Article
Blau de metilè per a la metahemoglobinèmia: per què s'utilitza als hospitals
Un pacient arriba amb els llavis de color pissarra, respirant de pressa i responent lentament. El monitor indica una saturació d'oxigen del 85 per cent. La infermera augmenta l'aportació d'oxigen. La xifra no es mou. Se li extreu sang, que surt de color marró xocolata i es manté marró quan s'exposa a l'aire. Aquesta seqüència és el punt de partida clàssic de l'atenció de la metahemoglobinèmia amb blau de metilè, i mostra per què aquesta afecció confon tant les famílies com els aparells.
El problema no és als pulmons. És al ferro que hi ha dins de l'hemoglobina.
Dos estats del mateix àtom de ferro
Cada molècula d'hemoglobina conté ferro en estat ferrós, que s'escriu Fe2+. En aquest estat, s'uneix a l'oxigen als pulmons i l'allibera als teixits. Les substàncies químiques oxidants poden arrencar un altre electró d'aquest ferro i convertir-lo a l'estat fèrric, Fe3+. El pigment resultant és la metahemoglobina. El ferro fèrric no es pot unir a l'oxigen i, encara pitjor, fa que els centres ferrosos restants de la mateixa molècula retinguin l'oxigen amb més força, de manera que se n'allibera menys allà on cal.
La sang sana manté la metahemoglobina per sota d'aproximadament l'1 per cent perquè un enzim reparador actua constantment. La via principal de reparació utilitza NADH i citocrom b5 reductasa, alimentats per la glicòlisi normal del glòbul vermell. Una via de reserva utilitza NADPH, però en condicions normals té poca activitat. Els símptomes es corresponen aproximadament amb el percentatge, tot i que l'anèmia o les malalties cardíaques i pulmonars poden fer que una xifra més baixa sigui perillosa. Els valors propers al 10 al 20 per cent poden causar cianosi visible i fatiga. Els valors superiors al 30 per cent solen provocar mal de cap, falta d'aire i confusió. Els valors propers al 70 per cent sovint són mortals. Les xifres són intervals, no garanties, perquè el que importa és l'aportació d'oxigen, no només el valor de laboratori.
Entre els desencadenants adquirits habituals hi ha la dapsona, els nitrits i els nitrats, els compostos d'anilina i els anestèsics locals, com ara la benzocaïna i la prilocaïna. Hi ha dèficits enzimàtics congènits, però són rars. La majoria dels casos hospitalaris són adquirits, cosa que significa que el primer pas del tractament sempre és interrompre l'exposició.
El transportador que aprofiten els hospitals
El blau de metilè no aporta oxigen. Aporta transport d'electrons. Dins del glòbul vermell, un enzim redueix el colorant blau a la seva forma incolora, el blau de leucometilè, utilitzant NADPH. Aquesta forma incolora cedeix aleshores electrons al ferro fèrric de manera no enzimàtica, restaura l'hemoglobina ferrosa i torna a la forma blava. El colorant completa el cicle. Aquest mecanisme de transferència es descriu en l'explicació de com el blau de metilè mou electrons entre donadors i acceptors, i la forma reduïda incolora s'explica a la comparació entre el blau de metilè i el blau de leucometilè.
Aquest mecanisme explica dos límits que sorprenen qui s'hi inicia. Primer, el transportador necessita NADPH, i el NADPH dels glòbuls vermells depèn de la glucosa-6-fosfat deshidrogenasa, G6PD. En cas de dèficit de G6PD, el colorant pot no convertir-se en la seva forma activa i, alhora, afegir estrès oxidant propi; per això la fitxa tècnica hospitalària inclou el dèficit de G6PD com a contraindicació. Segon, el blau de metilè és, ell mateix, un oxidant a dosis acumulades elevades. Més enllà d'aproximadament 7 mg per kg en total, o de vegades amb menys quantitat si les dosis es repeteixen, pot augmentar la metahemoglobina i destruir els glòbuls vermells en lloc de reparar-los. Més colorant no vol dir més capacitat de rescat. El marge de dosificació és estret deliberadament.
Per què la prova més evident indueix a error
Les famílies sovint busquen una prova de blau de metilè que puguin fer a casa. Aquesta prova no existeix. L'expressió acostuma a referir-se a l'estudi diagnòstic davant una sospita de metahemoglobinèmia, i aquest estudi s'ha de fer en un laboratori.
Els pulsioxímetres estàndard només llegeixen dues longituds d'ona de llum. A mesura que augmenta la metahemoglobina, l'absorció en aquestes dues longituds d'ona convergeix, i la saturació que es mostra tendeix cap a aproximadament el 85 per cent, independentment de l'estat real. L'oxigen addicional no corregeix la xifra perquè el sensor no està mesurant allò que falla. La pressió arterial d'oxigen, PaO2, pot semblar normal al mateix temps, perquè mesura l'oxigen dissolt al plasma i no l'oxigen transportat per l'hemoglobina. Per tant, un analitzador de gasos sanguinis que calcula la saturació a partir de la PaO2 pot indicar una xifra tranquil·litzadora mentre el pacient continua cianòtic. La diferència entre la sonda del dit i el valor arterial calculat, sovint de més de 5 punts percentuals, s'anomena bretxa de saturació i és un indici, no un diagnòstic.
La confirmació requereix una cooximetria de múltiples longituds d'ona en una mostra de sang, que mesura directament la metahemoglobina. La sang de color marró xocolata que no es torna més vermella amb l'oxigenació apunta en la mateixa direcció. Qualsevol decisió de tractament de la metahemoglobinèmia parteix d'aquesta mesura juntament amb els símptomes, mai només d'un pulsioxímetre.
Com és el tractament supervisat segons la fitxa tècnica
Aquest apartat descriu una injecció subjecta a prescripció que administren professionals clínics. No és una guia d'ús oral, i cap d'aquests detalls es pot traslladar a les gotes o càpsules venudes per al consum particular.
La informació de prescripció actual de la injecció de blau de metilè estableix que el tractament de la metahemoglobinèmia adquirida en adults i infants és d'1 mg per kg administrat per via intravenosa durant 5 a 30 minuts. Amb el producte estàndard de 5 mg per mL, això equival a 0.2 mL per kg. Si la metahemoglobina es manté per sobre del 30 per cent o els símptomes persisteixen al cap d'una hora, es pot administrar una segona dosi d'1 mg per kg. Si dues dosis no resolen el problema, la fitxa tècnica indica als professionals clínics que recorren a un tractament alternatiu en lloc d'una tercera dosi.
Els detalls de l'administració importen. Cal utilitzar una via intravenosa funcional, mai una injecció subcutània. La solució es pot diluir en 50 mL de dextrosa al 5 per cent per reduir el dolor local, especialment en infants, i s'ha d'utilitzar aviat. No s'ha de diluir en solucions de clorur de sodi, perquè el clorur redueix la solubilitat del colorant. Les porcions no utilitzades es descarten i la solució s'inspecciona abans d'utilitzar-la.
Tres advertiments condicionen totes les decisions hospitalàries. L'advertiment destacat en un requadre tracta de la síndrome serotoninèrgica, que pot ser mortal quan el blau de metilè es combina amb fàrmacs serotoninèrgics, inclosos els ISRS, els IRSN, els inhibidors de la MAO, alguns opioides i el dextrometorfà. S'indica als pacients que no prenguin aquests fàrmacs durant les 72 hores posteriors a l'última dosi, i quan no es pot evitar la combinació, la fitxa tècnica demana la dosi més baixa possible amb una vigilància estreta. Les interaccions serotoninèrgiques es tracten a les interaccions farmacològiques del blau de metilè i la síndrome serotoninèrgica. L'hemòlisi és el segon advertiment: destrucció dels glòbuls vermells amb cossos de Heinz, augment de la bilirubina indirecta, disminució de l'haptoglobina i anèmia, que pot aparèixer al cap d'un dia o més i pot requerir una transfusió. El tercer és la pèrdua d'efecte o el rebot, observats en exposicions a la dapsona o a compostos del tipus de l'anilina i en el dèficit de G6PD, casos en què la fitxa tècnica torna a indicar una teràpia alternativa. La insuficiència renal no n'impedeix l'ús, però si és moderada o greu limita el tractament a una única dosi d'1 mg per kg. Els esdeveniments adversos del conjunt de dades d'adults de la fitxa tècnica incloïen mal de cap, nàusees, diarrea, nivells baixos de potassi i magnesi, sacsejades musculars i episodis de tipus convulsiu, amb un episodi greu de tipus convulsiu entre 31 pacients. El colorant també redueix falsament les lectures del pulsioxímetre després de la infusió, de manera que els professionals clínics es guien per la cooximetria i els símptomes.
En paral·lel, es proporcionen mesures de suport: oxigen d'alt flux, suport de la via aèria i de la circulació, correcció de la glucosa i observació. Els casos lleus asimptomàtics poden resoldre's un cop eliminat el desencadenant. Els llindars citats habitualment indiquen tractament per als pacients simptomàtics a partir d'aproximadament el 20 per cent, o del 10 al 20 per cent quan l'aportació d'oxigen ja està compromesa, i plantegen el tractament dels pacients asimptomàtics a partir d'aproximadament el 30 per cent. Els símptomes greus es tracten sense esperar la xifra del laboratori. L'àcid ascòrbic, l'exsanguinotransfusió i l'oxigen hiperbàric són opcions de rescat quan el blau de metilè no es pot utilitzar o falla, però l'àcid ascòrbic actua molt més lentament. La documentació de puresa de qualsevol producte injectable és una qüestió de fabricació independent, que s'explica a com llegir un certificat d'anàlisi del blau de metilè.
La benzocaïna i la qüestió del gel per a la dentició
Una gran part de les cerques dels consumidors prové de pares i mares que han utilitzat un gel o esprai oral de benzocaïna i després observen llavis blaus o una lectura baixa de l'oxímetre. Cal mantenir separades tres etapes.
La sospita d'exposició és l'etapa a casa. La benzocaïna és un desencadenant oxidant reconegut, i les autoritats reguladores han advertit que els productes orals de benzocaïna sense recepta no s'han d'utilitzar per a la dentició ni en infants menors de 2 anys, perquè la metahemoglobinèmia relacionada amb la benzocaïna pot ser greu i el benefici per al dolor de la dentició és petit. Deixeu d'utilitzar el producte, anoteu l'hora i la quantitat, anoteu símptomes com ara pal·lidesa inusual, color gris o blau dels llavis i dels llits unguials, falta d'aire, somnolència inusual o dificultats per alimentar-se, i busqueu una valoració d'urgència sense demora. No administreu blau de metilè a casa en cap forma. No hi ha cap dosi per a ús domèstic ni cap prova casolana que permeti descartar l'afecció.
El diagnòstic és l'etapa hospitalària. Els professionals clínics el confirmen amb cooximetria, revisen totes les exposicions a oxidants, inclosos la dapsona, els nitrits i els compostos d'anilina, i avaluen els símptomes i l'aportació d'oxigen, no una xifra aïllada.
El tractament supervisat és l'etapa a la unitat hospitalària descrita més amunt. Que la benzocaïna hagi estat el desencadenant no canvia la taula de dosificació. La fitxa tècnica actual de la injecció no esmenta específicament la benzocaïna; un cas provocat per benzocaïna es considera metahemoglobinèmia adquirida i es tracta segons el mateix protocol supervisat, incloses les comprovacions de G6PD, de la funció renal i dels riscos serotoninèrgics.
Quan el blau de metilè no és la resposta
No és la resposta quan es coneix un dèficit de G6PD. No és la resposta després que hagin fallat dues dosis segons la fitxa tècnica o quan la metahemoglobinèmia reapareix, cosa que apunta a una absorció continuada de fàrmacs com la dapsona. No és la resposta com a prevenció, com a rutina de suplementació ni com a remei casolà després d'una exposició química. L'ús a dosis altes o repetides pot empitjorar precisament la xifra que es pretén reduir, i l'hemòlisi pot manifestar-se un dia després, quan el pacient ja és a casa. Aquest risc tardà és un dels motius pels quals els hospitals mantenen els pacients en observació en lloc de donar-los l'alta ràpidament.
El resum honest és breu. La metahemoglobinèmia implica ferro oxidat que no pot transportar oxigen. El blau de metilè és un transportador d'electrons que permet als glòbuls vermells reduir aquest ferro, sempre que la cèl·lula pugui produir NADPH i que la dosi es mantingui dins d'una pauta limitada establerta a la fitxa tècnica. El diagnòstic necessita cooximetria perquè els monitors més senzills indueixen a error. Tota la resta, des de la dextrosa com a diluent fins als antecedents de medicació serotoninèrgica o el tub de benzocaïna de la farmaciola, són detalls al servei d'aquest únic transportador.