétu, no zároveň odporúčajú vyhýbať sa veľkým množstvám potravín bohatých na tyramín.

Dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná štúdia so 16 zdravými dobrovoľníkmi priamo porovnávala moklobemid s tranylcypromínom počas opakovanej liečby. Výskumníci podávali s jedlom rastúce množstvá tyramínu a merali množstvo potrebné na zvýšenie systolického tlaku aspoň o 30 mmHg. Tranylcypromín zosilňoval presorickú reakciu oveľa viac než moklobemid. Išlo o kontrolovaný provokačný experiment, nie o domáci test s potravinami ani o štúdiu metylénovej modrej.

Spôsob podania a expozícia sú dôležité aj v rámci jedného lieku. Informácie o selegilínovej náplasti rozlišujú jej skúmané sily: dôkazy podporujú používanie bez úpravy stravy pri 6 mg za 24 hodín, zatiaľ čo pri systémoch s 9 a 12 mg za 24 hodín platia stravovacie obmedzenia. Tieto čísla sa vzťahujú na danú náplasť. Nie sú prenosnými prahovými hodnotami pre perorálnu metylénovú modrú.

Čo preukazuje výskum metylénovej modrej

V enzýmovej štúdii Ramsaya a kolegov z roku 2007 výskumníci skúmali purifikovanú ľudskú MAO pomocou kinetických a spektroskopických metód. Metylénová modrá silno a reverzibilne inhibovala MAO-A; inhibícia MAO-B si vyžadovala vyššie koncentrácie. To preukazuje molekulárnu interakciu. Nemeria to reakciu krvného tlaku na fermentované jedlo u ľudí užívajúcich perorálny prípravok.

Existujú aj staršie experimentálne dôkazy týkajúce sa samotného tyramínu. V experimentoch s tkanivom mezenterickej tepny psov metylénová modrá znižovala deamináciu tyramínu v tkanivových homogenátoch a menila spracovanie noradrenalínu. Homogenát je rozrušené tkanivo skúmané mimo zvieraťa. Nameranú koncentráciu nemožno prepočítať na bezpečné perorálne množstvo ani porciu jedla.

V zdrojoch preskúmaných pre tento článok som nenašiel výsledok potravinového provokačného testu u ľudí, ktorý by potvrdzoval všeobecnú diétu alebo interval vyhýbania sa potravinám pre bežné prípravky s metylénovou modrou. Je to obmedzenie nájdených dôkazov, nie dôkaz, že každá kombinácia potravín je bezpečná alebo že neexistuje žiadny relevantný výskum. Príbuzná formulácia, iný spôsob podania či enzýmový test by si každý vyžadovali vlastné posúdenie použiteľnosti.

Tabuľka dôkazov: potraviny, lieky a spôsob podania

Každý riadok čítajte zľava doprava. Dôkazy pre jeden výsledok automaticky neodpovedajú na susednú otázku.

Expozícia alebo otázka	Dostupné dôkazy	Čo podporujú	Čo zostáva nevyriešené
Tyramín spolu so staršími antidepresívami zo skupiny MAOI	Informácie o konkrétnych liekoch a kontrolované provokačné testy s tyramínom u ľudí	Presorická interakcia súvisiaca s jedlom môže byť klinicky významná	Tieto pokyny neurčujú diétu pri metylénovej modrej
Metylénová modrá spolu s tyramínom v laboratórnych systémoch	Vyššie opísané experimenty s purifikovanými enzýmami a živočíšnymi tkanivami	Opodstatnenú obavu z obmedzeného odbúravania amínov	Reakcia na jedlo u ľudí, obmedzenia potravín a ich trvanie podľa formulácie a spôsobu podania
Intravenózna metylénová modrá spolu so serotonergnými liekmi	Klinické hlásenia a zvýraznené upozornenie v rámčeku pre PROVAYBLUE	Závažnú, potenciálne smrteľnú interakciu vedúcu k serotonínovej toxicite	Tieto hlásenia nevyčísľujú riziko spojené s potravinami obsahujúcimi tyramín
Perorálny liek obsahujúci metylénovú modrú spolu so serotonergnými liekmi	Publikovaná kazuistika jedného prípadu	Nemožno predpokladať, že perorálne podanie odstraňuje riziko serotonínovej toxicity	Frekvencia a vzťah medzi expozíciou a reakciou pri rôznych perorálnych prípravkoch
Aplikácia na kožu, lokálna expozícia tkaniva alebo prípravky opisované ako „nízka dávka“	Zdroje preskúmané v tomto článku nestanovujú všeobecné pravidlo bezpečnosti potravín	Spôsob podania, formulácia, vstrebávanie, množstvo a opakované používanie si vyžadujú samostatné posúdenie	Overený interval vyhýbania sa potravinám alebo prahová hodnota bez interakcií

Aktuálne informácie o lieku PROVAYBLUE sa týkajú intravenóznej injekcie. Zvýraznené upozornenie v rámčeku sa venuje serotonínovému syndrómu pri serotonergných liekoch a opioidoch. Neuvádza časový plán diéty obmedzujúcej tyramín. Ani toto vynechanie, ani pokyny týkajúce sa časovania liekov sa nemajú považovať za záruku bezpečnosti potravín.

Aj perorálna expozícia má klinický význam: Zuschlag a kolegovia opísali serotonínovú toxicitu po začatí užívania perorálneho analgetika na bolesť močových ciest obsahujúceho metylénovú modrú u osoby užívajúcej viacero serotonergných liekov. Z jedného prípadu nemožno odhadnúť výskyt ani izolovať každý prispievajúci faktor. Vyvracia však predpoklad, že perorálne podanie robí túto interakciu irelevantnou.

Príznaky súvisiace s krvným tlakom a serotonínová toxicita sú odlišné otázky

Presorická reakcia na tyramín súvisí s nadmernou adrenergnou aktivitou a potenciálne závažnou hypertenziou. Serotonínová toxicita súvisí s nadmernou serotonergnou aktivitou a môže zahŕňať nepokoj, horúčku, potenie, svalovú stuhnutosť alebo zášklby a nestabilný krvný tlak. Ich príznaky sa môžu prekrývať. Samotná bolesť hlavy po jedle nedokáže určiť mechanizmus.

Pri náhlej silnej bolesti hlavy, bolesti na hrudníku, novovzniknutej slabosti alebo ťažkostiach s rečou, kolapse či horúčke so zmätenosťou a výraznou svalovou stuhnutosťou alebo zášklbmi po podozrení na interakciu vyhľadajte neodkladnú lekársku pomoc. Nečakajte na identifikáciu potraviny ani sa nepokúšajte reakciu zopakovať. Ak sú poruke, vezmite so sebou obal prípravku a zoznam liekov.

Pri plánovanom použití je užitočné položiť konkrétnu otázku: „Aké stravovacie pokyny platia pre túto formuláciu, spôsob podania, množstvo a dĺžku liečby a aké dôkazy podporujú ich trvanie?“ Nevysadzujte predpísané lieky, aby ste sa mohli riadiť režimom z internetu, ani nevyvodzujte bezpečnosť z výrazu „nízka dávka“.

Na zaznamenanie prípravku a expozícií použite kontrolný zoznam na rozhovor s lekárom. Samostatní sprievodcovia liekovými interakciami metylénovej modrej a účinkami na krvný tlak vysvetľujú tieto klinické otázky podrobnejšie. Otázky týkajúce sa alkoholu, kofeínu a výživových doplnkov zahŕňajú ďalšie mechanizmy, zatiaľ čo výskum neurotransmiterov vysvetľuje, prečo výsledok enzýmového testu nedokáže predpovedať hladiny neurotransmiterov u konkrétneho človeka.