Artikulua
Metileno-urdina uzkiko prurito iraunkorrerako: ebidentzia eta mugak
Pentsa dezagun hilabeteetan babes-kremak, antifungikoak, esteroidedun ukenduak eta higiene-aldaketak probatu dituen paziente batean, baina gauero uzkiko azkura izaten jarraitzen duenean. Kolon-ondesteko kirurgialari batek uzkiaren inguruko larruazalean koloratzaile urdina injektatzea aipatzen du. Irakurle gehienek larruazala estaltzen duen likido lasaigarri bat irudikatzen dute, orratz bidez emandako beste krema topiko bat balitz bezala. Hemen aztertzen den prozedurak bestelako oinarria du. Dermiseko nerbio-bukaera sentsitibo txikiak kaltetzen ditu azkuraren eta hazka egitearen zikloa eteteko, eta haren oinarri den ebidentzia jarraipen desberdina duten kontrolik gabeko kasu-serie kirurgiko gutxi batzuetatik dator.
Artikulu honek literatura hori berrikusten du. Espezialistak egindako prozedura zertan datzan, azkura idiopatikoa dela esan aurretik zer baztertu behar den, funtsezko bi erreferentziak zer emaitza ematen dituzten eta ebidentziak zer gabezia dituen azaltzen du. Konposatuari berari buruzko informaziorako, ikusi metileno-urdinak zelula-mailan nola jarduten duen; erabileren zerrenda zabalagoa ezagutzeko, ikusi baimendutako eta ikerketa-faseko erabilera medikoak.
Prozedura bat, ez krema bat
Uzkiko prurito idiopatiko errefraktariorako metileno-urdina dermis barnean edo larruazalaren azpian berehala injektatzea prozedura inbaditzailea da, profesional kliniko batek egina. Argitaratutako protokoloetan, metileno-urdin diluitua uzki inguruko larruazal kaltetuaren dermisean jartzen da baldintza esteriletan, normalean anestesia lokalarekin edo eskualdeko blokeoarekin eta pazientea ahoz behera dagoela. Lortu nahi den mekanismoa azaleko nerbio-bukaera sentsitiboen ablazio kimikoa da. American Society of Colon and Rectal Surgeons elkarteak kaltetutako larruazalean eta haren azpian egindako injekzioa deskribatzen du, eta ohartarazten du gainazaletik hurbilegi jartzeak larruazalaren haustura edo ultzerazioa eragin dezakeela.
Hiru bereizketa dira garrantzitsuak. Lehenik, larruazalaren gainazalean aplikatutako metileno-urdin topikoa ez da azterlan horietan ebaluatutako esku-hartzea, eta ez dago dermis barneko prozedura ordezka dezakeela erakusten duen ebidentzia parekorik. Bigarrenik, argitaratutako protokoloetatik ezin da norberak bere buruari injektatzea estrapolatu. Sakoneraren kontrola funtsezko aldagaia da segurtasunerako: azalekoegia izateak ultzerazio- eta nekrosi-arriskua dakar; sakonegia izateak edo teknika ez-esterila erabiltzeak, berriz, abszesua eta egitura anatomikoen lesioak izateko arriskua. Hirugarrenik, Estatu Batuetan saltzen den metileno-urdin injektagarri komertzialaren etiketan eskuratutako metahemoglobinemia zain barnetik tratatzeko erabilera adierazten da; beraz, uzki inguruko dermis barneko erabilera baimendutako indikazioetatik kanpokoa da. Sendagai serotoninergikoak hartzen dituzten irakurleek serotonina-sindromeari eta sendagaien arteko interakzioei buruzko ohartarazpenak ere berrikusi beharko lituzkete; aurrerago jorratzen dira.
Lehenik diagnostikatu: azkura gehienek badute kausa bat
Uzkiko pruritoak sintoma bat deskribatzen du, ez gaixotasun bakar bat. Gidalerroek bigarren mailako kausak honela sailkatzen dituzte: anorektalak, dermatologikoak, infekziosoak, sistemikoak, narritadurazkoak eta psikogenoak. Halaber, historia klinikoa, anoskopia barne hartzen duen azterketa anorektala eta proba zuzenduak gomendatzen dituzte idiopatiko etiketa ezarri aurretik. Italian Society of Colorectal Surgery elkartearen praktika-parametroek azterketa-prozesu hori zehazten dute, aurkikuntzen arabera hautatutako isipu bidezko laginak edo arraspaketak, laborategiko probak, adabaki-probak eta biopsia barne.
Baztertu beharreko ohiko kausen artean daude hemorroideak, fisura, fistula, larruazal-apendizeak, gorozki-ihesak edo inkontinentzia, prolapsoa eta garatxoak; baita xaboiek, toallatxoek, lurrinek eta produktu topikoek eragindako kontaktu-dermatitisa ere, hezetasunarekin eta ezkutuko gorozki-kutsadurarekin batera. Antzeko sintomak eragin ditzaketen gaitz dermatologikoen artean daude psoriasia, liken esklerosoa eta liken sinple kronikoa. Infekzioen artean daude Candida, dermatofitoak, oxiuroak, hazteria eta sexu bidez transmititutako kausak. Lotura sistemikoen artean daude diabetesa, gibeleko gaixotasun kolestasikoa, giltzurrunetako gaixotasun kronikoa eta tiroidearen nahasmenduak. Lesio iraunkorrek, atipikoek edo ultzeratuek biopsia eskatzen dute uzkiko neoplasia intraepiteliala edo bularretik kanpoko Pageten gaixotasuna baztertzeko. Azterketa-prozesu hori eta arreta kontserbadorea gorabehera sintoma iraunkor eta biziak dituen talde oso txikiarentzat soilik hartzen da kontuan injekzioa; hori da ASCRSren pazienteentzako gidaren jarrera ere.
2023ko metaanalisiaren aurkikuntzak
Sintesi zabalena Jia eta lankideen 2023ko beso bakarreko metaanalisia da, 7 azterlan eta 225 paziente bildu zituena. Injekzio bakarraren ondoren sintomak desagertzeko tasa ehuneko 76.1 izan zen (ehuneko 95eko konfiantza-tartea: 64.9 eta 87.3 artean), eta bigarren injekzio baten ondoren ehuneko 85.4ra igo zen. Jakinarazitako erremisioa ehuneko 75.3 izan zen urtebetera eta ehuneko 77.3 hiru urtera; bost urtera, berriz, ehuneko 24.0ra jaitsi zen.
Zenbaki horiek arretaz irakurri behar dira. Bildutako azterlanak 1979tik 2019ra bitarteko kontrolik gabeko serieak ziren, teknika, kontzentrazio eta emaitza-neurri heterogeneoekin, eta heterogeneotasun estatistikoa handia zen. Epe luzeko ehunekoak ez datoz bost urtez jarraitutako kohorte bakar batetik. Une bakoitzeko datuak azterlan txiki desberdinek eman zituzten; beraz, bost urteko zifra ez da sendoa. Ohiko konplikazioak aldi baterako tatuaje urdina eta uzki inguruko sentikortasun-galera ziren; jakinarazitako gertakarien artean zeuden zelulitisa, hematoma, aldi baterako gorozki-ihesak, gernu-erretentzioa, azaleko abszesua eta sentikortasun-aldaketa luzeak. Nabarmentzekoa da Eusebio eta lankideen larruazaleko nekrosiari buruzko serie historikoa (1990) ez zegoela bildutako zazpi azterlanen artean; beraz, metaanalisiaren segurtasunari buruzko hizkera lasaigarriak ez du esan nahi nekrosirik inoiz gertatu ez denik. Gure metileno-urdinaren segurtasun-profilaren laburpenak testuinguruan jartzen ditu gertakari horiek.
Banakako azterlan handienaren aurkikuntzak
Banakako azterlan handiena Kim eta lankideek 2019an egindako datu-base prospektibo baten atzera begirako berrikuspena da. Uzkiko azkuragatik kontsultara joandako 362 pazienteetatik, 259k hobera egin zuten tratamendu kontserbadorearekin; gainerako 103ek sintoma larri eta errefraktarioak zituzten, eta dermis barneko injekzioarekin tratatu zituzten. Protokoloak ehuneko 1eko metileno-urdinaren abiapuntuko disoluzioaren 5 mL eta ehuneko 1eko lidokainaren 15 mL nahasten zituen; hala, injektatzeko 20 mL lortzen ziren, gutxi gorabehera ehuneko 0.25eko azken kontzentrazioarekin, zaldi-zela eremuko blokeo-anestesiapean emateko. Abiapuntuko eta azken kontzentrazioen arteko bereizketa hori behin eta berriz agertzen da literaturan: ehuneko 1 aipatzen duten artikuluek sarritan abiapuntuko disoluzioa deskribatzen dute, ez benetan injektatutako nahaste diluitua.
Sei astera, jarraipena izan zuten 96 pazienteetatik 87 (ehuneko 90.6) hobetu gisa sailkatu zituzten. Zortzi pazientek beste injekzio bat jaso zuten geroago, eta bostek hobera egin zuten. Hiru urtera, epe luzeko ebaluaziorako eskuragarri zeuden 62 pazienteetatik 53k (ehuneko 85.5) hobera egin zuten, eta hasieran erantzun zuten 53 pazienteetatik 4k (ehuneko 7.5) berragerpena izan zuten. Jarraipenean parte-hartzaileak galtzeak mugatu egiten du zifra horien interpretazioa: hasierako 103 pazienteetatik 62k soilik eman zituzten hiru urteko datuak. Tatuaje urdinak iraun zuen 96tik 84rengan (ehuneko 87.5) sei astera; oro har, lausotzen joan zen, gutxi gorabehera lau asterako puntu txikiko eremuetara murriztuta. Hematoma 62tik 6rengan (ehuneko 9.7) gertatu zen, eta berez desagertu zen. Egileek ez zuten gorozki-ihesik, zelulitisik, nekrosirik edo abszesurik jakinarazi beren kohortean.
Azterlanen kalitatearen eta jarraipenaren taula
Beheko taula da berrikuspen honen erreferentzia nagusia. Izartxoz markatutako kontzentrazioak azken nahastearen estimazioak dira, hainbat artikuluk abiapuntuko disoluzioaren kontzentrazioa soilik jakinarazi baitzuten.
| Azterlana | Diseinua eta pazienteak | Injekzio-protokoloa | Jarraipena | Eraginkortasuna eta berragerpena | Ondorio kaltegarriak |
|---|---|---|---|---|---|
| Wolloch eta Dintsman, 1979 | Kasu-seriea, n=9 | 1%eko disoluzioaren 10 eta 15 mL artean, gutxi gorabehera, larruazalpean | 3 eta 15 hilabete artean | 9tik 8k hobera egin zuten lehen injekzioaren ondoren; 9tik 9k, errepikatu ondoren | Egun batez inguruko sukarra, 9tik 1engan |
| Eusebio, Graham eta Mody, 1990 | Kasu-seriea, n=23 | 0.5%eko disoluzioaren 30 mL arte, larruazal barneko infiltrazioa | Erantzun zutenak 12 aste baino gehiagoz, batzuk 9 urtera arte | 23tik 21ek hasierako erantzun osoa edo partziala; berragerpena erantzun zuten 18tik 4rengan (22%), jarraipen luzeagoarekin | Larruazalaren lodiera osoko nekrosia, 23tik 3rengan (13%), desbridamendua behar izan zuten |
| Farouk eta Lee, 1997 | Serie prospektiboa, n=6 | 1%eko abiapuntuko disoluzioaren 10 mL gehi anestesikoa eta disoluzio gazia, azken kontzentrazioa 0.44% ingurukoa* | Mediana 3 urte, tartea 2 eta 5 artean | 6tik 5ek hasierako hobekuntza handia; berragerpen metatua 20% ingurukoa urtebetera, 40% 2 urtera, 60% 3 urtera | Gernu-erretentzioa, azaleko abszesua, aldi baterako inkontinentzia; bakoitza 6tik 1engan |
| Botterill eta Sagar, 2002 | Serie prospektiboa, n=25 | 1%eko abiapuntuko disoluzioaren 5 mL gehi lignokaina eta hidrokortisona, azken kontzentrazioa 0.25% ingurukoa* | Mediana 11 hilabete, tartea 2 eta 25 artean | 25etik 16 sintomarik gabe injekzio bakarraren ondoren; 25etik 22 (88%) errepikatu ondoren | Aldi baterako gorozki-ihesak, 25etik 1engan, 2 egun inguru |
| Mentes et al., 2004 | Prospektiboa, ez-ausazkotua, n=30 | 15 mL inguru, azken kontzentrazioa 1%ekoa, 2%eko abiapuntuko disoluzioa gutxi gorabehera 1:1 diluituta, larruazal barnean eta azaleko larruazalpean | 12 hilabete gehienentzat; 5 eta 24 hilabete artean | 30etik 24 sintomarik gabe hilabetera; 30etik 28 inguru berriz tratatu ondoren; 30etik 23 12 hilabetera; berragerpena 28tik 5 ingururengan (18%) | Berez mugatutako zelulitisa, 30etik 2rengan (7%) |
| Sutherland, Faragher eta Frizelle, 2009 | Kirurgialari bakarraren serie prospektiboa, n=49 | 1%eko abiapuntuko disoluzioaren 10 mL gehi bupibakaina adrenalinarekin eta metilprednisolona, azken kontzentrazioa 0.32% ingurukoa* | Batez ere 4 eta 8 aste | Hobekuntza 49tik 47rengan (96%); sintomen desagerpen osoa 49tik 28rengan injekzio bakarraren ondoren, 49tik 32rengan (65%) errepikatu ondoren | Kontinentzia-aldaketa 49tik 7rengan (14%), 10 egun ingurutik 6 astera bitartean desagertua; sentikortasun-murrizketa kezkagarria 49tik 2rengan (4%) |
| Samalavicius et al., 2012 | Serie prospektiboa, n=10 | Jakinarazitakoa: 1%eko disoluzioaren 15 mL, dermis barnean | Mediana 47 hilabete, tartea 29 eta 60 artean | 10etik 10engan desagertu ziren sintomak 4 asterako; berragerpena 10etik 8rengan (80%) behaketa luzearekin | Aldi baterako sentikortasun-galera eta tatuajea; hantura 2 hilabete ingurura arte; ez zen nekrosirik jakinarazi |
| Kim, Kim eta Lee, 2019 | Datu-base prospektibo baten atzera begirako berrikuspena, n=103 tratatu | 1%eko abiapuntuko disoluzioaren 5 mL gehi 1%eko lidokainaren 15 mL, azken kontzentrazioa 0.25% ingurukoa* | 6 aste (103tik 96) eta 3 urte (103tik 62) | 96tik 87k hobera egin zuten 6 astera (91%); 62tik 53k hobera egin zuten 3 urtera (86%); berragerpena erantzun zuten 53tik 4rengan (8%) | Tatuajea 96tik 84rengan 6 astera (88%); hematoma 62tik 6rengan (10%); ez zen gorozki-ihesik, zelulitisik, nekrosirik edo abszesurik izan |
Errenkada guztietan antzeko eredua ageri da. Hasierako erantzuna handia izan ohi da; berragerpenaren estimazioak, ordea, pazienteak zenbat denboraz behatzen diren eta jarraipenean zenbatek jarraitzen duten baldintzatzen dituzte nabarmen. Samalaviciusek hasierako sintomen desagerpena ehuneko 100ekoa izan zela jakinarazi zuen, baina azkenean berragerpena ehuneko 80koa izan zen, 47 hilabeteko medianarekin; Kimek ehuneko 8tik beherako berragerpena jakinarazi zuen hiru urtera, erantzun eta jarraipenean jarraitu zutenen artean. Lagin txikiek, injekzio errepikatuek, emaitza-neurri desberdinek eta jarraipenean parte-hartzaileak galtzeak zuzeneko konparazioa fidagaitz bihurtzen dute.
Irakurleak gogoan izan beharreko mugak
Ez dago prozedura hau babesten duen saiakuntza ausazkoturik. Aurreko eraginkortasun-estimazio guztiak kontrolik gabeko serieetatik edo atzera begirako kohorte batetik datoz; beraz, ezin dira tratamenduaren efektutik bereizi plazebo-erantzuna, batezbestekorako erregresioa eta aldi berean hartutako higiene-neurriak. Protokoloak aldatu egiten dira injekzio-planoari, bolumenari, kontzentrazioaren berri emateko moduari, anestesikoaren nahasteari eta esteroideen erabilerari dagokienez; horrek esan nahi du ez dagoela dosi estandarizaturik: alderatu azken nahasteen kontzentrazioak, ez abiapuntuko disoluzioen etiketak. 6 eta 103 paziente arteko serieek ezin dute ezarri hipersentikortasuna edo erreakzio sistemikoak bezalako gertakari arraroen intzidentzia, eta berragerpen berantiarren jarraipena osatu gabe dago azterlan gehienetan.
Nekrosiaren aurrekaria argi adierazi behar da. Eusebioren 1990eko serieko 23 pazienteetatik hiruk larruazalaren lodiera osoko nekrosia izan zuten, eta desbridamendua behar izan zuten. Ordutik, teknika azken nahaste diluituagoetara eta kokapen sakonaren ordez dermis barneko kokapenera aldatu da, eta ondorengo serieek konplikazio arinagoak jakinarazi dituzte; hala ere, gertakari historikoa erregistroaren parte da, eta prozedura arinkeriaz ez hartzeko arrazoia ematen du.
Sendagaien erabilera sistemikoari buruzko ohartarazpenak ere aplikagarriak dira, printzipioz. Indarrean dagoen metileno-urdin injektagarriaren preskripzio-informazioak ohartarazpen nabarmendua dakar sendagai serotoninergikoekin eta opioideekin batera hilgarria izan daitekeen serotonina-sindromeari buruz; anafilaxia-kasuen berri ematen du, eta erabilera kontraindikatzen du G6PD urritasunean eta tiazina-koloratzaileekiko hipersentikortasun larrian. Ohartarazpen horiek zain barneko erabilera sistemikotik datoz batez ere, eta uzki inguruko injekzioaren ondorengo esposizio sistemikoa ez dago ondo kuantifikatuta; beraz, ezin da haien garrantzirik eza ontzat eman. Metileno-urdinarekin edozein prozedura egin aurretik, jakinarazi hartzen dituzun antidepresibo eta opioide guztiak eta G6PD egoera.
Nork eztabaida dezake aukera hau profesional kliniko batekin
Hautagai-taldea mugatua da: bigarren mailako kausak bilatu eta neurri kontserbadoreek huts egin ondoren irauten duen azkura idiopatikoa duten pertsonak, sintomak hain larriak direnean non tatuajea, sentikortasun-galera eta infekzioa edo kontinentzia-nahasmendua izateko arrisku txikia onargarritzat jotzen diren. Ekarri sintomen kronologia, aurreko tratamenduak datekin, proben txostenak —anoskopia eta egindako edozein biopsia barne— eta sendagaien zerrenda osoa. Galdera erabilgarriak gure metileno-urdinari buruz profesional kliniko bati egiteko galderen bilduman daude. Ez jo diagnostiko-prozesua alde batera uzten duen profesional batengana injekzioa jasotzera, eta ez saiatu inoiz zeure buruari injektatzen.