Artikel
Biru metilena untuk pruritus ani persisten: bukti dan keterbatasan
Bayangkan seorang pasien yang selama berbulan-bulan telah mencoba krim pelindung, antijamur, salep steroid, dan perubahan kebersihan, tetapi gatal anus setiap malam tetap berlanjut. Seorang ahli bedah kolorektal menyebutkan injeksi pewarna biru ke kulit di sekitar anus. Kebanyakan pembaca membayangkan cairan yang menenangkan melapisi kulit, seperti krim topikal lain yang diberikan melalui jarum. Prosedur yang dibahas bekerja berdasarkan konsep yang berbeda. Prosedur ini melukai ujung saraf sensorik kecil di dermis untuk memutus siklus gatal-garuk, dan bukti yang mendasarinya berasal dari sejumlah kecil seri kasus bedah tanpa kontrol dengan tindak lanjut yang tidak seragam.
Artikel ini meninjau literatur tersebut. Pembahasan mencakup apa yang dilakukan dalam prosedur spesialis ini, apa yang harus disingkirkan sebelum gatal disebut idiopatik, apa yang dilaporkan oleh dua referensi utama, dan di mana bukti yang tersedia masih terbatas. Untuk latar belakang mengenai senyawa ini, lihat cara biru metilena bekerja pada tingkat seluler, serta daftar yang lebih luas mengenai penggunaan medis yang diizinkan dan masih diteliti.
Sebuah prosedur, bukan krim
Injeksi biru metilena secara intradermal atau tepat di bawah kulit untuk pruritus ani idiopatik refrakter adalah prosedur invasif yang dilakukan oleh klinisi. Protokol yang dipublikasikan menempatkan biru metilena encer di dalam dermis kulit perianal yang terdampak dalam kondisi steril, biasanya dengan anestesi lokal atau blok regional dan pasien dalam posisi tengkurap. Mekanisme yang dimaksud adalah ablasi kimia pada ujung saraf sensorik superfisial. American Society of Colon and Rectal Surgeons menjelaskan injeksi ke dalam dan di bawah kulit yang terdampak dan memperingatkan bahwa penempatan terlalu dekat dengan permukaan berisiko menyebabkan kerusakan kulit atau ulserasi.
Tiga perbedaan penting perlu diperhatikan. Pertama, biru metilena topikal yang dioleskan pada permukaan kulit bukanlah intervensi yang dievaluasi dalam studi-studi ini, dan tidak ada bukti sebanding yang menunjukkan bahwa metode tersebut dapat menggantikan prosedur intradermal. Kedua, injeksi mandiri tidak dapat diekstrapolasikan dari protokol yang dipublikasikan. Kontrol kedalaman adalah variabel yang sangat penting untuk keselamatan: injeksi yang terlalu dangkal berisiko menyebabkan ulserasi dan nekrosis, sedangkan injeksi yang terlalu dalam atau teknik yang tidak steril berisiko menyebabkan abses dan cedera anatomis. Ketiga, injeksi biru metilena komersial yang dijual di Amerika Serikat diberi label untuk pengobatan intravena methemoglobinemia didapat, sehingga penggunaan intradermal perianal merupakan penggunaan di luar label. Pembaca yang menggunakan obat serotonergik juga perlu meninjau peringatan sindrom serotonin dan interaksi obat, yang dibahas lebih lanjut di bawah.
Diagnosis terlebih dahulu: sebagian besar gatal memiliki penyebab
Pruritus ani menggambarkan suatu gejala, bukan satu penyakit tertentu. Pedoman mengklasifikasikan penyebab sekunder sebagai anorektal, dermatologis, infeksius, sistemik, iritatif, dan psikogenik, serta merekomendasikan anamnesis, pemeriksaan anorektal dengan anoskopi, dan pemeriksaan terarah sebelum label idiopatik diberikan. Parameter praktik Italian Society of Colorectal Surgery menjabarkan pemeriksaan ini, termasuk swab atau kerokan, pemeriksaan laboratorium, uji tempel, dan biopsi yang dipilih berdasarkan temuan.
Penjelasan umum yang perlu disingkirkan mencakup hemoroid, fisura, fistula, skin tag, rembesan feses atau inkontinensia, prolaps, dan kutil, serta dermatitis kontak akibat sabun, tisu basah, pewangi, dan produk topikal, ditambah kelembapan dan kontaminasi feses yang tidak terlihat. Kondisi dermatologis yang dapat menyerupai gejala ini mencakup psoriasis, lichen sclerosus, dan lichen simplex chronicus. Infeksi mencakup Candida, dermatofita, cacing kremi, skabies, dan penyebab yang ditularkan melalui hubungan seksual. Kondisi sistemik yang berkaitan mencakup diabetes, penyakit hati kolestatik, penyakit ginjal kronis, dan gangguan tiroid. Lesi yang menetap, atipikal, atau mengalami ulserasi memerlukan biopsi untuk menyingkirkan neoplasia intraepitel anal atau penyakit Paget ekstramama. Hanya kelompok yang sangat kecil dengan gejala persisten dan intens meskipun telah menjalani pemeriksaan ini dan perawatan konservatif yang dipertimbangkan untuk injeksi, yang juga merupakan posisi dalam panduan pasien ASCRS.
Temuan meta-analisis 2023
Sintesis terluas adalah meta-analisis satu kelompok tahun 2023 oleh Jia dan rekan, yang menggabungkan 7 studi dan 225 pasien. Resolusi setelah satu injeksi adalah 76.1 persen (95 persen CI 64.9 hingga 87.3), meningkat menjadi 85.4 persen setelah injeksi kedua. Remisi yang dilaporkan adalah 75.3 persen pada satu tahun dan 77.3 persen pada tiga tahun, kemudian turun menjadi 24.0 persen pada lima tahun.
Angka-angka tersebut perlu dibaca dengan hati-hati. Studi yang digabungkan merupakan seri tanpa kontrol dari 1979 hingga 2019 dengan teknik, konsentrasi, dan titik akhir yang beragam, serta heterogenitas statistik yang tinggi. Persentase jangka panjang tersebut tidak berasal dari satu kohort yang diikuti selama lima tahun. Studi kecil yang berbeda berkontribusi pada titik waktu yang berbeda, sehingga angka lima tahun tersebut tidak kuat. Komplikasi yang lazim adalah tato biru sementara dan mati rasa perianal, dengan kejadian yang dilaporkan mencakup selulitis, hematoma, rembesan feses sementara, retensi urin, abses superfisial, dan perubahan sensasi yang berkepanjangan. Perlu dicatat bahwa seri historis mengenai nekrosis kulit oleh Eusebio dan rekan (1990) tidak termasuk dalam tujuh studi yang digabungkan, sehingga pernyataan keselamatan yang meyakinkan dalam meta-analisis tersebut tidak berarti nekrosis tidak pernah terjadi. Ringkasan profil keamanan biru metilena kami menempatkan kejadian-kejadian ini dalam konteks.
Temuan studi tunggal terbesar
Studi individual terbesar adalah tinjauan retrospektif tahun 2019 terhadap basis data prospektif oleh Kim dan rekan. Dari 362 pasien yang datang dengan keluhan gatal anus, 259 membaik dengan pengobatan konservatif, menyisakan 103 dengan gejala refrakter berat yang ditangani dengan injeksi intradermal. Protokol mencampurkan 5 mL stok biru metilena 1 persen dengan 15 mL lidokain 1 persen, menghasilkan 20 mL cairan injeksi dengan konsentrasi akhir sekitar 0.25 persen, yang diberikan dengan anestesi blok saddle. Perbedaan antara konsentrasi stok dan konsentrasi akhir ini berulang dalam literatur: artikel yang menyebut 1 persen sering kali merujuk pada larutan stok, bukan campuran encer yang benar-benar disuntikkan.
Pada enam minggu, 87 dari 96 pasien yang ditindaklanjuti (90.6 persen) diklasifikasikan mengalami perbaikan. Delapan pasien kemudian menerima injeksi ulang, dengan perbaikan pada lima pasien. Pada tiga tahun, 53 dari 62 pasien yang tersedia untuk penilaian jangka panjang (85.5 persen) mengalami perbaikan, dan di antara 53 pasien yang awalnya merespons, 4 (7.5 persen) mengalami kekambuhan. Kehilangan peserta selama tindak lanjut membatasi interpretasi angka-angka ini: hanya 62 dari 103 pasien awal yang memberikan data tiga tahun. Tato biru tetap terlihat pada 84 dari 96 (87.5 persen) pada enam minggu, dan umumnya memudar menjadi area kecil seperti titik pada sekitar empat minggu. Hematoma terjadi pada 6 dari 62 (9.7 persen) dan hilang secara spontan. Para penulis melaporkan tidak ada rembesan feses, selulitis, nekrosis, atau abses dalam kohort mereka.
Tabel kualitas studi dan tindak lanjut
Tabel di bawah merupakan referensi utama untuk tinjauan ini. Konsentrasi yang ditandai dengan tanda bintang adalah perkiraan campuran akhir, karena beberapa artikel hanya melaporkan kekuatan larutan stok.
| Studi | Desain dan pasien | Protokol injeksi | Tindak lanjut | Efikasi dan kekambuhan | Hasil yang merugikan |
|---|---|---|---|---|---|
| Wolloch and Dintsman, 1979 | Seri kasus, n=9 | Sekitar 10 hingga 15 mL larutan 1%, subkutan | 3 hingga 15 bulan | 8 dari 9 membaik setelah injeksi pertama; 9 dari 9 setelah pengulangan | Demam selama sekitar satu hari, 1 dari 9 |
| Eusebio, Graham, and Mody, 1990 | Seri kasus, n=23 | Hingga 30 mL larutan 0.5%, infiltrasi intrakutan | Responder melampaui 12 minggu, sebagian hingga 9 tahun | 21 dari 23 menunjukkan respons lengkap atau parsial awal; kekambuhan 4 dari 18 responder (22%) dengan tindak lanjut lebih lama | Nekrosis kulit seluruh ketebalan, 3 dari 23 (13%), memerlukan debridemen |
| Farouk and Lee, 1997 | Seri prospektif, n=6 | 10 mL stok 1% ditambah anestetik dan saline, sekitar 0.44% akhir* | Median 3 tahun, rentang 2 hingga 5 | 5 dari 6 mengalami perbaikan awal besar; kekambuhan kumulatif sekitar 20% pada 1 tahun, 40% pada 2 tahun, 60% pada 3 tahun | Retensi urin, abses superfisial, inkontinensia sementara, masing-masing 1 dari 6 |
| Botterill and Sagar, 2002 | Seri prospektif, n=25 | 5 mL stok 1% ditambah lignokain dan hidrokortison, sekitar 0.25% akhir* | Median 11 bulan, rentang 2 hingga 25 | 16 dari 25 bebas gejala setelah satu injeksi; 22 dari 25 (88%) setelah pengulangan | Rembesan feses sementara, 1 dari 25, sekitar 2 hari |
| Mentes et al., 2004 | Prospektif nonacak, n=30 | Sekitar 15 mL pada 1% akhir, dari stok 2% yang diencerkan sekitar 1:1, intrakutan plus subkutan superfisial | 12 bulan untuk sebagian besar; 5 hingga 24 bulan | 24 dari 30 bebas gejala pada 1 bulan; sekitar 28 dari 30 setelah pengobatan ulang; 23 dari 30 pada 12 bulan; kekambuhan sekitar 5 dari 28 (18%) | Selulitis yang sembuh sendiri, 2 dari 30 (7%) |
| Sutherland, Faragher, and Frizelle, 2009 | Seri prospektif oleh satu ahli bedah, n=49 | 10 mL stok 1% ditambah bupivakain dengan adrenalin dan metilprednisolon, sekitar 0.32% akhir* | Terutama 4 dan 8 minggu | Perbaikan 47 dari 49 (96%); resolusi lengkap 28 dari 49 setelah satu injeksi, 32 dari 49 (65%) setelah pengulangan | Perubahan kontinensia 7 dari 49 (14%), pulih dalam sekitar 10 hari hingga 6 minggu; penurunan sensasi yang mengganggu 2 dari 49 (4%) |
| Samalavicius et al., 2012 | Seri prospektif, n=10 | Dilaporkan 15 mL larutan 1%, intradermal | Median 47 bulan, rentang 29 hingga 60 | 10 dari 10 mengalami resolusi pada 4 minggu; kekambuhan 8 dari 10 (80%) dengan observasi jangka panjang | Mati rasa dan tato sementara; pembengkakan hingga sekitar 2 bulan; tidak ada nekrosis yang dilaporkan |
| Kim, Kim, and Lee, 2019 | Tinjauan retrospektif terhadap basis data prospektif, n=103 ditangani | 5 mL stok 1% ditambah 15 mL lidokain 1%, sekitar 0.25% akhir* | 6 minggu (96 dari 103) dan 3 tahun (62 dari 103) | 87 dari 96 membaik pada 6 minggu (91%); 53 dari 62 membaik pada 3 tahun (86%); kekambuhan 4 dari 53 responder (8%) | Tato 84 dari 96 pada 6 minggu (88%); hematoma 6 dari 62 (10%); tidak ada rembesan, selulitis, nekrosis, atau abses |
Pola antarbaris konsisten. Respons awal biasanya tinggi, sedangkan perkiraan kekambuhan sangat bergantung pada lamanya pasien diamati dan berapa banyak yang tetap mengikuti tindak lanjut. Samalavicius melaporkan resolusi awal 100 persen tetapi kekambuhan akhir 80 persen pada median 47 bulan; Kim melaporkan kekambuhan di bawah 8 persen pada tiga tahun di antara responder yang tetap mengikuti tindak lanjut. Sampel kecil, injeksi ulang, titik akhir yang berbeda, dan kehilangan peserta selama tindak lanjut membuat perbandingan langsung tidak dapat diandalkan.
Keterbatasan yang perlu diingat pembaca
Tidak ada uji acak yang mendukung prosedur ini. Setiap perkiraan efikasi di atas berasal dari seri tanpa kontrol atau kohort retrospektif, sehingga respons plasebo, regresi menuju rata-rata, dan tindakan kebersihan yang dilakukan bersamaan tidak dapat dipisahkan dari efek pengobatan. Protokol berbeda dalam bidang injeksi, volume, pelaporan konsentrasi, campuran anestetik, dan penggunaan steroid, yang berarti tidak ada dosis yang distandardisasi: bandingkan konsentrasi campuran akhir, bukan label stok. Seri yang terdiri dari 6 hingga 103 pasien tidak dapat menentukan insidensi kejadian langka seperti hipersensitivitas atau reaksi sistemik, dan tindak lanjut untuk kekambuhan terlambat tidak lengkap pada sebagian besar studi.
Riwayat nekrosis perlu dinyatakan dengan jelas. Tiga dari 23 pasien dalam seri Eusebio tahun 1990 mengalami nekrosis kulit seluruh ketebalan yang memerlukan debridemen. Sejak itu, teknik telah bergeser ke arah campuran akhir yang lebih encer dan penempatan intradermal daripada penempatan dalam, dan seri-seri berikutnya melaporkan komplikasi yang lebih ringan, tetapi kejadian historis tersebut merupakan bagian dari catatan dan menjadi alasan untuk tidak menggunakan prosedur ini secara sembarangan.
Peringatan obat sistemik juga berlaku secara prinsip. Informasi peresepan injeksi biru metilena saat ini memuat peringatan kotak mengenai sindrom serotonin yang berpotensi fatal jika digunakan bersama obat serotonergik dan opioid, mencantumkan laporan anafilaksis, serta mengontraindikasikan penggunaan pada defisiensi G6PD dan hipersensitivitas berat terhadap pewarna tiazina. Peringatan ini terutama berasal dari penggunaan intravena sistemik, dan paparan sistemik setelah injeksi perianal belum diukur dengan baik, sehingga tidak dapat diasumsikan tidak relevan. Sampaikan semua antidepresan, opioid, dan status G6PD sebelum menjalani prosedur biru metilena apa pun.
Siapa yang mungkin mendiskusikannya dengan klinisi
Kandidatnya sangat terbatas: gatal idiopatik yang menetap setelah penyebab sekunder dicari dan tindakan konservatif gagal, dengan tingkat keparahan sedemikian rupa sehingga tato, mati rasa, dan risiko kecil infeksi atau gangguan kontinensia dianggap sebagai kompromi yang dapat diterima. Bawalah kronologi gejala, pengobatan sebelumnya beserta tanggalnya, laporan pemeriksaan termasuk anoskopi dan biopsi jika ada, serta daftar lengkap obat yang digunakan. Pertanyaan yang berguna dikumpulkan dalam pertanyaan untuk diajukan kepada klinisi tentang biru metilena. Jangan menjalani injeksi dari praktisi yang melewatkan pemeriksaan diagnostik, dan jangan pernah mencoba melakukan injeksi sendiri.