Albastrul de metilen în chirurgie și proceduri diagnostice: cartografiere, teste de etanșeitate și trasare cu colorant

O pacientă care se pregătește pentru o intervenție chirurgicală la sân citește că un „colorant albastru” îi va cartografia ganglionii limfatici. O rudă căreia i se investighează o fistulă aude despre „fistulografie” și presupune că se va folosi un colorant. Unei persoane cu traheostomie i se propune un „test cu colorant albastru” pentru evaluarea siguranței deglutiției. Toate trei aud cuvântul albastru și presupun că este aceeași procedură, cu același colorant. Nu este.

Utilizarea albastrului de metilen în sala de operație se înțelege cel mai bine ca o singură idee aplicată în contexte fără legătură între ele: un colorant care face vizibil ceea ce nu se vede. Acesta urmărește drenajul limfatic, colorează o glandă-țintă, colorează lichidul de testare care se scurge, semnalează ruperea unei manșete pentru căile aeriene sau evidențiază o comunicare ascunsă între două cavități ale corpului. Dovezile, cantitatea folosită și riscul variază enorm între aceste utilizări. Iar unele proceduri numite „teste cu colorant albastru” folosesc cu totul alți coloranți, în timp ce fistulografia radiologică nu folosește deloc albastru de metilen. Acest articol prezintă separat fiecare utilizare. Pentru întrebarea mai largă privind utilizările medicale consacrate și cele încă în curs de investigare, consultați utilizările medicale autorizate și în curs de investigare.

Harta procedurilor: vizualizare, nu tratament

Niciuna dintre aceste proceduri nu reprezintă un tratament cu albastru de metilen. Indicația terapeutică intravenoasă autorizată în Statele Unite este methemoglobinemia dobândită, în general cu 1 mg/kg IV, conform informațiilor de prescriere DailyMed. Utilizările pentru trasare chirurgicală sunt în mare parte utilizări în afara indicațiilor autorizate sau specifice anumitor dispozitive, bazate pe aceeași proprietate de colorare.

Biopsia ganglionului limfatic santinelă: urmărirea drenajului

După injectarea locală în apropierea unei tumori, albastrul de metilen pătrunde în vasele limfatice și colorează în albastru căile de drenaj și primii ganglioni (santinelă), astfel încât chirurgul îi poate identifica vizual. În cancerul de sân, colorantul albastru rămâne un trasor consacrat, combinat în mod tradițional cu un radiocoloid cu technețiu-99m, iar recomandările NICE actuale recomandă tehnica duală cu izotop și colorant albastru. Rețineți că „colorant albastru” în ghiduri nu înseamnă întotdeauna în mod specific albastru de metilen; se folosesc și albastru patent V și albastru de izosulfan.

Protocoalele reprezentative pentru sân folosesc albastru de metilen 1% (10 mg/mL), adesea aproximativ 1 mL, locul injectării variind între subareolar, periareolar, intradermic sau peritumoral. Cartografierea doar cu albastru de metilen funcționează, însă dovezile cumulate favorizează adăugarea unui radiotrasor: o meta-analiză privind utilizarea exclusivă a albastrului de metilen a raportat o rată de identificare de 91% și o rată a rezultatelor fals negative de 13%, în timp ce tehnicile combinate oferă o detectare mai fiabilă. În melanom, cartografierea se bazează în principal pe limfoscintigrafia preoperatorie cu technețiu, cu utilizarea intraoperatorie a unei sonde gamma, iar colorantul albastru este un adjuvant; ghidul tehnic ASCO/SSO descrie injectarea intradermică a 1–2 mL de colorant vital albastru, cu aproximativ 5–10 minute alocate tranzitului limfatic, enumerând albastrul de metilen și albastrul de izosulfan ca opțiuni.

Cartografierea fluorescentă mai recentă, cu verde de indocianină (ICG), vizualizează vasele limfatice în timp real, fără radiații ionizante, dar necesită echipament pentru infraroșu apropiat, iar includerea sa în ghiduri rămâne neuniformă. Concluzia practică: albastrul de metilen este un trasor ieftin, intuitiv din punct de vedere vizual, iar dezavantajul său este că ganglionii devin vizibili numai după expunerea chirurgicală.

Albastrul de metilen are dezavantaje specifice în acest context. Poate provoca o colorare prelungită a pielii și țesuturilor, modificări inflamatorii, necroză adipoasă și, ocazional, necroză cutanată, iar investigațiile imagistice postoperatorii ale sânului pot arăta leziuni neregulate asociate colorantului, care imită recidiva. Chirurgii trebuie să informeze serviciile de radiologie și anatomie patologică ori de câte ori colorantul a fost injectat în interiorul sau în apropierea unei piese operatorii. Coloranții albaștri pot provoca și hipersensibilitate imediată; o meta-analiză a peste 60,000 de proceduri pe ganglionul santinelă a constatat o rată globală a anafilaxiei la colorantul albastru de aproximativ 0.061%, albastrul de metilen fiind asociat cu rate mai mici decât albastrul de izosulfan. Date mai ample privind siguranța sunt reunite în reacții adverse și siguranță.

Localizarea paratiroidelor: o utilizare sistemică mai veche, acum selectivă

Administrarea intravenoasă a albastrului de metilen pentru identificarea glandelor paratiroide anormale este o tehnică mai veche, care se mai folosește doar ca adjuvant selectiv. În trecut, înaintea explorării cervicale se administrau doze intravenoase destul de mari, astfel încât țesutul anormal să devină albastru; protocoalele publicate indică aproximativ 3 până la 7.5 mg/kg IV. O revizuire sistematică a identificat 39 de studii observaționale și niciun studiu randomizat: ratele de colorare raportate erau ridicate, dar nu fusese demonstrată o valoare suplimentară față de metodele moderne de localizare.

Practica actuală se bazează, în schimb, pe ecografia preoperatorie și alte investigații imagistice, pe anatomia chirurgicală și pe monitorizarea intraoperatorie a hormonului paratiroidian. Ghidul AAES enumeră albastrul de metilen printre mai multe adjuvante posibile pentru vizualizare, nu ca metodă principală de localizare.

Aceasta este și utilizarea în care avertismentul privind interacțiunile medicamentoase contează cel mai mult. Albastrul de metilen este un inhibitor reversibil puternic al monoaminoxidazei, iar revizuirea sistematică a raportat neurotoxicitate la 25 de pacienți, toți aflați sub medicație serotoninergică. O revizuire separată a literaturii privind sindromul serotoninergic asociat albastrului de metilen a identificat 50 de cazuri, toate implicând antidepresive serotoninergice, majoritatea legate de chirurgia paratiroidelor sau de tratamentul vasoplegiei. Dozele folosite istoric pentru paratiroide pot depăși substanțial doza terapeutică actuală de 1 mg/kg, astfel că această interacțiune privește expunerea sistemică, nu o picătură de colorant pe țesut.

Pentru reintervențiile cervicale sau regiunile cervicale cu cicatrici a fost descrisă o tehnică distinctă, cu o expunere mult mai mică: injectarea sub ghidaj ecografic direct într-o țintă cunoscută, în serii mici fiind folosiți aproximativ 0.2 mL dintr-o diluție 1:5 a soluției 1% (aproximativ 0.2%), chiar înainte de operație. Dovezile se limitează la serii observaționale mici.

Testul cu injectare de ser fiziologic: colorantul nu este cel care face testul să funcționeze

Într-un test cu injectare de ser fiziologic pentru depistarea unei artrotomii traumatice, serul fiziologic este injectat într-o articulație, iar plaga este urmărită pentru a observa eventualele scurgeri de lichid. Albastrul de metilen este uneori adăugat doar pentru a face lichidul care se scurge mai ușor de observat. Constatarea esențială este că nu s-a demonstrat că acest colorant îmbunătățește testul: într-un studiu prospectiv randomizat pe genunchi, cu 58 de pacienți, ratele rezultatelor fals negative au fost de 69% cu albastru de metilen, față de 66% cu ser fiziologic simplu, fiind necesare volume similare pentru un rezultat pozitiv. O revizuire sistematică din 2025 a constatat că 8 dintre cele 23 de studii privind testul cu injectare de ser fiziologic folosiseră colorantul, performanța fiind determinată de articulație, localizarea plăgii, volumul injectat și tehnică, nu de adăugarea colorantului. Nu există o concentrație standard validată pentru acest scop. Albastrul de metilen este aici un agent de colorare opțional în protocoale istorice sau experimentale, nu componenta care conferă sensibilitate testului.

Tuburile pentru chirurgia laser a căilor aeriene: colorant izolat în interiorul manșetei

Această utilizare funcționează diferit de toate celelalte prezentate pe această pagină: colorantul este introdus în mod normal în interiorul manșetei tubului endotraheal, nu în pacient. Pentru chirurgia laser a căilor aeriene, recomandările anestezice privind prevenirea incendiilor indică folosirea unui tub adecvat, rezistent la laser și, când este posibil, umplerea manșetei cu ser fiziologic în loc de aer. Colorarea serului fiziologic cu albastru de metilen face ca o perforare cu laserul să producă o scurgere albastră imediat vizibilă. Nu este specificată o concentrație universală; scopul este o colorare vizibilă, conform recomandărilor practice ASA privind incendiile din sala de operație.

Două precauții sunt importante. Unele tuburi pentru laser folosite în trecut încorporau cristale de colorant în manșetă sau în sistemul pilot, iar un caz publicat descrie cristale nedizolvate care au obstruat un tub pilot, împiedicând dezumflarea manșetei; de aceea contează instrucțiunile specifice dispozitivului. În plus, albastrul de metilen în sine nu face un tub obișnuit rezistent la laser; prevenirea incendiilor depinde și de construcția tubului, protejarea manșetei și reducerea la minimum a concentrației de agent oxidant.

Testele de deglutiție: „colorantul albastru” poate să nu fie albastru de metilen

Într-un test tipic efectuat la patul unui pacient cu traheostomie, alimentele sau lichidele sunt colorate, iar secrețiile traheale sunt verificate pentru a observa o eventuală colorație albastră; un rezultat pozitiv susține prezența aspirației. Terminologia poate fi ușor interpretată greșit: protocoalele publicate pentru „testul cu colorant albastru” și testul modificat cu albastru Evans au folosit albastru Evans, albastru de metilen și coloranți alimentari, astfel că „test cu colorant albastru” nu înseamnă automat albastru de metilen.

Problema principală o reprezintă rezultatele fals negative. Sensibilitatea în protocoale eterogene variază de la aproximativ 38% la 95%, iar ghidurile consideră testul în principal un indiciu auxiliar în favoarea aspirației atunci când rezultatul este pozitiv: un test negativ nu exclude aspirația. Evaluarea definitivă, atunci când este necesară, folosește investigații instrumentale, precum evaluarea endoscopică a deglutiției cu fibră optică sau videofluoroscopia. Nu există o cantitate optimă validată de colorant.

Nu confundați acest test cu practica mai veche de colorare continuă a formulelor de nutriție enterală cu FD&C Blue No. 1. Este un alt colorant și o altă practică, asociată cu absorbție sistemică și toxicitate gravă la pacienții în stare critică și descurajată ulterior.

Trasarea fistulelor nu este fistulografie

Trasarea locală cu albastru de metilen și fistulografia radiologică sunt abordări diagnostice diferite, adesea confundate. În trasarea locală, colorantul este introdus într-un orificiu fistulos suspectat sau într-o cavitate a unui organ, iar clinicianul urmărește dacă apare o colorație albastră în altă parte sau urmărește țesutul colorat în timpul operației: injectarea printr-un orificiu extern pentru localizarea traiectului unei fistule anale, colorarea lichidului de irigație vezicală pentru evidențierea scurgerii în vagin când se suspectează o fistulă vezicovaginală și alte utilizări similare, specifice localizării. Protocoalele depind de localizare, iar concentrațiile nu sunt standardizate.

O fistulografie sau o sinografie propriu-zisă este o procedură imagistică: se injectează substanță de contrast radioopacă în traiect, iar fluoroscopia sau CT îi cartografiază anatomia. Nu este un test cu albastru de metilen. Niciuna dintre abordări nu înlocuiește neapărat RMN, CT, endoscopia sau examinarea sub anestezie în cazul unei fistule complexe.

O capcană specifică unei căi de administrare merită subliniată: albastrul de metilen administrat rectal poate fi absorbit și ulterior excretat în urină. Un studiu pe voluntari a demonstrat acest lucru după o clismă cu 50-mg și a concluzionat că administrarea intrarectală a colorantului nu trebuie folosită pentru confirmarea unei fistule colovezicale suspectate, deoarece urina albastră poate apărea fără existența vreunei fistule. Precizați localizarea anatomică și metoda imagistică, în loc să tratați orice întrebare despre fistulografie ca și cum ar fi vorba despre același test.

Limite comune care merită reținute

Expunerea sistemică implică aspecte farmacologice care nu se aplică trasării locale. O cantitate suficientă de albastru de metilen în sânge absoarbe lumina folosită de dispozitivele de monitorizare, astfel că pulsoximetria poate subestima saturația de oxigen. Administrarea sistemică poate produce hemoliză severă la persoanele cu deficit de G6PD, iar informațiile actuale pentru forma injectabilă enumeră deficitul de G6PD drept contraindicație. Din nou, riscul asociat unor injecții locale în cantități infime sau colorantului izolat în interiorul unei manșete pentru căile aeriene nu este echivalent cu cel al administrării intravenoase a mai multor mg/kg, dar „local” nu înseamnă automat absența absorbției sistemice: calea de administrare, cantitatea și integritatea țesuturilor contează.

Un ultim aspect privește identitatea colorantului. Vizualizarea chirurgicală depinde de cunoașterea exactă a colorantului din seringă: albastrul de metilen, albastrul de izosulfan, albastrul patent V, albastrul Evans și coloranții alimentari se comportă diferit și prezintă riscuri diferite, deși toți apar în proceduri numite generic teste cu „colorant albastru”. Aceeași rigoare se aplică și în afara spitalului. Produsele vândute ca albastru de metilen variază mult în privința gradului de calitate și a documentației, iar materialul de calitate textilă nu înlocuiește materialul fabricat și testat pentru scopul declarat. Când puritatea contează, căutați fabricație farmaceutică, testare completă conform USP cu un certificat de analiză specific lotului și verificare independentă, nu doar un test pentru metale grele. Ghidul pentru citirea unui certificat de analiză explică ce câmpuri trebuie verificate. Surse mai detaliate sunt indexate în biblioteca de cercetare.