Articol
Albastrul de metilen pentru pruritul anal persistent: dovezi și limitări
Să ne imaginăm un pacient care a încercat luni întregi creme protectoare, antifungice, unguente cu corticosteroizi și schimbări ale obiceiurilor de igienă, dar mâncărimea anală nocturnă continuă. Un chirurg colorectal menționează injectarea unui colorant albastru în pielea din jurul anusului. Majoritatea cititorilor își imaginează un lichid calmant care acoperă pielea, asemenea unei alte creme topice administrate cu acul. Procedura discutată se bazează pe un concept diferit. Aceasta lezează micile terminații nervoase senzitive din derm pentru a întrerupe ciclul mâncărime–scărpinat, iar dovezile care o susțin provin dintr-un număr mic de serii chirurgicale de cazuri fără grup de control, cu urmărire neuniformă.
Acest articol analizează literatura respectivă. Prezintă ce presupune procedura efectuată de specialist, ce trebuie exclus înainte ca mâncărimea să fie numită idiopatică, ce raportează două referințe importante și unde sunt insuficiente dovezile. Pentru informații de fond despre compus, consultați modul în care albastrul de metilen acționează la nivel celular, iar pentru lista mai amplă, consultați utilizările medicale autorizate și aflate în cercetare.
O procedură, nu o cremă
Injectarea intradermică sau imediat subcutanată a albastrului de metilen pentru pruritul anal idiopatic refractar este o procedură invazivă, efectuată de un clinician. Protocoalele publicate prevăd administrarea albastrului de metilen diluat în dermul pielii perianale afectate, în condiții sterile, de obicei cu anestezie locală sau bloc regional și cu pacientul culcat pe abdomen. Mecanismul urmărit este ablația chimică a terminațiilor nervoase senzitive superficiale. Societatea Americană de Chirurgie a Colonului și Rectului descrie injectarea în pielea afectată și sub aceasta și avertizează că administrarea prea aproape de suprafață poate provoca leziuni cutanate sau ulcerații.
Trei distincții sunt importante. În primul rând, albastrul de metilen aplicat topic pe suprafața pielii nu este intervenția evaluată în aceste studii și nu există dovezi comparabile că ar putea înlocui procedura intradermică. În al doilea rând, autoinjectarea nu poate fi justificată prin extrapolarea protocoalelor publicate. Controlul adâncimii este variabila esențială pentru siguranță: administrarea prea superficială implică risc de ulcerație și necroză, iar administrarea prea profundă sau tehnica nesterilă implică risc de abces și leziuni ale structurilor anatomice. În al treilea rând, soluția injectabilă comercială de albastru de metilen vândută în Statele Unite are ca indicație autorizată tratamentul intravenos al methemoglobinemiei dobândite, astfel încât utilizarea intradermică perianală este în afara indicațiilor autorizate. Cititorii care iau medicamente serotoninergice ar trebui să consulte și avertismentele privind sindromul serotoninergic și interacțiunile medicamentoase, discutate mai jos.
Mai întâi diagnosticul: majoritatea cazurilor de mâncărime au o cauză
Pruritul anal descrie un simptom, nu o singură boală. Ghidurile clasifică cauzele secundare în anorectale, dermatologice, infecțioase, sistemice, iritative și psihogene și recomandă anamneză, examinare anorectală cu anoscopie și investigații țintite înainte de a folosi termenul idiopatic. Recomandările de practică ale Societății Italiene de Chirurgie Colorectală descriu această evaluare, inclusiv recoltări cu tampon sau prin raclaj, analize de laborator, teste epicutanate și biopsie, alese în funcție de constatările clinice.
Printre explicațiile frecvente care trebuie excluse se numără hemoroizii, fisura, fistula, mariscele anale, scurgerile fecale sau incontinența, prolapsul și verucile, alături de dermatita de contact provocată de săpunuri, șervețele umede, parfumuri și produse topice, precum și umezeala și contaminarea neobservată cu materii fecale. Afecțiunile dermatologice cu manifestări similare includ psoriazisul, lichenul scleros și lichenul simplu cronic. Infecțiile includ Candida, dermatofiții, oxiurii, scabia și cauzele cu transmitere sexuală. Asocierile sistemice includ diabetul, bolile hepatice colestatice, boala renală cronică și tulburările tiroidiene. Leziunile persistente, atipice sau ulcerate justifică o biopsie pentru a exclude neoplazia intraepitelială anală sau boala Paget extramamară. Injectarea este luată în considerare doar pentru grupul foarte mic de pacienți cu simptome intense și persistente în ciuda acestei evaluări și a tratamentului conservator, poziție susținută și de ghidul ASCRS pentru pacienți.
Ce a constatat meta-analiza din 2023
Cea mai amplă sinteză este o meta-analiză cu un singur braț realizată în 2023 de Jia și colaboratorii, care a reunit 7 studii și 225 de pacienți. Dispariția simptomelor după o singură injecție a fost de 76.1 la sută (IC 95 la sută: 64.9 până la 87.3), crescând la 85.4 la sută după o a doua injecție. Remisia raportată a fost de 75.3 la sută la un an și de 77.3 la sută la trei ani, scăzând la 24.0 la sută la cinci ani.
Aceste cifre trebuie interpretate cu atenție. Studiile reunite au fost serii fără grup de control, desfășurate între 1979 și 2019, cu tehnici, concentrații și criterii de evaluare eterogene, iar eterogenitatea statistică a fost ridicată. Procentele pe termen lung nu provin dintr-o singură cohortă urmărită timp de cinci ani. Diferite studii mici au contribuit cu date la momente diferite, astfel încât cifra de la cinci ani este fragilă. Complicațiile tipice au fost pigmentarea albastră temporară și amorțeala perianală, iar evenimentele raportate au inclus celulită, hematom, scurgeri fecale temporare, retenție urinară, abces superficial și modificări prelungite ale sensibilității. De remarcat că seria istorică a lui Eusebio și colaboratorii (1990), în care au fost raportate cazuri de necroză cutanată, nu s-a numărat printre cele șapte studii reunite, astfel încât formulările liniștitoare privind siguranța din meta-analiză nu înseamnă că necroza nu a apărut niciodată. Rezumatul nostru privind profilul de siguranță al albastrului de metilen pune aceste evenimente în context.
Ce a constatat cel mai mare studiu individual
Cel mai mare studiu individual este o analiză retrospectivă din 2019 a unei baze de date prospective, realizată de Kim și colaboratorii. Dintre 362 de pacienți care s-au prezentat cu mâncărime anală, 259 au avut o ameliorare cu tratament conservator, rămânând 103 cu simptome severe refractare, tratați prin injectare intradermică. Protocolul a combinat 5 mL de soluție inițială de albastru de metilen de 1 la sută cu 15 mL de lidocaină de 1 la sută, rezultând 20 mL de soluție injectabilă cu o concentrație finală de aproximativ 0.25 la sută, administrată sub anestezie cu bloc în șa. Această distincție între concentrația soluției inițiale și cea finală apare frecvent în literatura de specialitate: articolele care menționează 1 la sută descriu adesea soluția inițială, nu amestecul diluat efectiv injectat.
La șase săptămâni, 87 dintre cei 96 de pacienți urmăriți (90.6 la sută) au fost clasificați ca prezentând ameliorare. Opt pacienți au primit ulterior o nouă injecție, cu ameliorare la cinci dintre ei. La trei ani, 53 dintre cei 62 de pacienți disponibili pentru evaluarea pe termen lung (85.5 la sută) prezentau ameliorare, iar dintre 53 de pacienți care răspunseseră inițial, 4 (7.5 la sută) au avut recidive. Pierderea pacienților din urmărire limitează interpretarea acestor cifre: doar 62 dintre cei 103 inițiali au contribuit cu date la trei ani. Pigmentarea albastră persista la 84 din 96 (87.5 la sută) la șase săptămâni, estompându-se în general până la mici zone punctiforme până la aproximativ patru săptămâni. Hematomul a apărut la 6 din 62 (9.7 la sută) și s-a remis spontan. Autorii nu au raportat scurgeri fecale, celulită, necroză sau abces în cohorta lor.
Tabel privind calitatea studiilor și urmărirea
Tabelul de mai jos este reperul central al acestei analize. Concentrațiile marcate cu un asterisc sunt estimări ale amestecului final, deoarece mai multe articole au raportat doar concentrația soluției inițiale.
| Studiu | Design și pacienți | Protocol de injectare | Urmărire | Eficacitate și recidivă | Evenimente adverse |
|---|---|---|---|---|---|
| Wolloch și Dintsman, 1979 | Serie de cazuri, n=9 | Aproximativ 10 până la 15 mL de soluție 1%, subcutanat | 3 până la 15 luni | Ameliorare la 8 din 9 după prima injecție; la 9 din 9 după repetare | Febră timp de aproximativ o zi, la 1 din 9 |
| Eusebio, Graham și Mody, 1990 | Serie de cazuri, n=23 | Până la 30 mL de soluție 0.5%, infiltrație intracutanată | Pacienții cu răspuns urmăriți peste 12 săptămâni, unii până la 9 ani | Răspuns inițial complet sau parțial la 21 din 23; recidivă la 4 din 18 pacienți cu răspuns (22%) la o urmărire mai lungă | Necroză pe toată grosimea pielii, la 3 din 23 (13%), necesitând debridare |
| Farouk și Lee, 1997 | Serie prospectivă, n=6 | 10 mL de soluție inițială 1% plus anestezic și ser fiziologic, concentrație finală aproximativ 0.44%* | Mediană de 3 ani, interval de 2 până la 5 | Ameliorare inițială importantă la 5 din 6; recidivă cumulată de aproximativ 20% la 1 an, 40% la 2 ani, 60% la 3 ani | Retenție urinară, abces superficial, incontinență tranzitorie, fiecare la 1 din 6 |
| Botterill și Sagar, 2002 | Serie prospectivă, n=25 | 5 mL de soluție inițială 1% plus lignocaină și hidrocortizon, concentrație finală aproximativ 0.25%* | Mediană de 11 luni, interval de 2 până la 25 | Fără simptome la 16 din 25 după o singură injecție; la 22 din 25 (88%) după repetare | Scurgeri fecale temporare, la 1 din 25, aproximativ 2 zile |
| Mentes și colab., 2004 | Prospectiv, nerandomizat, n=30 | Aproximativ 15 mL cu concentrație finală 1%, din soluție inițială 2% diluată aproximativ 1:1, intracutanat și subcutanat superficial | 12 luni pentru majoritatea; 5 până la 24 de luni | Fără simptome la 24 din 30 la 1 lună; la aproximativ 28 din 30 după repetarea tratamentului; la 23 din 30 la 12 luni; recidivă la aproximativ 5 din 28 (18%) | Celulită autolimitată, la 2 din 30 (7%) |
| Sutherland, Faragher și Frizelle, 2009 | Serie prospectivă realizată de un singur chirurg, n=49 | 10 mL de soluție inițială 1% plus bupivacaină cu adrenalină și metilprednisolon, concentrație finală aproximativ 0.32%* | În principal la 4 și 8 săptămâni | Ameliorare la 47 din 49 (96%); dispariție completă la 28 din 49 după o singură injecție, la 32 din 49 (65%) după repetare | Modificarea continenței la 7 din 49 (14%), remisă în aproximativ 10 zile până la 6 săptămâni; reducere supărătoare a sensibilității la 2 din 49 (4%) |
| Samalavicius și colab., 2012 | Serie prospectivă, n=10 | Raportat: 15 mL de soluție 1%, intradermic | Mediană de 47 de luni, interval de 29 până la 60 | Dispariție la 10 din 10 până la 4 săptămâni; recidivă la 8 din 10 (80%) după observație îndelungată | Amorțeală și pigmentare temporare; tumefiere până la aproximativ 2 luni; nu s-a raportat necroză |
| Kim, Kim și Lee, 2019 | Analiză retrospectivă a unei baze de date prospective, n=103 tratați | 5 mL de soluție inițială 1% plus 15 mL de lidocaină 1%, concentrație finală aproximativ 0.25%* | 6 săptămâni (96 din 103) și 3 ani (62 din 103) | Ameliorare la 87 din 96 la 6 săptămâni (91%); la 53 din 62 la 3 ani (86%); recidivă la 4 din 53 de pacienți cu răspuns (8%) | Pigmentare la 84 din 96 la 6 săptămâni (88%); hematom la 6 din 62 (10%); fără scurgeri fecale, celulită, necroză sau abces |
Tiparul observat în toate rândurile este consecvent. Răspunsul precoce este de obicei ridicat, în timp ce estimările recidivei depind în mare măsură de durata observării pacienților și de numărul celor care rămân în urmărire. Samalavicius a raportat dispariție precoce în 100 la sută din cazuri, dar recidivă ulterioară în 80 la sută, la o mediană de 47 de luni; Kim a raportat recidivă sub 8 la sută la trei ani, în rândul pacienților cu răspuns care au rămas în urmărire. Eșantioanele mici, injecțiile repetate, criteriile de evaluare diferite și pierderea pacienților din urmărire fac comparația directă nesigură.
Limitări pe care cititorul ar trebui să le rețină
Niciun studiu randomizat nu susține această procedură. Fiecare estimare a eficacității de mai sus provine din serii fără grup de control sau dintr-o cohortă retrospectivă, astfel încât răspunsul placebo, regresia către medie și măsurile concomitente de igienă nu pot fi separate de efectul tratamentului. Protocoalele diferă în privința planului de injectare, volumului, raportării concentrației, amestecului cu anestezic și utilizării corticosteroizilor, ceea ce înseamnă că nu există o doză standardizată: comparați concentrațiile amestecului final, nu etichetele soluțiilor inițiale. Seriile de 6 până la 103 pacienți nu pot stabili incidența evenimentelor rare, precum hipersensibilitatea sau reacțiile sistemice, iar urmărirea pentru recidive tardive este incompletă în majoritatea studiilor.
Istoricul necrozei trebuie prezentat clar. Trei dintre cei 23 de pacienți din seria lui Eusebio din 1990 au dezvoltat necroză pe toată grosimea pielii, necesitând debridare. De atunci, tehnica a evoluat către amestecuri finale mai diluate și administrare intradermică, în locul celei profunde, iar seriile ulterioare raportează complicații mai ușoare, însă evenimentul istoric face parte din datele documentate și îndeamnă la evitarea adoptării fără precauție a procedurii.
Avertismentele privind efectele sistemice ale medicamentului se aplică, de asemenea, în principiu. Informațiile actuale de prescriere pentru albastrul de metilen injectabil includ un avertisment încadrat privind sindromul serotoninergic potențial fatal în asociere cu medicamente serotoninergice și opioide, menționează cazuri raportate de anafilaxie și contraindică utilizarea în deficitul de G6PD și în hipersensibilitatea severă la coloranți tiazinici. Aceste avertismente provin în principal din utilizarea sistemică intravenoasă, iar expunerea sistemică după injectarea perianală este slab cuantificată, astfel încât nu se poate presupune că sunt irelevante. Comunicați toate antidepresivele și opioidele utilizate, precum și statusul G6PD, înainte de orice procedură cu albastru de metilen.
Cine ar putea discuta această opțiune cu un clinician
Profilul candidatului este restrâns: mâncărime idiopatică persistentă după investigarea cauzelor secundare și eșecul măsurilor conservatoare, suficient de severă încât pigmentarea, amorțeala și un risc mic de infecție sau de tulburare a continenței să fie compromisuri acceptabile. Aduceți o cronologie a simptomelor, tratamentele anterioare cu datele aferente, rezultatele investigațiilor, inclusiv anoscopia și orice biopsie, și o listă completă a medicamentelor. Subiecte utile de discuție sunt reunite în întrebările noastre de adresat unui clinician despre albastrul de metilen. Nu solicitați injectarea de la un practician care omite evaluarea diagnostică și nu încercați niciodată autoinjectarea.