Metileno mėlynojo mėginiai šlapimo nuotėkiui ir fistulėms nustatyti: ką įrodo mėlynas tamponėlis

Praėjus kelioms savaitėms po dubens operacijos, pacientė pastebi, kad jai nuolat teka šlapimas. Ji mano, kad tai šlapimo pūslės infekcija, baigia antibiotikų kursą ir nesupranta, kodėl šlapimo tekėjimas nė kiek nesumažėjo. Antibiotikai negalėjo padėti, nes pati prielaida buvo klaidinga. Infekcija – tai mikrobų įsiskverbimas į audinius. Fistulė – tai anga: nenormalus kanalas, jungiantis dvi ertmes, kurios turėtų būti atskiros, šiuo atveju šlapimo pūslę ir makštį. Joks antibiotikas angos neužveria.

Būtent tokiai situacijai skirtas metileno mėlynojo mėginys. Jis nieko negydo, nenustato infekcijos ir pats savaime nepatvirtina diagnozės. Jis atsako į vieną konkretų klausimą: ar makštyje esantis skystis atiteka iš dažikliu užpildytos šlapimo pūslės? Visos procedūros ypatybės, įskaitant jos nesėkmės priežastis, kyla iš šio vienintelio tikslo. Mūsų metileno mėlynojo naudojimo medicinoje apžvalgoje ši diagnostinė paskirtis aptariama greta patvirtintų ir tiriamų šio junginio naudojimo būdų.

Pagrindinė idėja: kontroliuojamai įleidžiamas mėlynas skystis kaip žymuo

Principas sąmoningai paprastas. Per kateterį šlapimo pūslė retrogradiškai užpildoma steriliu plovimo tirpalu, kuriame yra praskiesto metileno mėlynojo. Makštyje mėlyno skysčio neturėtų būti. Jei mėlynas skystis tuomet pasirodo makštyje nenormalioje vietoje, vadinasi, yra jungtis tarp šlapimo pūslės arba šlaplės ir makšties. Dažiklis yra žymuo, o mėginys – būdas nustatyti nuotėkio vietą.

Iš to iškart išplaukia dvi išvados. Pirma, mėginys gali aptikti tik tuos nuotėkius, kurie yra toliau skysčio tekėjimo kryptimi nuo dažiklio įleidimo vietos. Šlapimo pūslėje esantis mėlynas dažiklis niekada negali atskleisti šlapimtakio ir makšties fistulės, nes iš pažeisto šlapimtakio šlapimas pasiekia makštį visai nepatekęs į pūslę. Antra, teigiamas rezultatas padeda nustatyti nuotėkio vietą, bet nieko nepasako apie audinių būklę, fistulės dydį ar tai, kaip ją užverti. Todėl chirurginių ir diagnostinių procedūrų planavimas visada apima daugiau nei dažiklio mėginį.

Trijų tamponėlių mėginys žingsnis po žingsnio

Tyrimas prasideda dar prieš panaudojant dažiklį. Apžiūrint makštį skėtikliu ieškoma susikaupusio skaidraus šlapimo ir, jei matoma, fistulės angos makštyje. Europos urologijos rekomendacijose dėl šlapimo takų fistulių anamnezės surinkimas ir tikslinė apžiūra yra tvirtai rekomenduojami, o joks dažiklio mėginio rezultatas nepaneigia to, kas tiesiogiai matoma apžiūrint.

Standartinė trijų tamponėlių procedūra, apibrėžta ICS/IUGA terminijos ataskaitoje, atliekama taip. Į makštį paeiliui įdedami trys sausi kempininiai tamponėliai: vienas viršuje, vienas viduryje ir vienas apačioje. Kai kuriuose variantuose naudojami marlės tamponai, vatos rutuliukai arba vienas tamponas, tačiau standartizuotas variantas yra trys atskiri tamponėliai. Tada per kateterį šlapimo pūslė užpildoma praskiestu mėlynu plovimo tirpalu, o gydytojas stebi, ar pildant iš angos makštyje nepasirodo mėlyno skysčio. Svarbu tamponėlius įdėti prieš pildant: jei tamponas įdedamas po to, kai dažiklio išsiliejo aplink makšties prieangį, jis neišvengiamai užsiterš, o rezultatas bus beprasmis.

Vieno universalaus tūrio, koncentracijos ar laikymo trukmės nėra, ir sąžiningame straipsnyje tai turi būti pasakyta. FIGO fistulių chirurgijos mokymo vadove aprašoma, kad įleidžiama nuo 60 iki 100 mL praskiesto dažiklio tirpalo ir iškart apžiūrima, o jei nieko nematyti, rekomenduojama nuo 30 iki 60 minučių vaikščioti ir gerti skysčius, dažikliui vis dar esant pūslėje. Viename pooperaciniame protokole naudota nuo 250 iki 300 mL ir aiškiai įspėta, kad nepakankamas užpildymas mažų fistulių atveju lemia klaidingai neigiamus rezultatus. Pagal ICS/IUGA apibrėžtį tamponėliai išimami po 10 minučių, tačiau labai siauro ar vingiuoto kanalo atveju galima laukti iki 30 minučių. Pagrįsta rekomendacija – pagal vietinį protokolą pakankamai užpildyti pūslę praskiestu tirpalu, o ne nurodyti vieną universalų receptą.

Tamponėlių vertinimas

Kiekvienas tamponėlis išimamas atskirai ir užrašoma, ar jis drėgnas bei kokios spalvos. Standartinis vertinimas pagal ICS/IUGA apibrėžtis:

Pavojingiausia yra antroji eilutė. Vien tik mėlynas apatinis tamponėlis – radinys, kurį lengviausia gauti visai nesant fistulės: dėl įprasto šlapimo pratekėjimo per šlaplę arba mėlyno skysčio tekėjimo atgal nuo išorinės šlaplės angos. Vien mėlynas apatinis tamponėlis niekada nėra galutinis atsakymas.

Dviejų dažiklių mėginys: kaip atskirti pūslę nuo šlapimtakio

Kai makštyje šlapimas vis pasirodo, bet pūslėje esantis dažiklis jame nepasirodo, įtarimas krypsta aukščiau – į šlapimtakį. Dviejų dažiklių mėginys leidžia vizualiai atskirti šiuos du šaltinius. Pacientė geria fenazopiridiną, kol šlapimas tampa ryškiai oranžinis (formalioje apibrėžtyje nurodoma 200 mg tris kartus per parą nuo vienos iki dviejų dienų, nors kai kuriuose ambulatoriniuose protokoluose naudojama vienkartinė dozė), o tada pūslė, kaip ir anksčiau, užpildoma mėlynu plovimo tirpalu.

Logika paremta skysčio tekėjimo kelių atskyrimu. Mėlynas nusidažymas makštyje reiškia, kad skystis atitekėjo iš šlapimo pūslės arba šlaplės. Oranžinis nusidažymas be mėlyno reiškia, kad skystis atitekėjo iš šlapimtakių, esančių aukščiau pūslės. Abi spalvos leidžia įtarti jungtis abiejose vietose. Skaidrus šlapimas viršutinėje makšties dalyje, nors pūslėje yra mėlyno tirpalo, rodo tą pačią kryptį į viršutinius šlapimo takus kaip ir oranžinė spalva. Tai gydytojo vadovaujama diagnostinė procedūra, o ne eksperimentas namuose.

Cistoskopija ir operacinė

Dažiklio mėginį galima atlikti ir iš kitos pusės. Per dubens operaciją pūslę galima retrogradiškai užpildyti mėlynai nuspalvintu plovimo tirpalu ir stebėti operacinį lauką; į jį besiveržiantis mėlynas skystis parodo pūslės defektą, o užvėrus defektą procedūrą galima pakartoti ir patikrinti, ar užsiūta vieta atrodo nepralaidi skysčiui. Vienoje aprašytoje metodikoje šiam tikslui naudota iki 600 mL, tačiau tai reikėtų vertinti kaip chirurginės procedūros aprašymą, o ne standartinį tūrį, kurį privaloma suleisti į kiekvieną pūslę.

Cistoskopija nustato tai, ko negali parodyti tamponėliai: pūslės defektų skaičių, dydį, padėtį ir jų santykį su pūslės trikampiu bei šlapimtakių angomis. Europos rekomendacijose fistulei patvirtinti rekomenduojama cistoskopija ir retrogradinis užpildymas spalvotu tirpalu, kartu pažymint, kad įrodymų bazė ribota. Susijusi, bet kitokia procedūra leidžia per cistoskopiją patikrinti šlapimtakių praeinamumą, stebint iš jų angų ištekančias dažiklio sroveles. Šiuo atveju žymuo turi atkeliauti iš aukščiau, per kraują arba šlapimą, nes į pūslę įleistas dažiklis jau yra žemiau šlapimtakių ir negali jų patikrinti. Šių dviejų dažiklio patekimo kelių painiojimas yra būtent tokia sąvokų klaida, kurios siekiama išvengti tamponėlių vertinimo lentele. Šių operacinių metodų detalės aptariamos mūsų papildomame metileno mėlynojo naudojimo chirurgijoje ir diagnostikoje vadove.

Kodėl mėginys gali klysti abiem kryptimis

Įprastų klaidingai neigiamo rezultato priežasčių sąrašas trumpas: per mažai užpildyta pūslė, labai siauras arba vingiuotas kanalas, kuriam reikėjo daugiau nei dešimties minučių, protarpinis arba nuo padėties priklausantis nuotėkis, šlapimtakio ir makšties fistulė, kurios pūslėje esantis dažiklis negalėjo pasiekti, arba antra fistulė, likusi nepastebėta radus pirmąją. Vienoje retrospektyvinėje 56 pacienčių, turėjusių pooperacinių fistulių, serijoje 10 iš 13 dažiklio mėginių, atliktų prieš siunčiant tolesniam ištyrimui, buvo teigiami. Šis 10 iš 13 rodiklis kartais cituojamas tarsi jautrumo rodiklis. Taip nėra: grupė buvo labai atrinkta, o tyrimas nebuvo suplanuotas diagnostiniam tikslumui vertinti. 2020 m. pooperacinių atvejų serija pagrindžia dažiklio mėginio naudojimą kaip greitą pirmos eilės procedūrą, bet nepateikia išmatuoto jautrumo rodiklio.

Klaidingai teigiami ir klaidinantys rezultatai dažniausiai susiję su užteršimu: dedant tamponą išsiliejusiu dažikliu, išilgai tamponavimo medžiagos besigeriančiu šlapimu, šlapinimusi per mėginį arba įprastu įtampos ar skubos šlapimo nelaikymu, dėl kurio nusidažo apatinis tamponėlis. Nė vienas iš šių reiškinių nerodo fistulės, todėl tiesioginis stebėjimas pildant pūslę ir išorinės šlaplės angos stebėjimas dėl atgalinio tekėjimo yra procedūros dalis, o ne neprivalomi priedai.

Teigiamas dažiklio mėginys nėra šlapimo takų infekcijos tyrimo rezultatas, ir atvirkščiai

Šlapimo takų infekcija nesukuria kanalo tarp pūslės ir makšties, todėl vien infekcija niekada negali sukelti kontroliuojamomis sąlygomis stebimo mėlyno skysčio tekėjimo ne per išorinę šlaplės angą. Šių dviejų būklių simptomai persidengia, jos gali būti kartu, todėl jos ir painiojamos. Dėl infekcijos atsiradęs staigus noras šlapintis ir skubos šlapimo nelaikymas pasireiškia per įprastą šlaplę; per fistulę šlapimas teka ją aplenkdamas. Įtariant infekciją, bendras šlapimo tyrimas ir pasėlis vis dar svarbūs, o surinktame makšties skystyje išmatuotas kreatininas gali patvirtinti, kad tai šlapimas, nors pats savaime neparodo nuotėkio vietos. Atkreipkite dėmesį į dar vieną vertinimą apsunkinantį veiksnį: kai kurie sudėtiniai vaistai šlapimo takų simptomams lengvinti, kuriuose yra metileno mėlynojo, patys pakeičia šlapimo spalvą, todėl apie tai verta pasakyti gydytojui prieš bet kokį vertinimą naudojant dažiklį.

Ką dar reikia atlikti po tamponėlių mėginio

Dažiklio mėginys pradeda ištyrimą, bet jo neužbaigia. Per dubens apžiūrą įvertinama audinių būklė, randėjimas ir fistulės padėtis. Cistoskopija ir uretroskopija padeda nustatyti vidines angas prieš bet kokią korekcinę operaciją. Įtariant šlapimtakį kaip šaltinį arba kai anatomija neaiški, kontrastinė KT su vėlyvąja ekskrecine faze arba MRT parodo viršutinius šlapimo takus, o retrogradinė pielografija leidžia tiesiogiai įvertinti neaiškų šlapimtakį. Yra palyginimų su ultragarsu: nedideliame dvylikos pacienčių galimybių tyrime kontrastu sustiprintas spalvinis Doplerio tyrimas teisingai klasifikavo 11 iš 12 atvejų, tačiau šis rezultatas taikomas ultragarso metodui, o ne dažiklio mėginiui (Volkmer ir kolegos, 2000).

Dažiklio mėginys taip pat kartojamas po gydymo. FIGO gerosios praktikos rekomendacijose patariama atlikti patikrą dažikliu praėjus nuo 10 iki 14 dienų po fistulės užvėrimo operacijos, prieš pašalinant kateterį, pacientei kosint stebėjimo metu (Browning ir kolegos, 2025). Neigiamas mėginys per šį vizitą reiškia, kad tuo metu tekėjimo per fistulę nenustatyta; jis negarantuoja, kad vėliau niekada neatsiras šlapimo tekėjimo dėl nelaikymo, susilaikymo, infekcijos ar nepastebėto šaltinio šlapimtakyje.

Metileno mėlynasis turi dar vieną diagnostinę paskirtį, kurią verta atskirti nuo fistulių ištyrimo: jis taip pat naudojamas kiaušintakių praeinamumui tikrinti. Ši procedūra aptariama mūsų vaisingumo tyrimų ir kiaušintakių praeinamumo vertinimo vadove. Tas pats dažiklis, kitas klausimas, kita anatomija. Vertinant dažiklio mėginį svarbiausia visada sieti rezultatą su klausimu, į kurį juo siekiama atsakyti. Mėlynas tamponėlis įrodo, kad yra skysčio tekėjimo kelias. Visa kita – dydį, galimybę užverti fistulę, prognozę – vis dar reikia ištirti.