مقاله
متیلن بلو برای خارش مداوم مقعد: شواهد و محدودیت‌ها
بیماری را در نظر بگیرید که ماه‌ها کرم‌های محافظ، داروهای ضدقارچ، پمادهای استروئیدی و تغییرات بهداشتی را امتحان کرده، اما خارش شبانهٔ مقعد همچنان ادامه دارد. یک جراح کولورکتال از تزریق رنگ آبی به پوست اطراف مقعد صحبت می‌کند. بیشتر خوانندگان مایعی تسکین‌دهنده را تصور می‌کنند که پوست را می‌پوشاند، شبیه کرم موضعی دیگری که با سوزن وارد می‌شود. اما روش مورد بحث بر مفهوم متفاوتی استوار است. این روش با آسیب‌زدن به پایانه‌های عصبی حسی کوچک در درم، چرخهٔ خارش و خاراندن را قطع می‌کند؛ شواهد پشت آن نیز به مجموعه‌ای کوچک از سری موارد جراحی بدون گروه کنترل و با پیگیری نامنظم محدود است.
این مقاله آن منابع را مرور می‌کند. توضیح می‌دهد روش تخصصی چه مراحلی دارد، پیش از ایدیوپاتیک نامیدن خارش چه عللی باید رد شوند، دو مرجع کلیدی چه گزارش کرده‌اند و شواهد در کجا کاستی دارند. برای آشنایی با خود این ترکیب، نحوهٔ عملکرد متیلن بلو در سطح سلولی را ببینید و برای فهرستی گسترده‌تر، به کاربردهای پزشکی تأییدشده و در دست بررسی مراجعه کنید.
یک روش مداخله‌ای، نه یک کرم
تزریق متیلن بلو داخل پوست یا درست زیر پوست برای خارش ایدیوپاتیک مقعدِ مقاوم به درمان، روشی تهاجمی است که متخصص بالینی آن را انجام می‌دهد. در پروتکل‌های منتشرشده، متیلن بلو رقیق‌شده در شرایط استریل به درمِ پوست درگیر اطراف مقعد تزریق می‌شود؛ معمولاً با بی‌حسی موضعی یا بلوک ناحیه‌ای و در حالی که بیمار روی شکم خوابیده است. سازوکار مورد نظر، تخریب شیمیایی پایانه‌های عصبی حسی سطحی است. انجمن جراحان کولون و رکتوم آمریکا تزریق به داخل و زیر پوست درگیر را توصیف می‌کند و هشدار می‌دهد که تزریق بیش‌ازحد نزدیک به سطح، خطر آسیب پوست یا زخم‌شدن را به همراه دارد.
سه تمایز اهمیت دارد. نخست، استفادهٔ موضعی از متیلن بلو روی سطح پوست، مداخله‌ای نیست که این مطالعات ارزیابی کرده‌اند و هیچ شواهد قابل‌مقایسه‌ای نشان نمی‌دهد که جایگزین روش داخل‌پوستی باشد. دوم، نمی‌توان پروتکل‌های منتشرشده را به تزریق توسط خود فرد تعمیم داد. کنترل عمق، متغیر حیاتی برای ایمنی است: تزریق بیش‌ازحد سطحی خطر زخم و نکروز دارد و تزریق بیش‌ازحد عمیق یا روش غیراستریل خطر آبسه و آسیب به ساختارهای آناتومیک را ایجاد می‌کند. سوم، فرآوردهٔ تجاری متیلن بلو تزریقی که در ایالات متحده فروخته می‌شود، برای درمان وریدی متهموگلوبینمی اکتسابی برچسب‌گذاری شده است؛ بنابراین استفادهٔ داخل‌پوستی اطراف مقعد خارج از موارد تأییدشده است. خوانندگانی که داروهای سروتونرژیک مصرف می‌کنند باید هشدارهای سندرم سروتونین و تداخلات دارویی را نیز مرور کنند؛ در ادامه بیشتر به آن‌ها پرداخته می‌شود.
ابتدا تشخیص: بیشتر موارد خارش علتی دارند
خارش مقعد نام یک علامت است، نه یک بیماری مشخص. راهنماها علل ثانویه را در گروه‌های مقعدی‌ـ‌راست‌روده‌ای، پوستی، عفونی، سیستمیک، تحریکی و روان‌زاد طبقه‌بندی می‌کنند و پیش از به‌کاربردن عنوان ایدیوپاتیک، گرفتن شرح‌حال، معاینهٔ مقعد و راست‌روده همراه با آنوسکوپی و آزمایش‌های هدفمند را توصیه می‌کنند. دستورالعمل‌های بالینی انجمن جراحی کولورکتال ایتالیا این بررسی تشخیصی را شرح می‌دهد؛ از جمله نمونه‌برداری با سواب یا تراشیدن، آزمایش‌های آزمایشگاهی، تست پچ و نمونه‌برداری بافتی که بر اساس یافته‌ها انتخاب می‌شوند.
علل شایعی که باید رد شوند شامل هموروئید، شقاق، فیستول، زائده‌های پوستی، نشت یا بی‌اختیاری مدفوع، افتادگی و زگیل هستند؛ همچنین درماتیت تماسی ناشی از صابون‌ها، دستمال‌های مرطوب، مواد معطر و فرآورده‌های موضعی، به‌علاوهٔ رطوبت و آلودگی پنهان به مدفوع. بیماری‌های پوستی با تظاهرات مشابه شامل پسوریازیس، لیکن اسکلروزوس و لیکن سیمپلکس مزمن هستند. عفونت‌ها شامل کاندیدا، درماتوفیت‌ها، کرمک، گال و علل منتقله از راه جنسی می‌شوند. ارتباطات سیستمیک شامل دیابت، بیماری کبدی کلستاتیک، بیماری مزمن کلیه و اختلالات تیروئید هستند. ضایعات مداوم، غیرمعمول یا زخمی نیازمند نمونه‌برداری بافتی‌اند تا نئوپلازی داخل‌اپی‌تلیالی مقعد یا بیماری پاژهٔ خارج‌پستانی رد شود. تنها گروه بسیار کوچکی که با وجود این بررسی‌ها و مراقبت محافظه‌کارانه، علائم شدید و مداوم دارند برای تزریق در نظر گرفته می‌شوند؛ راهنمای بیماران ASCRS نیز همین موضع را دارد.
یافته‌های فراتحلیل 2023
گسترده‌ترین جمع‌بندی، فراتحلیل تک‌بازویی جیا و همکاران در 2023 است که 7 مطالعه و 225 بیمار را تجمیع کرد. رفع علائم پس از یک تزریق 76.1 درصد بود (فاصلهٔ اطمینان 95 درصد: 64.9 تا 87.3) و پس از تزریق دوم به 85.4 درصد رسید. فروکش علائمِ گزارش‌شده در یک سال 75.3 درصد و در سه سال 77.3 درصد بود و در پنج سال به 24.0 درصد کاهش یافت.
این ارقام باید با دقت خوانده شوند. مطالعات تجمیع‌شده، سری‌های بدون گروه کنترل از 1979 تا 2019 بودند که روش‌ها، غلظت‌ها و شاخص‌های پیامد متفاوتی داشتند و ناهمگنی آماری بالا بود. درصدهای بلندمدت از یک گروه واحد که پنج سال پیگیری شده باشد به دست نیامده‌اند. مطالعات کوچک متفاوت در مقاطع زمانی مختلف داده ارائه کرده‌اند؛ بنابراین رقم پنج‌ساله اتکاپذیری محدودی دارد. عوارض معمول شامل رنگ‌گرفتگی آبی موقت پوست و بی‌حسی اطراف مقعد بود؛ رویدادهای گزارش‌شده نیز سلولیت، هماتوم، نشت موقت مدفوع، احتباس ادرار، آبسهٔ سطحی و تغییر طولانی‌مدت حس را دربرمی‌گرفت. نکتهٔ مهم اینکه سری تاریخی نکروز پوستِ یوزبیو و همکاران (1990) جزو هفت مطالعهٔ تجمیع‌شده نبود؛ بنابراین بیان اطمینان‌بخش فراتحلیل دربارهٔ ایمنی به این معنا نیست که نکروز هرگز رخ نداده است. خلاصهٔ نمایهٔ ایمنی متیلن بلو این رویدادها را در چارچوب کلی بررسی می‌کند.
یافته‌های بزرگ‌ترین مطالعهٔ منفرد
بزرگ‌ترین مطالعهٔ منفرد، مرور گذشته‌نگر کیم و همکاران در 2019 بر یک پایگاه دادهٔ آینده‌نگر است. از 362 بیمار مراجعه‌کننده با خارش مقعد، 259 نفر با درمان محافظه‌کارانه بهبود یافتند و 103 نفر با علائم شدید و مقاوم باقی ماندند که با تزریق داخل‌پوستی درمان شدند. در این پروتکل، 5 mL محلول اولیهٔ متیلن بلو با غلظت 1 درصد با 15 mL لیدوکائین 1 درصد مخلوط شد و 20 mL محلول تزریقی با غلظت نهایی تقریباً 0.25 درصد به دست آمد که تحت بی‌حسی با بلوک زینی تزریق شد. این تمایز میان غلظت محلول اولیه و غلظت نهایی در منابع بارها دیده می‌شود: مقاله‌هایی که از 1 درصد صحبت می‌کنند، اغلب محلول اولیه را توصیف می‌کنند، نه مخلوط رقیق‌شده‌ای را که واقعاً تزریق شده است.
در شش هفته، 87 نفر از 96 بیمار پیگیری‌شده (90.6 درصد) در گروه بهبودیافته قرار گرفتند. هشت بیمار بعداً تزریق مجدد دریافت کردند و پنج نفر بهبود یافتند. در سه سال، 53 نفر از 62 بیمار در دسترس برای ارزیابی بلندمدت (85.5 درصد) بهبود یافته بودند و در میان 53 پاسخ‌دهندهٔ اولیه، 4 نفر (7.5 درصد) دچار عود شدند. ریزش نمونه، تفسیر این ارقام را محدود می‌کند: تنها 62 نفر از 103 بیمار اولیه در داده‌های سه‌ساله حضور داشتند. رنگ‌گرفتگی آبی پوست در شش هفته در 84 نفر از 96 نفر (87.5 درصد) باقی مانده بود و عموماً تا حدود چهار هفته به نواحی کوچک نقطه‌ای کم‌رنگ شده بود. هماتوم در 6 نفر از 62 نفر (9.7 درصد) رخ داد و خودبه‌خود برطرف شد. نویسندگان در گروه خود هیچ موردی از نشت مدفوع، سلولیت، نکروز یا آبسه گزارش نکردند.
جدول کیفیت مطالعات و پیگیری
جدول زیر مرجع اصلی این مرور است. غلظت‌هایی که با ستاره مشخص شده‌اند، برآورد غلظت مخلوط نهایی هستند، زیرا چند مقاله تنها غلظت محلول اولیه را گزارش کرده‌اند.
| مطالعه | طراحی و بیماران | پروتکل تزریق | پیگیری | اثربخشی و عود | پیامدهای نامطلوب |
|---|---|---|---|---|---|
| وولوخ و دینتسمن، 1979 | سری موارد، n=9 | حدود 10 تا 15 mL محلول 1%، زیرپوستی | 3 تا 15 ماه | بهبود 8 نفر از 9 نفر پس از تزریق اول؛ 9 نفر از 9 نفر پس از تزریق مجدد | تب به مدت حدود یک روز، 1 نفر از 9 نفر |
| یوزبیو، گراهام و مودی، 1990 | سری موارد، n=23 | تا 30 mL محلول 0.5%، تزریق نفوذی داخل‌پوستی | پاسخ‌دهندگان بیش از 12 هفته، برخی تا 9 سال | پاسخ کامل یا نسبی اولیه در 21 نفر از 23 نفر؛ عود در 4 نفر از 18 پاسخ‌دهنده (22%) با پیگیری طولانی‌تر | نکروز تمام‌ضخامت پوست، 3 نفر از 23 نفر (13%)، نیازمند دبریدمان |
| فاروق و لی، 1997 | سری آینده‌نگر، n=6 | 10 mL محلول اولیهٔ 1% به‌همراه داروی بی‌حسی و محلول نمکی، غلظت نهایی حدود 0.44%* | میانهٔ 3 سال، دامنهٔ 2 تا 5 | بهبود عمدهٔ اولیه در 5 نفر از 6 نفر؛ عود تجمعی حدود 20% در 1 سال، 40% در 2 سال، 60% در 3 سال | احتباس ادرار، آبسهٔ سطحی، بی‌اختیاری گذرا؛ هرکدام در 1 نفر از 6 نفر |
| باتریل و ساگار، 2002 | سری آینده‌نگر، n=25 | 5 mL محلول اولیهٔ 1% به‌همراه لیگنوکائین و هیدروکورتیزون، غلظت نهایی حدود 0.25%* | میانهٔ 11 ماه، دامنهٔ 2 تا 25 | بدون علامت بودن 16 نفر از 25 نفر پس از یک تزریق؛ 22 نفر از 25 نفر (88%) پس از تزریق مجدد | نشت موقت مدفوع، 1 نفر از 25 نفر، حدود 2 روز |
| منتس و همکاران، 2004 | آینده‌نگر غیرتصادفی، n=30 | حدود 15 mL با غلظت نهایی 1%، از محلول اولیهٔ 2% رقیق‌شده به نسبت حدود 1:1، داخل‌پوستی به‌علاوهٔ زیرپوستی سطحی | 12 ماه برای بیشتر افراد؛ 5 تا 24 ماه | بدون علامت بودن 24 نفر از 30 نفر در 1 ماه؛ حدود 28 نفر از 30 نفر پس از درمان مجدد؛ 23 نفر از 30 نفر در 12 ماه؛ عود در حدود 5 نفر از 28 نفر (18%) | سلولیت خودمحدودشونده، 2 نفر از 30 نفر (7%) |
| ساترلند، فاراگر و فریزل، 2009 | سری آینده‌نگرِ یک جراح، n=49 | 10 mL محلول اولیهٔ 1% به‌همراه بوپیواکائین حاوی آدرنالین و متیل‌پردنیزولون، غلظت نهایی حدود 0.32%* | عمدتاً 4 و 8 هفته | بهبود 47 نفر از 49 نفر (96%)؛ رفع کامل علائم در 28 نفر از 49 نفر پس از یک تزریق، 32 نفر از 49 نفر (65%) پس از تزریق مجدد | تغییر در کنترل دفع در 7 نفر از 49 نفر (14%)، برطرف‌شدن طی حدود 10 روز تا 6 هفته؛ کاهش آزاردهندهٔ حس در 2 نفر از 49 نفر (4%) |
| سامالاویچیوس و همکاران، 2012 | سری آینده‌نگر، n=10 | 15 mL محلول 1% گزارش‌شده، داخل‌پوستی | میانهٔ 47 ماه، دامنهٔ 29 تا 60 | رفع علائم در 10 نفر از 10 نفر تا 4 هفته؛ عود در 8 نفر از 10 نفر (80%) با پایش طولانی | بی‌حسی و رنگ‌گرفتگی موقت پوست؛ تورم تا حدود 2 ماه؛ نکروز گزارش نشد |
| کیم، کیم و لی، 2019 | مرور گذشته‌نگر پایگاه دادهٔ آینده‌نگر، n=103 درمان‌شده | 5 mL محلول اولیهٔ 1% به‌همراه 15 mL لیدوکائین 1%، غلظت نهایی حدود 0.25%* | 6 هفته (96 نفر از 103 نفر) و 3 سال (62 نفر از 103 نفر) | بهبود 87 نفر از 96 نفر در 6 هفته (91%)؛ بهبود 53 نفر از 62 نفر در 3 سال (86%)؛ عود در 4 نفر از 53 پاسخ‌دهنده (8%) | رنگ‌گرفتگی پوست در 84 نفر از 96 نفر در 6 هفته (88%)؛ هماتوم در 6 نفر از 62 نفر (10%)؛ بدون نشت مدفوع، سلولیت، نکروز یا آبسه |
الگوی ردیف‌ها یکسان است. پاسخ اولیه معمولاً بالاست، در حالی که برآورد عود به‌شدت به مدت پایش بیماران و تعداد افرادی که در پیگیری باقی می‌مانند وابسته است. سامالاویچیوس رفع زودهنگام علائم را 100 درصد گزارش کرد، اما عود نهایی در میانهٔ 47 ماه، 80 درصد بود؛ کیم در سه سال، عود کمتر از 8 درصد را در میان پاسخ‌دهندگانی گزارش کرد که در پیگیری باقی مانده بودند. نمونه‌های کوچک، تزریق‌های مجدد، تفاوت در شاخص‌های پیامد و ریزش نمونه، مقایسهٔ مستقیم را غیرقابل‌اتکا می‌کنند.
محدودیت‌هایی که خواننده باید در نظر داشته باشد
هیچ کارآزمایی تصادفی‌شده‌ای از این روش پشتیبانی نمی‌کند. تمام برآوردهای اثربخشی بالا از سری‌های بدون گروه کنترل یا یک مطالعهٔ کوهورت گذشته‌نگر به دست آمده‌اند؛ بنابراین پاسخ به دارونما، بازگشت به میانگین و اقدامات بهداشتی هم‌زمان را نمی‌توان از اثر درمان جدا کرد. پروتکل‌ها از نظر لایهٔ تزریق، حجم، گزارش غلظت، ترکیب داروی بی‌حسی و استفاده از استروئید متفاوت‌اند؛ یعنی دوز استانداردشده‌ای وجود ندارد: غلظت مخلوط‌های نهایی را مقایسه کنید، نه برچسب محلول‌های اولیه را. سری‌هایی با 6 تا 103 بیمار نمی‌توانند میزان بروز رویدادهای نادری مانند حساسیت مفرط یا واکنش‌های سیستمیک را مشخص کنند و پیگیری عود دیررس در بیشتر مطالعات ناقص است.
سابقهٔ نکروز باید صریح بیان شود. سه نفر از 23 بیمار در سری یوزبیو در 1990 دچار نکروز تمام‌ضخامت پوست شدند که به دبریدمان نیاز داشت. از آن زمان، روش به سمت مخلوط‌های نهایی رقیق‌تر و تزریق داخل‌پوستی به‌جای تزریق عمیق حرکت کرده است و سری‌های بعدی عوارض خفیف‌تری گزارش می‌کنند؛ اما آن رویداد تاریخی بخشی از سوابق است و لزوم پرهیز از به‌کارگیری بدون ملاحظات کافی را یادآور می‌شود.
هشدارهای دارویی سیستمیک نیز اصولاً مطرح‌اند. اطلاعات فعلی تجویز متیلن بلو تزریقی دارای هشدار کادردار دربارهٔ سندرم سروتونین بالقوه کشنده در مصرف همراه با داروهای سروتونرژیک و اپیوئیدهاست، گزارش‌های آنافیلاکسی را ذکر می‌کند و مصرف را در کمبود G6PD و حساسیت مفرط شدید به رنگ‌های تیازینی منع می‌کند. این هشدارها عمدتاً از مصرف وریدی سیستمیک ناشی می‌شوند و میزان مواجههٔ سیستمیک پس از تزریق اطراف مقعد به‌خوبی اندازه‌گیری نشده است؛ بنابراین نمی‌توان آن‌ها را نامرتبط فرض کرد. پیش از هر اقدام با متیلن بلو، تمام داروهای ضدافسردگی، اپیوئیدها و وضعیت G6PD خود را اطلاع دهید.
چه کسانی ممکن است دربارهٔ آن با متخصص بالینی گفت‌وگو کنند
گروه مناسب محدود است: افرادی با خارش ایدیوپاتیک که پس از بررسی علل ثانویه و شکست اقدامات محافظه‌کارانه همچنان ادامه دارد و آن‌قدر شدید است که رنگ‌گرفتگی پوست، بی‌حسی و خطر اندک عفونت یا اختلال در کنترل دفع، پیامدهای قابل‌قبولی در برابر آن محسوب شوند. سیر زمانی علائم، درمان‌های قبلی همراه با تاریخ، گزارش بررسی‌ها از جمله آنوسکوپی و هر نمونه‌برداری بافتی و فهرست کامل داروها را همراه داشته باشید. پرسش‌های مفید در مطلب پرسش‌هایی برای مطرح‌کردن با متخصص بالینی دربارهٔ متیلن بلو گردآوری شده‌اند. برای تزریق به درمانگری که بررسی تشخیصی را نادیده می‌گیرد مراجعه نکنید و هرگز خودتان تزریق را انجام ندهید.