Metileno mėlynasis chirurgijoje ir diagnostinėse procedūrose: kartografavimas, nuotėkio tyrimai ir atsekimas dažais

Krūties operacijai besiruošianti pacientė perskaito, kad „mėlynais dažais“ bus pažymėti jos limfmazgiai. Artimasis, kuriam tiriama fistulė, išgirsta apie „fistulografiją“ ir mano, kad bus naudojami dažai. Žmogui su tracheostoma pasiūlomas „mėlynų dažų mėginys“ rijimo saugumui įvertinti. Visi trys išgirsta žodį „mėlynas“ ir mano, kad tai ta pati procedūra su tais pačiais dažais. Taip nėra.

Metileno mėlynojo naudojimą operacinėje geriausia suprasti kaip vieną idėją, taikomą skirtingose, tarpusavyje nesusijusiose srityse: tai dažai, kurie nematomą paverčia matomu. Jie juda limfos nutekėjimo keliais, nudažo tikslinę liauką, suteikia spalvą ištekančiam tyrimo skysčiui, parodo prakiurusią kvėpavimo takų vamzdelio manžetę arba atskleidžia paslėptą jungtį tarp dviejų kūno ertmių. Šių taikymo būdų įrodymai, naudojamas kiekis ir rizika labai skiriasi. Be to, kai kurioms procedūroms, vadinamoms „mėlynų dažų mėginiais“, naudojami visai kiti dažai, o radiologinėje fistulografijoje metileno mėlynasis apskritai nenaudojamas. Šiame straipsnyje kiekvienas naudojimo būdas aptariamas atskirai. Platesnį klausimą, kurie medicininiai naudojimo būdai yra pripažinti, o kurie tebėra tiriamieji, nagrinėja straipsnis apie patvirtintus ir tiriamuosius medicininius naudojimo būdus.

Procedūrų apžvalga: vizualizacija, o ne gydymas

Nė viena iš šių procedūrų nėra gydymas metileno mėlynuoju. Jungtinėse Amerikos Valstijose patvirtinta terapinė intraveninio vartojimo indikacija yra įgyta methemoglobinemija, paprastai skiriant 1 mg/kg IV, kaip nurodyta DailyMed vaisto skyrimo informacijoje. Chirurginiai atsekimo metodai dažniausiai yra naudojimo ne pagal patvirtintas indikacijas arba konkrečioms medicinos priemonėms skirti atvejai, paremti ta pačia dažymo savybe.

Sarginio limfmazgio biopsija: limfos nutekėjimo kelių sekimas

Vietiškai suleidus šalia naviko, metileno mėlynasis patenka į limfagysles ir mėlynai nudažo limfos nutekėjimo kanalus bei pirmuosius, arba sarginius, limfmazgius, kad chirurgas galėtų juos atpažinti vizualiai. Sergant krūties vėžiu, mėlyni dažai tebėra pripažintas žymeklis, tradiciškai derinamas su technecio-99m radiokoloidu, o dabartinėse NICE gairėse rekomenduojama dviguba technika, naudojant izotopą ir mėlynus dažus. Atkreipkite dėmesį, kad gairėse minimi „mėlyni dažai“ ne visada reiškia būtent metileno mėlynąjį; taip pat naudojami patentinis mėlynasis V ir izosulfano mėlynasis.

Tipiniuose krūties procedūrų protokoluose naudojamas 1% metileno mėlynasis (10 mg/mL), dažnai apie 1 mL, leidžiamas po areole, aplink areolę, į odą arba aplink naviką. Kartografavimas vien metileno mėlynuoju veikia, tačiau apibendrinti įrodymai palankesni radioaktyviojo žymeklio pridėjimui: vien metileno mėlynojo naudojimo metaanalizėje nustatytas 91% aptikimo dažnis ir 13% klaidingai neigiamų rezultatų dažnis, o deriniai leidžia aptikti patikimiau. Sergant melanoma, kartografavimas daugiausia remiasi priešoperacine limfoscintigrafija su techneciu ir operacijos metu naudojamu gama zondu, o mėlyni dažai yra pagalbinė priemonė; ASCO/SSO techninėse gairėse aprašoma įodininė 1–2 mL vitalinių mėlynų dažų injekcija, skiriant apie 5–10 minučių jų judėjimui limfagyslėmis, ir kaip galimi variantai nurodomi metileno mėlynasis bei izosulfano mėlynasis.

Naujesnis fluorescencinis kartografavimas su indocianino žaliuoju (ICG) leidžia realiuoju laiku vizualizuoti limfagysles be jonizuojančiosios spinduliuotės, tačiau tam reikia artimosios infraraudonosios srities įrangos, o jo įtraukimas į gaires tebėra nevienodas. Praktinė išvada: metileno mėlynasis yra pigus, vizualiai lengvai suprantamas žymeklis, tačiau jo trūkumas tas, kad limfmazgiai matomi tik juos atidengus chirurginiu būdu.

Šioje srityje metileno mėlynasis turi konkrečių trūkumų. Jis gali sukelti ilgalaikį odos ir audinių nusidažymą, uždegiminius pokyčius, riebalinio audinio nekrozę ir kartais odos nekrozę, o pooperaciniuose krūtų vaizdiniuose tyrimuose gali būti matomi netaisyklingi, su dažais susiję pakitimai, primenantys ligos atkrytį. Chirurgai turėtų informuoti radiologus ir patologus, kai dažai suleisti į tiriamą audinį arba šalia jo. Mėlyni dažai taip pat gali sukelti greitojo tipo padidėjusio jautrumo reakcijas; daugiau kaip 60,000 sarginio limfmazgio procedūrų metaanalizėje bendras mėlynų dažų sukeltos anafilaksijos dažnis buvo apie 0.061%, o su metileno mėlynuoju siejamas dažnis buvo mažesnis nei su izosulfano mėlynuoju. Platesni saugumo duomenys pateikiami straipsnyje apie šalutinį poveikį ir saugumą.

Prieskydinių liaukų lokalizavimas: senesnis sisteminis naudojimas, dabar taikomas pasirinktinai

Intraveninis metileno mėlynojo naudojimas pakitusioms prieskydinėms liaukoms rasti yra senesnė technika, išlikusi tik kaip pagalbinis metodas tam tikrais atvejais. Anksčiau prieš kaklo srities chirurginę apžiūrą būdavo skiriamos gana didelės intraveninės dozės, kad pakitęs audinys nusidažytų mėlynai; paskelbtuose protokoluose jos svyruoja maždaug nuo 3 iki 7.5 mg/kg IV. Sisteminėje apžvalgoje rasti 39 stebėjimo tyrimai ir nė vieno atsitiktinių imčių tyrimo: pranešta apie didelį nusidažymo dažnį, tačiau papildoma vertė, naudojant kartu su šiuolaikiniais lokalizavimo metodais, nebuvo nustatyta.

Dabartinė praktika remiasi priešoperaciniu ultragarsiniu tyrimu ir kitais vaizdiniais tyrimais, operacine anatomija bei parathormono stebėjimu operacijos metu. AAES gairėse metileno mėlynasis nurodomas kaip viena iš kelių galimų pagalbinių vizualizacijos priemonių, o ne kaip pagrindinis lokalizavimo metodas.

Tai taip pat tas naudojimo būdas, kuriam svarbiausias įspėjimas apie vaistų sąveiką. Metileno mėlynasis yra stiprus grįžtamojo veikimo monoaminooksidazės inhibitorius, o sisteminėje apžvalgoje neurotoksiškumas nustatytas 25 pacientams, kurie visi vartojo serotoninerginius vaistus. Atskiroje literatūros apžvalgoje apie su metileno mėlynuoju susijusį serotonino sindromą rasta 50 atvejų, visi susiję su serotoninerginiais antidepresantais, dauguma – su prieskydinių liaukų operacijomis arba vazoplegijos gydymu. Anksčiau prieskydinių liaukų procedūroms naudotos dozės gali gerokai viršyti dabartinę 1 mg/kg terapinę dozę, todėl ši sąveika siejama su sistemine ekspozicija, o ne su dažų lašu ant audinio.

Pakartotinėms kaklo operacijoms arba randų turinčiai kaklo sričiai aprašyta atskira, gerokai mažesnės ekspozicijos technika: kontroliuojant ultragarsu dažai suleidžiami tiesiai į žinomą taikinį; nedidelėse tyrimų serijose prieš pat operaciją naudota apie 0.2 mL 1% tirpalo, praskiesto santykiu 1:5 (maždaug 0.2%). Įrodymai apsiriboja nedidelėmis stebėjimo tyrimų serijomis.

Fiziologinio tirpalo suleidimo mėginys: ne dažai lemia tyrimo veikimą

Atliekant fiziologinio tirpalo suleidimo mėginį trauminiam sąnario ertmės atvėrimui nustatyti, į sąnarį suleidžiama fiziologinio tirpalo ir stebima, ar pro žaizdą teka skystis. Metileno mėlynojo kartais pridedama tik tam, kad ištekantį skystį būtų lengviau pastebėti. Esminė išvada – neįrodyta, kad dažai pagerintų tyrimą: atsitiktinių imčių perspektyviajame kelio sąnario tyrime, kuriame dalyvavo 58 pacientai, klaidingai neigiamų rezultatų dažnis buvo 69% naudojant metileno mėlynąjį ir 66% naudojant paprastą fiziologinį tirpalą, o teigiamam rezultatui gauti reikėjo panašių tūrių. 2025 metų sisteminėje apžvalgoje nustatyta, kad dažai naudoti 8 iš 23 fiziologinio tirpalo suleidimo mėginio tyrimų, o rezultatų tikslumą lėmė sąnarys, žaizdos vieta, suleistas tūris ir technika, ne dažų pridėjimas. Šiam tikslui nėra patvirtintos standartinės koncentracijos. Čia metileno mėlynasis yra neprivaloma dažanti medžiaga istoriniuose ar eksperimentiniuose protokoluose, o ne komponentas, dėl kurio mėginys tampa jautrus.

Kvėpavimo takų vamzdeliai lazerinei chirurgijai: dažai manžetės viduje

Šis naudojimo būdas skiriasi nuo visų kitų šiame puslapyje: dažai paprastai įpilami į endotrachėjinio vamzdelio manžetę, o ne į paciento organizmą. Atliekant kvėpavimo takų lazerinę operaciją, anestezijos priešgaisrinės saugos gairėse rekomenduojama naudoti tinkamą lazeriui atsparų vamzdelį ir, kai įmanoma, manžetę pripildyti fiziologinio tirpalo, o ne oro. Nudažius šį tirpalą metileno mėlynuoju, lazeriui pradūrus manžetę iš karto aiškiai matomas mėlynas nuotėkis. Universali koncentracija nenurodoma; tikslas – matomas nusidažymas, kaip aprašyta ASA praktinėse rekomendacijose dėl gaisrų operacinėse.

Svarbūs du perspėjimai. Kai kuriuose anksčiau naudotuose lazerinės chirurgijos vamzdeliuose dažų kristalų būdavo manžetėje arba kontrolinėje sistemoje, o paskelbtame atvejo aprašyme neištirpę kristalai užkimšo kontrolinį vamzdelį, todėl manžetės nebuvo galima išleisti; būtent todėl svarbios konkrečios medicinos priemonės instrukcijos. Be to, pats metileno mėlynasis nepadaro įprasto vamzdelio atsparaus lazeriui; gaisro prevencija taip pat priklauso nuo vamzdelio konstrukcijos, manžetės apsaugos ir oksidatoriaus koncentracijos mažinimo.

Rijimo tyrimai: „mėlyni dažai“ gali būti ne metileno mėlynasis

Atliekant įprastą mėginį prie paciento su tracheostoma lovos, maistas arba skystis nudažomas ir tikrinama, ar trachėjos išskyros nusidažė mėlynai; teigiamas rezultatas rodo aspiraciją. Terminiją lengva suprasti klaidingai: paskelbtuose „mėlynų dažų mėginio“ ir modifikuoto Evanso mėlynojo dažų mėginio protokoluose naudotas Evanso mėlynasis, metileno mėlynasis ir maistiniai dažai, todėl „mėlynų dažų mėginys“ nebūtinai reiškia metileno mėlynąjį.

Pagrindinė problema – klaidingai neigiami rezultatai. Skirtingų protokolų jautrumas svyruoja maždaug nuo 38% iki 95%, o gairėse teigiamas šio mėginio rezultatas daugiausia vertinamas kaip pagalbinis aspiraciją patvirtinantis požymis: neigiamas mėginys aspiracijos neatmeta. Kai reikia galutinio įvertinimo, naudojami instrumentiniai tyrimai, pavyzdžiui, fibrooptinis endoskopinis rijimo vertinimas arba videofluoroskopija. Patvirtinto optimalaus dažų kiekio nėra.

Nepainiokite šio mėginio su senesne praktika nuolat dažyti enterinio maitinimo mišinius FD&C Blue No. 1. Tai kiti dažai ir kita praktika, siejama su sistemine absorbcija ir sunkiu toksiniu poveikiu kritinės būklės pacientams; vėliau šios praktikos rekomenduota atsisakyti.

Fistulės atsekimas nėra fistulografija

Vietinis atsekimas metileno mėlynuoju ir radiologinė fistulografija yra skirtingi diagnostiniai metodai, kurie dažnai painiojami. Atliekant vietinį atsekimą, dažai suleidžiami į įtariamos fistulės angą arba organo ertmę, o gydytojas stebi, ar mėlyna spalva pasirodo kitur, arba operacijos metu seka nudažytą audinį: dažai leidžiami pro išorinę angą išangės fistulės kanalui rasti, nudažomas šlapimo pūslės plovimo skystis, kad būtų matomas nuotėkis į makštį įtarus šlapimo pūslės ir makšties fistulę, ir panašiai naudojami kitose konkrečiose vietose. Protokolai priklauso nuo anatominės vietos, o koncentracijos nėra standartizuotos.

Tikroji fistulografija arba sinusografija yra vaizdinis tyrimas: į kanalą suleidžiama rentgenokontrastinė medžiaga, o jo anatomija nustatoma fluoroskopija arba KT. Tai nėra tyrimas su metileno mėlynuoju. Esant sudėtingai fistulei, nė vienas iš šių metodų nebūtinai pakeičia MRT, KT, endoskopiją ar apžiūrą taikant anesteziją.

Verta pabrėžti vieną su vartojimo būdu susijusį klaidinantį reiškinį: į tiesiąją žarną suleistas metileno mėlynasis gali būti absorbuotas ir vėliau išskirtas su šlapimu. Savanorių tyrimas tai parodė po klizmos su 50-mg metileno mėlynojo ir padarė išvadą, kad į tiesiąją žarną suleistų dažų nereikėtų naudoti įtariamai storosios žarnos ir šlapimo pūslės fistulei patvirtinti, nes šlapimas gali nusidažyti mėlynai net nesant jokios fistulės. Nurodykite anatominę vietą ir vaizdinio tyrimo metodą, užuot kiekvieną klausimą apie fistulografiją laikę klausimu apie tą patį tyrimą.

Bendri ribotumai, kuriuos verta prisiminti

Sisteminė ekspozicija kelia farmakologinių klausimų, kurių nekelia vietinis atsekimas. Pakankamas metileno mėlynojo kiekis kraujyje sugeria stebėjimo prietaisų naudojamą šviesą, todėl pulso oksimetrija gali rodyti mažesnę deguonies saturaciją, nei ji yra iš tikrųjų. Sisteminis vartojimas gali sukelti sunkią hemolizę žmonėms, turintiems G6PD stoką, o dabartinėje injekcinio preparato informacijoje G6PD stoka nurodoma kaip kontraindikacija. Vėlgi, labai mažų vietinių injekcijų arba kvėpavimo takų vamzdelio manžetėje sandariai uždarytų dažų rizika nėra tokia pati kaip į veną suleistų kelių mg/kg, tačiau „vietinis“ savaime nereiškia, kad sisteminės absorbcijos nėra: svarbūs vartojimo būdas, kiekis ir audinių vientisumas.

Paskutinis aspektas – dažų tapatybė. Chirurginei vizualizacijai būtina tiksliai žinoti, kokie dažai yra švirkšte: metileno mėlynasis, izosulfano mėlynasis, patentinis mėlynasis V, Evanso mėlynasis ir maistiniai dažai veikia skirtingai ir kelia skirtingą riziką, tačiau visi jie pasitaiko procedūrose, neformaliai vadinamose „mėlynų dažų“ mėginiais. Tokia pati atida reikalinga ir už ligoninės ribų. Produktai, parduodami kaip metileno mėlynasis, labai skiriasi kokybės klase ir dokumentacija, o tekstilės pramonei skirta medžiaga neatstoja medžiagos, pagamintos ir ištirtos pagal jos nurodytą paskirtį. Kai svarbus grynumas, ieškokite farmacinės gamybos, išsamių USP tyrimų su konkrečios partijos analizės sertifikatu ir nepriklausomo patikrinimo, o ne vien sunkiųjų metalų tyrimo. Analizės sertifikato skaitymo vadove paaiškinama, kuriuos laukus tikrinti. Išsamesni šaltiniai susisteminti tyrimų bibliotekoje.