Blau de metilè i dèficit de G6PD: per què el risc és important

El blau de metilè està contraindicat en persones amb dèficit de glucosa-6-fosfat-deshidrogenasa, habitualment abreujat com a dèficit de G6PD. La informació de prescripció de PROVAYBLUE identifica l'anèmia hemolítica com a motiu. Això significa que els glòbuls vermells es poden destruir més de pressa del que el cos els substitueix. El mateix dèficit també pot impedir que el fàrmac actuï com s'espera contra la metahemoglobinèmia.

Aquests problemes estan relacionats. El blau de metilè necessita una aportació de poder reductor dins del glòbul vermell. La G6PD ajuda a mantenir aquesta aportació, que la cèl·lula també necessita per protegir-se del dany oxidatiu. La puresa d'un producte no corregeix un dèficit enzimàtic en la persona que el rep.

Què fa la G6PD en un glòbul vermell

La G6PD és un enzim de la via de les pentoses fosfat, una ruta de processament de la glucosa. Un dels productes d'aquesta via és el NADPH, una molècula que cedeix electrons a altres reaccions. Aquests electrons permeten que diversos processos protectors continuïn funcionant.

La guia del CPIC sobre medicaments i genotip de G6PD explica per què això és especialment important en els glòbuls vermells: la seva font disponible de NADPH és la via de les pentoses fosfat. La G6PD i un altre enzim, la 6-fosfogluconat-deshidrogenasa, generen NADPH dins d'aquesta via. Una activitat reduïda de la G6PD limita la capacitat de la cèl·lula per respondre quan augmenta l'estrès oxidatiu.

Un dels usos protectors del NADPH és el reciclatge del glutatió. La glutatió-reductasa utilitza NADPH per regenerar el glutatió reduït, que ajuda la glutatió-peroxidasa a eliminar peròxids. La descripció de la via dels glòbuls vermells de PharmGKB relaciona aquestes reaccions. Sense una capacitat reductora suficient, els oxidants poden danyar l'hemoglobina i la cèl·lula que l'envolta.

Per tant, el dèficit de G6PD afecta la capacitat de resistir una agressió. No significa que totes les persones afectades tinguin anèmia de manera continuada o se sentin malaltes cada dia.

Per què el blau de metilè depèn de la mateixa aportació

L'hemoglobina normalment conté ferro en estat ferrós, Fe²⁺. L'oxidació el transforma en estat fèrric, Fe³⁺, i produeix metahemoglobina. Aquest ferro alterat no pot unir-se a l'oxigen amb normalitat. Quan se n'acumula massa, el subministrament d'oxigen es veu compromès.

El blau de metilè pot ajudar a revertir aquest canvi, però hi ha un pas intermedi important. Dins de la cèl·lula, la reducció dependent del NADPH converteix el blau de metilè en blau de leucometilè. El blau de leucometilè redueix aleshores la metahemoglobina per tornar-la a convertir en hemoglobina funcional. Aquesta seqüència es descriu en el mecanisme d'acció de la fitxa tècnica del fàrmac.

També hi ha una via separada de manteniment normal: la citocrom b5-reductasa dependent del NADH s'encarrega de la major part de la reducció basal de la metahemoglobina. El NADH i el NADPH són molècules diferents. El dèficit de G6PD no desactiva simplement totes les vies de manteniment de l'hemoglobina. El problema esdevé especialment important quan una exposició a un oxidant augmenta la demanda i s'administra blau de metilè. La nostra guia sobre el blau de metilè per a la metahemoglobinèmia explica el context clínic.

Dues conseqüències d'una quantitat insuficient de NADPH

Figura 1. Mapa simplificat de dependències. Les fletxes que connecten els requadres de les vies indiquen una contribució a un procés; no representen un conjunt complet de reaccions químiques. A la branca del fàrmac, el blau de leucometilè aporta poder reductor per a la conversió de Fe³⁺ a Fe²⁺. El mateix blau de metilè pot afegir estrès oxidatiu. Aquesta il·lustració conceptual combina la informació de prescripció i la via de PharmGKB enllaçada.

Les recomanacions de l'EHA i EuroBloodNet identifiquen tant una eficàcia reduïda com un possible dany en el dèficit de G6PD:

1. El tractament pot fracassar. Una quantitat insuficient de NADPH pot limitar la conversió del blau de metilè a la seva forma reductora i deixar la metahemoglobina insuficientment corregida.
2. El dany oxidatiu pot augmentar. El blau de metilè és, en si mateix, un oxidant. En una cèl·lula vulnerable, pot contribuir a l'hemòlisi i empitjorar la metahemoglobinèmia.

Aquests resultats poden coexistir: menys glòbuls vermells intactes i un transport d'oxigen menys eficaç en les cèl·lules que queden. Per això, una resposta insuficient no és un motiu per continuar afegint blau de metilè pel propi compte.

Per què trobar-se bé no demostra que sigui segur

Segons MedlinePlus Genetics, moltes persones amb dèficit de G6PD no tenen símptomes i no saben que el tenen. Les infeccions, determinats medicaments i altres desencadenants oxidatius poden posar de manifest aquesta vulnerabilitat. Tot i que aquesta alteració s'associa amb una herència lligada al cromosoma X i és més freqüent en homes, les dones també poden tenir un dèficit clínicament important.

Una dada experimental útil il·lustra la diferència entre les condicions de repòs i les d'estrès. En un estudi de 1996 de Bozzi, Parisi i Strom, els glòbuls vermells humans acabats d'obtenir amb un dèficit greu de G6PD tenien nivells de glutatió reduït propers als de les cèl·lules normals. Tanmateix, després d'una exposició experimental a peròxid, les cèl·lules amb dèficit van mostrar una pèrdua marcada de glutatió i una capacitat de recuperació reduïda en comparació amb les cèl·lules normals. Es tractava d'experiments de laboratori amb cèl·lules sanguínies, no d'un assaig que establís una dosi segura de blau de metilè. La troballa explica per què una situació basal aparentment normal no prediu necessàriament la capacitat de resistència durant una exposició.

Què cal fer amb aquesta informació

Si teniu un dèficit de G6PD diagnosticat, comuniqueu-ho al metge o al farmacèutic abans que es consideri l'ús de blau de metilè. La guia del CPIC classifica el blau de metilè com a medicament d'alt risc. Que un venedor el descrigui com de dosi baixa o que una exposició anterior no hagi causat incidents no és una autorització per ignorar la contraindicació.

Si no coneixeu el vostre estat, aporteu qualsevol resultat previ de G6PD i els antecedents familiars rellevants a la consulta. Una hemòlisi recent o una transfusió de sang poden afectar la interpretació del resultat d'una prova enzimàtica. La guia de laboratori sobre la prova de G6PD explica la prova i les seves limitacions; un hemograma rutinari, per si sol, no respon a la mateixa pregunta. L'estat de la G6PD també és només una part de l'avaluació més àmplia de la seguretat del blau de metilè.

Després d'una exposició, l'aparició d'una debilitat marcada, falta d'aire, icterícia, orina fosca o batecs cardíacs accelerats requereix una valoració mèdica ràpida. Una dificultat respiratòria greu, dolor toràcic, col·lapse o confusió requereixen atenció d'emergència. Porteu l'envàs del producte o les seves dades, incloses la concentració, la quantitat i l'hora de l'exposició. No us baseu només en el color de l'orina per decidir si s'està produint una destrucció dels glòbuls vermells.

Quan es produeix metahemoglobinèmia en una persona amb dèficit de G6PD, la selecció del tractament correspon a l'equip d'urgències. Les recomanacions d'especialistes analitzen alternatives, entre les quals hi ha l'àcid ascòrbic i, en casos greus, l'exsanguinotransfusió. No són remeis casolans intercanviables: l'àcid ascòrbic actua més lentament, i el subministrament d'oxigen al pacient, l'hemòlisi i l'estat clínic determinen quin suport cal.