Teste cu albastru de metilen pentru scurgeri urinare și fistule: ce dovedește un tampon albastru

La câteva săptămâni după o intervenție chirurgicală pelvină, o pacientă observă că pierde urină continuu. Presupune că este o infecție a vezicii urinare, încheie un tratament cu antibiotice și nu înțelege de ce scurgerea continuă neschimbată. Antibioticele nu aveau cum să funcționeze, deoarece explicația de la care pornise era greșită. O infecție este o invazie a țesutului de către microbi. O fistulă este un orificiu: un canal anormal care leagă două spații ce ar trebui să fie separate, în acest caz vezica urinară și vaginul. Niciun antibiotic nu închide un orificiu.

Pentru această situație a fost conceput testul cu albastru de metilen. Testul nu tratează nimic, nu detectează infecția și nu stabilește singur un diagnostic. Răspunde la o singură întrebare precisă: lichidul din vagin provine din vezica umplută cu soluție colorată? Tot ce ține de procedură, inclusiv situațiile în care poate eșua, decurge din acest unic scop. Prezentarea noastră generală a albastrului de metilen în medicină plasează această utilizare diagnostică alături de rolurile autorizate și cele aflate în cercetare ale compusului.

Ideea de bază: lichidul albastru introdus controlat, folosit ca trasor

Principiul este intenționat simplu. Vezica este umplută retrograd, printr-un cateter, cu o soluție sterilă de irigare care conține albastru de metilen diluat. Vaginul nu ar trebui să conțină lichid albastru. Dacă ulterior apare lichid albastru în vagin, într-un loc anormal, există o comunicare între vezică sau uretră și vagin. Colorantul este un trasor, iar testul este o manevră de localizare.

De aici decurg imediat două consecințe. În primul rând, testul poate identifica doar scurgerile aflate în aval de locul în care este introdus colorantul. Colorantul albastru din vezică nu poate evidenția niciodată o fistulă ureterovaginală, deoarece urina din ureterul afectat ajunge în vagin fără să intre în vezică. În al doilea rând, un rezultat pozitiv localizează o scurgere, dar nu spune nimic despre calitatea țesutului, dimensiunea fistulei sau modul în care aceasta poate fi reparată. De aceea, planificarea intervențiilor chirurgicale și a procedurilor de diagnostic merge întotdeauna dincolo de testul cu colorant.

Testul cu trei tampoane, pas cu pas

Examinarea începe înainte de utilizarea oricărui colorant. Examenul cu specul urmărește acumularea de urină limpede și, dacă este vizibil, orificiul vaginal al fistulei. Anamneza și examinarea țintită sunt recomandate ferm în ghidurile urologice europene privind fistulele urinare, iar niciun rezultat al testului cu colorant nu primează asupra a ceea ce se poate vedea direct.

Procedura standard cu trei tampoane, așa cum este definită în raportul de terminologie ICS/IUGA, se desfășoară astfel. Trei tampoane absorbante uscate sunt plasate succesiv în vagin: unul în partea superioară, unul la mijloc și unul în partea inferioară. Variantele folosesc meșe de tifon, bile de vată sau un tampon vaginal, dar forma standardizată presupune trei tampoane separate. Vezica este apoi umplută prin cateter cu soluție de irigare albastră diluată, iar clinicianul urmărește dacă, în timpul umplerii, apare lichid albastru printr-un orificiu vaginal. Plasarea tampoanelor înainte de umplere este importantă: introducerea unui tampon după ce colorantul s-a vărsat în jurul intrării vaginale garantează contaminarea și un rezultat lipsit de semnificație.

Nu există un volum, o concentrație sau un timp de menținere universal, iar un articol onest trebuie să precizeze acest lucru. Manualul FIGO de instruire în chirurgia fistulelor descrie utilizarea a 60 până la 100 mL de colorant diluat, cu inspecție imediată și, dacă nu se observă nimic, mers și consum de lichide timp de 30 până la 60 de minute, cu soluția colorată menținută în vezică. Un protocol postchirurgical a utilizat 250 până la 300 mL și a avertizat explicit că umplerea insuficientă produce rezultate fals negative în cazul fistulelor mici. Definiția ICS/IUGA prevede scoaterea tampoanelor după 10 minute, dar permite până la 30 de minute pentru un traiect foarte mic sau sinuos. Instrucțiunea justificată este umplerea adecvată cu soluție diluată, conform protocolului local, nu prescrierea unei singure rețete universale.

Interpretarea tampoanelor

Fiecare tampon este scos separat, iar umezeala și culoarea sa sunt consemnate. Interpretarea standard, conform definițiilor ICS/IUGA:

Cel mai periculos rând este al doilea. Colorarea în albastru doar a tamponului inferior este constatarea care se poate produce cel mai ușor fără nicio fistulă, prin pierderi uretrale obișnuite sau prin lichid albastru care se scurge înapoi de la meat. Un tampon distal albastru, singur, nu lămurește niciodată cazul.

Testul cu doi coloranți: diferențierea vezicii de ureter

Când urina continuă să apară în vagin, dar colorantul din vezică nu apare niciodată în ea, suspiciunea se mută în amonte, spre ureter. Testul cu doi coloranți face ca cele două surse să poată fi diferențiate vizual. Pacienta ia fenazopiridină pe cale orală până când urina devine portocaliu intens (definiția formală folosește 200 mg de trei ori pe zi, timp de una până la două zile, deși unele protocoale de cabinet folosesc o singură doză), apoi vezica este umplută cu soluție de irigare albastră, ca înainte.

Logica este un mic exercițiu de urmărire a traseului. Colorarea vaginală în albastru înseamnă că lichidul provine din vezică sau uretră. Colorarea în portocaliu fără albastru înseamnă că lichidul a venit din uretere, de deasupra vezicii. Ambele culori sugerează comunicări în ambele locuri. Urina limpede din partea superioară a vaginului, în ciuda unei vezici umplute cu soluție albastră, indică aceeași sursă din amonte ca și culoarea portocalie. Acesta este un protocol diagnostic condus de un clinician, nu un experiment de făcut acasă.

Cistoscopia și sala de operație

Testarea cu colorant funcționează și din cealaltă perspectivă. În timpul intervențiilor chirurgicale pelvine, vezica poate fi umplută retrograd cu soluție de irigare colorată în albastru în timp ce se inspectează câmpul operator; lichidul albastru care apare în câmp identifică un defect al vezicii, iar manevra poate fi repetată după reparare pentru a verifica dacă închiderea pare etanșă. O tehnică raportată a folosit până la 600 mL în acest scop, informație care trebuie înțeleasă ca relatare a unei tehnici chirurgicale, nu ca standard de volum pentru orice vezică.

Cistoscopia stabilește ceea ce tampoanele nu pot: numărul, dimensiunea și poziția defectelor vezicii și relația lor cu trigonul vezical și orificiile ureterale. Ghidurile europene recomandă cistoscopia cu umplere retrogradă cu soluție colorată pentru confirmarea fistulei, menționând totodată că baza de dovezi este limitată. O manevră înrudită, dar distinctă, verifică permeabilitatea ureterelor în timpul cistoscopiei, urmărind jeturile de colorant din orificiile ureterale. Aici, markerul trebuie să ajungă de sus, prin fluxul sanguin sau prin urină, deoarece colorantul introdus în vezică se află deja în aval de uretere și nu le poate testa. Confundarea acestor două căi ale colorantului este exact tipul de eroare conceptuală pe care tabelul de interpretare a tampoanelor urmărește să îl prevină. Detaliile acestor tehnici operatorii se găsesc în ghidul nostru complementar despre albastrul de metilen în chirurgie și diagnostic.

De ce testul poate greși în ambele sensuri

Un rezultat fals negativ are o listă scurtă de cauze obișnuite: umplerea insuficientă a vezicii, un traiect foarte mic sau sinuos care necesita mai mult de zece minute, o scurgere intermitentă sau dependentă de poziție, o fistulă ureterovaginală la care colorantul din vezică nu ar putea ajunge niciodată ori o a doua fistulă mascată de prima identificată. Într-o serie retrospectivă de 56 de paciente cu fistule postoperatorii, 10 dintre cele 13 teste cu colorant efectuate înainte de trimiterea către specialist au fost pozitive. Această proporție de 10 din 13 este uneori citată ca și cum ar reprezenta sensibilitatea testului. Nu este așa: cohorta a fost selectată după criterii foarte restrictive, iar studiul nu a fost conceput ca o evaluare a acurateței diagnostice. Seria postchirurgicală din 2020 susține testarea cu colorant ca manevră rapidă de primă linie, nu ca valoare măsurată a sensibilității.

Rezultatele fals pozitive și cele înșelătoare țin în principal de contaminare: colorant vărsat în timpul plasării tamponului, urină care se propagă prin capilaritate de-a lungul meșelor, urinare în timpul testului sau incontinență obișnuită de efort ori prin imperiozitate care colorează tamponul inferior. Niciuna dintre acestea nu indică o fistulă, motiv pentru care observarea directă în timpul umplerii și urmărirea meatului pentru a detecta refluxul fac parte din procedură, în loc să fie măsuri suplimentare opționale.

Un test pozitiv cu colorant nu este un rezultat care indică o infecție urinară și invers

O infecție urinară nu creează un canal între vezică și vagin, astfel că infecția singură nu poate produce niciodată o scurgere albastră controlată în afara meatului. Cele două afecțiuni au simptome comune și pot coexista, tocmai de aceea sunt confundate. În cazul imperiozității și al incontinenței prin imperiozitate asociate infecției, urina iese prin uretra normală; scurgerea prin fistulă o ocolește. Sumarul de urină și urocultura rămân importante când se suspectează o infecție, iar măsurarea creatininei în lichidul vaginal colectat poate confirma că lichidul este urină, deși nu poate localiza singură scurgerea. Mai există un factor de confuzie: unele medicamente combinate pentru afecțiuni urinare care conțin albastru de metilen colorează ele însele urina, lucru care merită menționat clinicianului înaintea oricărei evaluări bazate pe colorant.

Ce mai trebuie făcut după testul cu tampoane

Testarea cu colorant începe evaluarea; nu o încheie. Examenul pelvin evaluează calitatea țesutului, cicatricile și poziția fistulei. Cistoscopia și uretroscopia localizează orificiile interne înaintea oricărei reparări. Când se suspectează o sursă ureterală sau anatomia este neclară, CT cu substanță de contrast și fază excretorie tardivă ori RMN evidențiază tractul urinar superior, iar pielografia retrogradă poate clarifica direct anatomia unui ureter asupra căruia există incertitudini. Există și comparații cu ecografia: într-un mic studiu de fezabilitate cu douăsprezece paciente, ecografia Doppler color cu substanță de contrast a clasificat corect 11 din 12 cazuri, dar acel rezultat aparține metodei ecografice, nu testului cu colorant (Volkmer și colaboratorii, 2000).

Testul cu colorant este reluat și după tratament. Recomandările FIGO de bună practică indică o verificare cu colorant la 10 până la 14 zile după repararea fistulei, înainte de scoaterea cateterului, cu pacienta tușind sub observație (Browning și colaboratorii, 2025). Un test negativ la acea vizită înseamnă că nu s-a demonstrat atunci nicio scurgere prin fistulă; nu garantează că nu vor apărea niciodată ulterior pierderi de urină cauzate de incontinență, retenție, infecție sau o sursă ureterală neidentificată.

Albastrul de metilen mai are un rol diagnostic care merită păstrat separat de evaluarea fistulelor: este folosit și pentru a verifica dacă trompele uterine sunt permeabile, o procedură prezentată în ghidul nostru despre testarea fertilității și evaluarea permeabilității tubare. Același colorant, o altă întrebare, o altă anatomie. Întreaga rigoare a testării cu colorant constă în păstrarea legăturii dintre întrebare și rezultat. Un tampon albastru dovedește că există o cale de comunicare. Toate celelalte aspecte — dimensiunea, posibilitatea reparării, prognosticul — trebuie în continuare examinate.