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लगातार बनी रहने वाली गुदा की खुजली में मेथिलीन ब्लू: साक्ष्य और सीमाएँ
ऐसे रोगी की कल्पना करें जिसने महीनों तक सुरक्षात्मक क्रीम, फफूंदरोधी दवाएँ, स्टेरॉयड मलहम और साफ-सफाई की आदतों में बदलाव आजमाए हैं, फिर भी हर रात गुदा में खुजली बनी रहती है। एक कोलोरेक्टल सर्जन गुदा के आसपास की त्वचा में नीले रंग के पदार्थ का इंजेक्शन देने की बात करता है। अधिकतर पाठक इसे त्वचा पर आराम पहुँचाने वाले तरल की परत जैसा समझते हैं, मानो सुई से कोई दूसरी स्थानीय क्रीम लगाई जा रही हो। यहाँ जिस प्रक्रिया की चर्चा हो रही है, वह एक अलग अवधारणा पर काम करती है। यह त्वचा की डर्मिस परत में छोटी संवेदी तंत्रिका-अंतिकाओं को क्षति पहुँचाकर खुजली और खुजलाने के चक्र को बाधित करती है। इसके समर्थन में साक्ष्य बिना नियंत्रण समूह वाली कुछ छोटी शल्य-चिकित्सीय केस शृंखलाओं से आते हैं, जिनमें अनुवर्ती निरीक्षण एक समान नहीं था।
यह लेख उस साहित्य की समीक्षा करता है। इसमें बताया गया है कि विशेषज्ञ द्वारा की जाने वाली इस प्रक्रिया में क्या होता है, खुजली को अज्ञात कारण वाली कहने से पहले किन कारणों को खारिज करना आवश्यक है, दो प्रमुख संदर्भ क्या बताते हैं और साक्ष्य कहाँ कम पड़ते हैं। इस यौगिक की पृष्ठभूमि के लिए देखें कि मेथिलीन ब्लू कोशिकीय स्तर पर कैसे काम करता है, और व्यापक सूची के लिए अधिकृत और अनुसंधानाधीन चिकित्सीय उपयोग देखें।
यह एक प्रक्रिया है, क्रीम नहीं
उपचार से न सुधरने वाली, अज्ञात कारण की गुदा-खुजली में मेथिलीन ब्लू को त्वचा के भीतर या त्वचा के ठीक नीचे इंजेक्ट करना एक आक्रामक प्रक्रिया है, जिसे चिकित्सक करते हैं। प्रकाशित प्रोटोकॉल में रोगाणुरहित परिस्थितियों में प्रभावित गुदा-आसपास की त्वचा की डर्मिस परत में पतला किया गया मेथिलीन ब्लू दिया जाता है। आमतौर पर स्थानीय संवेदनाहारी या क्षेत्रीय नर्व ब्लॉक का उपयोग होता है और रोगी पेट के बल लेटा रहता है। इसका अभिप्रेत तंत्र सतही संवेदी तंत्रिका-अंतिकाओं का रासायनिक विनाश है। अमेरिकन सोसाइटी ऑफ कोलन एंड रेक्टल सर्जन्स प्रभावित त्वचा के भीतर और नीचे इंजेक्शन देने का वर्णन करती है और चेतावनी देती है कि सतह के बहुत पास इंजेक्शन देने से त्वचा टूटने या अल्सर बनने का जोखिम रहता है।
तीन अंतर महत्वपूर्ण हैं। पहला, त्वचा की सतह पर लगाया गया मेथिलीन ब्लू वह उपचार नहीं है जिसका इन अध्ययनों में मूल्यांकन हुआ था। ऐसा कोई तुलनीय साक्ष्य भी नहीं है जो बताए कि यह त्वचा के भीतर की प्रक्रिया का विकल्प है। दूसरा, प्रकाशित प्रोटोकॉल के आधार पर स्वयं इंजेक्शन लगाने के बारे में निष्कर्ष नहीं निकाला जा सकता। सुरक्षा के लिए गहराई का नियंत्रण निर्णायक है: बहुत सतही इंजेक्शन से अल्सर और ऊतक-परिगलन का जोखिम होता है, जबकि बहुत गहरा इंजेक्शन या गैर-रोगाणुरहित तकनीक फोड़े और शारीरिक संरचनाओं को चोट पहुँचाने का जोखिम बढ़ाती है। तीसरा, संयुक्त राज्य अमेरिका में बिकने वाले व्यावसायिक मेथिलीन ब्लू इंजेक्शन का लेबल अर्जित मेथेमोग्लोबिनेमिया के अंतःशिरा उपचार के लिए है, इसलिए गुदा के आसपास त्वचा के भीतर इसका उपयोग ऑफ-लेबल है। सेरोटोनिन पर असर डालने वाली दवाएँ लेने वाले पाठकों को सेरोटोनिन सिंड्रोम और दवा-अंतःक्रिया संबंधी चेतावनियाँ भी देखनी चाहिए, जिन पर आगे चर्चा की गई है।
पहले निदान करें: अधिकांश खुजली का कोई कारण होता है
प्रुरिटस एनी, यानी गुदा की खुजली, एक लक्षण का वर्णन है, किसी एक बीमारी का नहीं। दिशानिर्देश द्वितीयक कारणों को गुदा-मलाशय संबंधी, त्वचा संबंधी, संक्रमणजन्य, पूरे शरीर से संबंधित, जलनकारी और मनोवैज्ञानिक श्रेणियों में रखते हैं। खुजली को अज्ञात कारण वाली कहने से पहले वे रोग-इतिहास, एनोस्कोपी सहित गुदा-मलाशय की जाँच और लक्षित परीक्षणों की सलाह देते हैं। इटालियन सोसाइटी ऑफ कोलोरेक्टल सर्जरी के अभ्यास मानदंड इस जाँच-प्रक्रिया को स्पष्ट करते हैं। इसमें निष्कर्षों के आधार पर स्वैब या खुरचन के नमूने, प्रयोगशाला परीक्षण, पैच परीक्षण और बायोप्सी चुने जाते हैं।
जिन सामान्य कारणों को खारिज करना आवश्यक है, उनमें बवासीर, गुदा की दरार, फिस्टुला, त्वचा के अतिरिक्त उभार, मल का रिसाव या असंयम, प्रोलैप्स और मस्से शामिल हैं। साथ ही साबुन, वाइप्स, सुगंध और त्वचा पर लगाए जाने वाले उत्पादों से होने वाली संपर्क त्वचाशोथ, नमी और अनदेखा मल-दूषण भी कारण हो सकते हैं। समान लक्षण पैदा करने वाले त्वचा रोगों में सोरायसिस, लाइकेन स्क्लेरोसस और लाइकेन सिम्प्लेक्स क्रॉनिकस शामिल हैं। संक्रमणों में कैंडिडा, डर्मेटोफाइट, पिनवर्म, स्केबीज़ और यौन-संचारित कारण आते हैं। पूरे शरीर से संबंधित स्थितियों में मधुमेह, कोलेस्टेटिक यकृत रोग, दीर्घकालिक गुर्दा रोग और थायरॉयड विकार शामिल हैं। लगातार बने रहने वाले, असामान्य या अल्सरयुक्त घावों में गुदा की अंतःउपकला नियोप्लासिया या एक्स्ट्रामैमरी पैजेट रोग को खारिज करने के लिए बायोप्सी आवश्यक होती है। इस जाँच और गैर-आक्रामक देखभाल के बावजूद जिन बहुत कम लोगों में लगातार तीव्र लक्षण बने रहते हैं, केवल उनके लिए इंजेक्शन पर विचार किया जाता है। ASCRS का रोगियों के लिए मार्गदर्शन भी यही रुख अपनाता है।
2023 के मेटा-विश्लेषण में क्या मिला
सबसे व्यापक साक्ष्य-संश्लेषण जिया और सहयोगियों का 2023 का एकल-समूह मेटा-विश्लेषण है, जिसमें 7 अध्ययनों और 225 रोगियों के आँकड़े एक साथ विश्लेषित किए गए। एक इंजेक्शन के बाद लक्षण समाप्त होने की दर 76.1 प्रतिशत थी (95 प्रतिशत विश्वास अंतराल 64.9 से 87.3), जो दूसरे इंजेक्शन के बाद बढ़कर 85.4 प्रतिशत हो गई। रिपोर्ट की गई लक्षण-मुक्ति एक वर्ष पर 75.3 प्रतिशत और तीन वर्षों पर 77.3 प्रतिशत थी, जो पाँच वर्षों पर घटकर 24.0 प्रतिशत रह गई।
इन आँकड़ों को सावधानी से पढ़ना चाहिए। एक साथ विश्लेषित अध्ययन 1979 से 2019 तक की बिना नियंत्रण समूह वाली शृंखलाएँ थीं, जिनमें तकनीक, सांद्रता और परिणाम-माप अलग-अलग थे। सांख्यिकीय विषमता भी अधिक थी। दीर्घकालिक प्रतिशत किसी एक ऐसे रोगी-समूह से नहीं आए जिसका पाँच वर्षों तक निरीक्षण किया गया हो। अलग-अलग समय बिंदुओं पर अलग छोटे अध्ययनों ने आँकड़े दिए, इसलिए पाँच वर्ष वाला आँकड़ा कम मजबूत है। सामान्य जटिलताएँ अस्थायी नीले टैटू-जैसे निशान और गुदा के आसपास सुन्नपन थीं। रिपोर्ट की गई घटनाओं में सेल्युलाइटिस, हेमेटोमा, अस्थायी मल रिसाव, मूत्र रुकना, सतही फोड़ा और लंबे समय तक संवेदना में बदलाव शामिल थे। विशेष रूप से, यूसेबियो और सहयोगियों (1990) की ऐतिहासिक त्वचा-परिगलन वाली शृंखला उन सात सम्मिलित अध्ययनों में नहीं थी। इसलिए मेटा-विश्लेषण में सुरक्षा के बारे में आश्वस्त करने वाली भाषा का अर्थ यह नहीं है कि परिगलन कभी हुआ ही नहीं। हमारा मेथिलीन ब्लू की सुरक्षा संबंधी रूपरेखा का सारांश इन घटनाओं को संदर्भ में रखता है।
सबसे बड़े एकल अध्ययन में क्या मिला
सबसे बड़ा व्यक्तिगत अध्ययन किम और सहयोगियों द्वारा 2019 में की गई भावी डेटाबेस की पूर्वव्यापी समीक्षा है। गुदा की खुजली के साथ आए 362 रोगियों में से 259 में गैर-आक्रामक उपचार से सुधार हुआ। शेष 103 रोगियों में गंभीर, उपचार से न सुधरने वाले लक्षण थे और उन्हें त्वचा के भीतर इंजेक्शन दिया गया। प्रोटोकॉल में 1 प्रतिशत मेथिलीन ब्लू के 5 mL मूल घोल को 1 प्रतिशत लिडोकेन के 15 mL के साथ मिलाया गया। इससे लगभग 0.25 प्रतिशत अंतिम सांद्रता वाला 20 mL इंजेक्शन मिश्रण बना, जिसे सैडल ब्लॉक एनेस्थीसिया के अंतर्गत दिया गया। मूल घोल और अंतिम सांद्रता का यह अंतर साहित्य में बार-बार मिलता है: 1 प्रतिशत बताने वाले शोधपत्र अक्सर मूल घोल का वर्णन करते हैं, न कि वास्तव में इंजेक्ट किए गए पतले मिश्रण का।
छह सप्ताह पर अनुवर्ती निरीक्षण में शामिल 96 रोगियों में से 87 (90.6 प्रतिशत) को सुधार वाले समूह में रखा गया। बाद में आठ रोगियों को दोबारा इंजेक्शन दिया गया, जिनमें से पाँच में सुधार हुआ। तीन वर्षों पर दीर्घकालिक मूल्यांकन के लिए उपलब्ध 62 रोगियों में से 53 (85.5 प्रतिशत) में सुधार था। शुरुआती प्रतिक्रिया वाले 53 रोगियों में से 4 (7.5 प्रतिशत) में लक्षण दोबारा आए। अनुवर्ती निरीक्षण से रोगियों का छूटना इन आँकड़ों की सीमा है: मूल 103 में से केवल 62 ने तीन वर्ष के आँकड़ों में योगदान दिया। छह सप्ताह पर 96 में से 84 (87.5 प्रतिशत) में नीले टैटू-जैसे निशान बने हुए थे, जो आमतौर पर लगभग चार सप्ताह तक हल्के होकर छोटे बिंदु-जैसे क्षेत्रों तक सिमट गए थे। 62 में से 6 (9.7 प्रतिशत) में हेमेटोमा हुआ और अपने आप ठीक हो गया। लेखकों ने अपने रोगी-समूह में मल रिसाव, सेल्युलाइटिस, परिगलन या फोड़े की कोई घटना रिपोर्ट नहीं की।
अध्ययनों की गुणवत्ता और अनुवर्ती निरीक्षण की तालिका
नीचे दी गई तालिका इस समीक्षा का मुख्य संदर्भ है। तारांकन चिह्न वाली सांद्रताएँ अंतिम मिश्रण के अनुमान हैं, क्योंकि कई शोधपत्रों ने केवल मूल घोल की सांद्रता बताई थी।
| अध्ययन | अध्ययन-रचना और रोगी | इंजेक्शन प्रोटोकॉल | अनुवर्ती निरीक्षण | प्रभावशीलता और पुनरावृत्ति | प्रतिकूल परिणाम |
|---|---|---|---|---|---|
| वोलोक और डिंट्समैन, 1979 | केस शृंखला, n=9 | लगभग 10 से 15 mL, 1% घोल, त्वचा के नीचे | 3 से 15 महीने | पहले इंजेक्शन के बाद 9 में से 8 में सुधार; दोबारा इंजेक्शन के बाद 9 में से 9 में सुधार | लगभग एक दिन बुखार, 9 में से 1 |
| यूसेबियो, ग्राहम और मोडी, 1990 | केस शृंखला, n=23 | 0.5% घोल के अधिकतम 30 mL, त्वचा के भीतर प्रवेश कराया गया | प्रतिक्रिया वाले रोगियों का 12 सप्ताह से आगे, कुछ का 9 वर्षों तक | 23 में से 21 में शुरुआती पूर्ण या आंशिक प्रतिक्रिया; लंबे अनुवर्ती निरीक्षण में प्रतिक्रिया वाले 18 में से 4 (22%) में पुनरावृत्ति | 23 में से 3 (13%) में त्वचा की पूरी मोटाई का परिगलन, जिसमें मृत ऊतक हटाना आवश्यक हुआ |
| फारूक और ली, 1997 | भावी शृंखला, n=6 | 10 mL, 1% मूल घोल के साथ संवेदनाहारी और सलाइन, अंतिम सांद्रता लगभग 0.44%* | माध्यिका 3 वर्ष, सीमा 2 से 5 | 6 में से 5 में शुरुआत में बड़ा सुधार; संचयी पुनरावृत्ति लगभग 1 वर्ष पर 20%, 2 वर्षों पर 40%, 3 वर्षों पर 60% | मूत्र रुकना, सतही फोड़ा, अस्थायी असंयम, प्रत्येक 6 में से 1 में |
| बोटेरिल और सागर, 2002 | भावी शृंखला, n=25 | 5 mL, 1% मूल घोल के साथ लिग्नोकेन और हाइड्रोकॉर्टिसोन, अंतिम सांद्रता लगभग 0.25%* | माध्यिका 11 महीने, सीमा 2 से 25 | एक इंजेक्शन के बाद 25 में से 16 लक्षण-मुक्त; दोबारा इंजेक्शन के बाद 25 में से 22 (88%) | अस्थायी मल रिसाव, 25 में से 1, लगभग 2 दिन |
| मेंटेस और अन्य, 2004 | भावी, गैर-यादृच्छिकीकृत अध्ययन, n=30 | लगभग 15 mL, अंतिम सांद्रता 1%, 2% मूल घोल को लगभग 1:1 पतला करके, त्वचा के भीतर और सतही रूप से त्वचा के नीचे | अधिकांश के लिए 12 महीने; 5 से 24 महीने | 1 महीने पर 30 में से 24 लक्षण-मुक्त; दोबारा उपचार के बाद लगभग 30 में से 28; 12 महीने पर 30 में से 23; पुनरावृत्ति लगभग 28 में से 5 (18%) | अपने आप सीमित होने वाला सेल्युलाइटिस, 30 में से 2 (7%) |
| सदरलैंड, फैराघर और फ्रिज़ेल, 2009 | एक सर्जन की भावी शृंखला, n=49 | 10 mL, 1% मूल घोल के साथ एड्रेनालिन युक्त बुपिवाकेइन और मेथिलप्रेडनिसोलोन, अंतिम सांद्रता लगभग 0.32%* | मुख्यतः 4 और 8 सप्ताह | 49 में से 47 (96%) में सुधार; एक इंजेक्शन के बाद 49 में से 28 में पूर्ण लक्षण-मुक्ति, दोबारा इंजेक्शन के बाद 49 में से 32 (65%) | मल रोकने की क्षमता में बदलाव 49 में से 7 (14%), लगभग 10 दिन से 6 सप्ताह में ठीक हुआ; परेशान करने वाली घटी संवेदना 49 में से 2 (4%) |
| समलाविशियस और अन्य, 2012 | भावी शृंखला, n=10 | रिपोर्ट के अनुसार 15 mL, 1% घोल, त्वचा के भीतर | माध्यिका 47 महीने, सीमा 29 से 60 | 4 सप्ताह तक 10 में से 10 में लक्षण समाप्त; लंबे निरीक्षण में 10 में से 8 (80%) में पुनरावृत्ति | अस्थायी सुन्नपन और टैटू-जैसे निशान; लगभग 2 महीने तक सूजन; परिगलन रिपोर्ट नहीं हुआ |
| किम, किम और ली, 2019 | भावी डेटाबेस की पूर्वव्यापी समीक्षा, n=103 उपचार प्राप्त रोगी | 5 mL, 1% मूल घोल के साथ 15 mL, 1% लिडोकेन, अंतिम सांद्रता लगभग 0.25%* | 6 सप्ताह (103 में से 96) और 3 वर्ष (103 में से 62) | 6 सप्ताह पर 96 में से 87 में सुधार (91%); 3 वर्षों पर 62 में से 53 में सुधार (86%); प्रतिक्रिया वाले 53 में से 4 में पुनरावृत्ति (8%) | 6 सप्ताह पर 96 में से 84 में टैटू-जैसे निशान (88%); 62 में से 6 में हेमेटोमा (10%); रिसाव, सेल्युलाइटिस, परिगलन या फोड़ा नहीं |
तालिका की पंक्तियों में एक समान रुझान दिखता है। शुरुआती प्रतिक्रिया आमतौर पर अधिक होती है, जबकि पुनरावृत्ति के अनुमान इस बात पर बहुत निर्भर करते हैं कि रोगियों का कितने समय तक निरीक्षण किया गया और कितने रोगी अनुवर्ती निरीक्षण में बने रहे। समलाविशियस ने शुरुआत में 100 प्रतिशत लक्षण-मुक्ति, लेकिन 47 महीने की माध्यिका अवधि पर अंततः 80 प्रतिशत पुनरावृत्ति रिपोर्ट की। किम ने अनुवर्ती निरीक्षण में बने रहने वाले प्रतिक्रिया-प्राप्त रोगियों में तीन वर्षों पर 8 प्रतिशत से कम पुनरावृत्ति रिपोर्ट की। छोटे नमूने, दोहराए गए इंजेक्शन, अलग-अलग परिणाम-माप और अनुवर्ती निरीक्षण से रोगियों का छूटना सीधे तुलना को अविश्वसनीय बनाते हैं।
वे सीमाएँ जिन्हें पाठक को ध्यान में रखना चाहिए
इस प्रक्रिया के समर्थन में कोई यादृच्छिकीकृत परीक्षण नहीं है। ऊपर दिया गया प्रभावशीलता का प्रत्येक अनुमान बिना नियंत्रण समूह वाली शृंखलाओं या पूर्वव्यापी रोगी-समूह से आता है। इसलिए प्लेसिबो प्रतिक्रिया, औसत की ओर प्रत्यावर्तन और साथ-साथ अपनाए गए साफ-सफाई के उपायों को उपचार के प्रभाव से अलग नहीं किया जा सकता। प्रोटोकॉल में इंजेक्शन की ऊतक-परत, मात्रा, सांद्रता की रिपोर्टिंग, संवेदनाहारी मिश्रण और स्टेरॉयड के उपयोग में अंतर है। इसका अर्थ है कि कोई मानकीकृत खुराक नहीं है: मूल घोल के लेबल के बजाय अंतिम मिश्रण की सांद्रताओं की तुलना करें। 6 से 103 रोगियों की शृंखलाएँ अतिसंवेदनशीलता या पूरे शरीर में होने वाली प्रतिक्रियाओं जैसी दुर्लभ घटनाओं की दर स्थापित नहीं कर सकतीं। अधिकांश अध्ययनों में देर से होने वाली पुनरावृत्ति का अनुवर्ती निरीक्षण भी अधूरा है।
परिगलन के इतिहास को स्पष्ट रूप से बताना आवश्यक है। 1990 की यूसेबियो शृंखला में 23 में से तीन रोगियों में त्वचा की पूरी मोटाई का परिगलन हुआ, जिसके लिए मृत ऊतक हटाना आवश्यक था। तब से तकनीक अधिक पतले अंतिम मिश्रणों और गहराई में देने के बजाय त्वचा के भीतर देने की ओर बढ़ी है। बाद की शृंखलाओं में हल्की जटिलताएँ रिपोर्ट हुई हैं, लेकिन यह ऐतिहासिक घटना रिकॉर्ड का हिस्सा है और प्रक्रिया को बिना गंभीर विचार के अपनाने के विरुद्ध सावधान करती है।
पूरे शरीर पर दवा के प्रभाव से जुड़ी चेतावनियाँ भी सैद्धांतिक रूप से लागू होती हैं। वर्तमान मेथिलीन ब्लू इंजेक्शन की प्रिस्क्राइबिंग जानकारी में सेरोटोनिन पर असर डालने वाली दवाओं और ओपिऑइड के साथ संभावित रूप से घातक सेरोटोनिन सिंड्रोम की बॉक्स चेतावनी है। इसमें एनाफिलैक्सिस की रिपोर्टों का उल्लेख है और G6PD की कमी तथा थायाज़ीन रंगों के प्रति गंभीर अतिसंवेदनशीलता में उपयोग निषिद्ध है। ये चेतावनियाँ मुख्यतः पूरे शरीर को प्रभावित करने वाले अंतःशिरा उपयोग से आती हैं। गुदा के आसपास इंजेक्शन के बाद पूरे शरीर में दवा के संपर्क की मात्रा ठीक से निर्धारित नहीं है, इसलिए इन चेतावनियों को अप्रासंगिक नहीं माना जा सकता। मेथिलीन ब्लू की किसी भी प्रक्रिया से पहले सभी अवसादरोधी दवाओं, ओपिऑइड और अपनी G6PD स्थिति की जानकारी दें।
कौन चिकित्सक से इस पर चर्चा कर सकता है
इस पर विचार किए जाने वाले रोगियों का दायरा सीमित है: अज्ञात कारण वाली खुजली, जो द्वितीयक कारणों की जाँच और गैर-आक्रामक उपायों की विफलता के बाद भी बनी रहे, और इतनी गंभीर हो कि टैटू-जैसे निशान, सुन्नपन तथा संक्रमण या मल रोकने की क्षमता में गड़बड़ी का छोटा जोखिम स्वीकार्य समझौते हों। लक्षणों का समयक्रम, तारीखों सहित पिछले उपचारों का विवरण, एनोस्कोपी और किसी भी बायोप्सी सहित परीक्षण रिपोर्टें तथा सभी दवाओं की सूची साथ लाएँ। उपयोगी प्रश्न हमारे मेथिलीन ब्लू के बारे में चिकित्सक से पूछने योग्य प्रश्नों में संकलित हैं। ऐसे चिकित्सक से इंजेक्शन न लगवाएँ जो निदान संबंधी जाँच छोड़ देता हो, और कभी स्वयं इंजेक्शन लगाने का प्रयास न करें।