Метыленавы сіні ў эндаскапіі страўнікава-кішачнага тракту і храмаэндаскапіі

Дзве сінія вадкасці маюць адну і тую ж малекулу і амаль нічога іншага агульнага. У эндаскапічным кабінеце лекар распыляе разведзены метыленавы сіні на слізістую абалонку тоўстай кішкі, каб было лягчэй заўважыць плоскія паражэнні. Дома хтосьці выціскае сінія кроплі з рознічнага флакона ў ваду ў межах звычайнай практыкі падтрымання добрага самаадчування. Блытаць гэтыя два выпадкі — памылка ў разуменні, а не толькі ў дазаванні: адзін з іх — дыягнастычная працэдура візуалізацыі з выкарыстаннем клінічных прэпаратаў, другі — спажывецкі прадукт. Гэты артыкул тлумачыць эндаскапічнае прымяненне, дзе фарбавальнік дапамагае ўбачыць паражэнні, а не лячыць іх. Больш шырокі агляд усталяваных і эксперыментальных медыцынскіх прымяненняў даступны ў аглядзе метыленавага сіняга ў медыцыне.

Афарбоўванне паверхні: вітальны фарбавальнік, а не маркер

Візуалізацыя з дапамогай фарбавальніка падчас эндаскапіі называецца храмаэндаскапіяй. Метыленавы сіні забяспечвае тое, што патолагі называюць вітальным, або абсарбцыйным, афарбоўваннем: жывыя эпітэліяльныя клеткі, здольныя да ўсмоктвання, паглынаюць фарбавальнік у сваю цытаплазму, таму здаровая слізістая афарбоўваецца адносна раўнамерна, а дыспластычныя, запалёныя або злаякасныя ўчасткі паглынаюць менш фарбавальніка ці афарбоўваюцца нераўнамерна. Кантраст выяўляе будову слізістай, якую можна не заўважыць толькі пры белым святле, асабліва ў выпадку плоскіх паражэнняў.

Гэты механізм адрозніваецца ад дзеяння індыгакарміну — іншага класічнага фарбавальніка для храмаэндаскапіі. Індыгакармін амаль не ўсмоктваецца; ён назапашваецца ў ямках і баразёнках і падкрэслівае рэльеф паверхні, што з'яўляецца кантрасным, а не вітальным афарбоўваннем. Агляды часта аб'ядноўваюць абодва фарбавальнікі ў катэгорыю храмаэндаскапіі з фарбавальнікамі, таму паведамленая карысць храмаэндаскапіі ў цэлым не азначае аўтаматычна карысці менавіта метыленавага сіняга.

Практычны пратакол патрабуе скрупулёзнасці. Пры храмаэндаскапіі ўсёй тоўстай кішкі з метыленавым сінім эндаскапіст паслядоўна распыляе праз катэтар прыкладна 0.1% фарбавальнік у кожным сегменце, чакае каля хвіліны, пакуль ён паглынецца, і адсмоктвае лішкі перад аглядам. У пратаколах прыцэльнага агляду або агляду з павелічэннем сустракаюцца канцэнтрацыі да прыблізна 0.5%, але 0.1% — звычайная канцэнтрацыя для ўсёй тоўстай кішкі, а ўся працэдура патрабуе выдатнага ачышчэння кішачніка і дадатковага часу на маніпуляцыі. Гэтыя недахопы падштурхнулі да стварэння лекавай формы, якая афарбоўвае тоўстую кішку яшчэ да пачатку працэдуры.

Таблетка, якая афарбоўвае знутры

Lumeblue, таксама вядомы як метыленавы сіні MMX, — гэта таблеткі для прыёму ўнутр з пралангаваным вызваленнем, дазволеныя ў ЕС у якасці дыягнастычнага сродку для паляпшэння візуалізацыі паражэнняў тоўстай і прамой кішкі падчас скрынінгавай або назіральнай калонаскапіі. Дазвол на продаж ад жніўня 2020 года апісаны ў аглядзе лекавага сродку EMA. Доза складае восем таблетак па 25 mg, усяго 200 mg, якія глытаюць цэлымі падчас або пасля падрыхтоўкі кішачніка сродкам на аснове PEG увечары перад калонаскапіяй, паэтапна ў паслядоўнасці 3-3-2.

Ключавая асаблівасць гэтай распрацоўкі — матрыца MMX. Яе абалонка вытрымлівае кіслату страўніка і распадаецца пры pH каля 7 паблізу канца падуздышнай кішкі, пасля чаго павольна вызваляе фарбавальнік, забяспечваючы працяглы і даволі раўнамерны кантакт са слізістай тоўстай кішкі. Да пачатку калонаскапіі тоўстая кішка ўжо афарбаваная. Такім чынам, Lumeblue — гэта рэгуляваны дыягнастычны лекавы сродак з фіксаванай дозай і вызначаным паказаннем, што прынцыпова адрознівае яго як ад раствору, які распыляе эндаскапіст, так і ад любога рознічнага прадукту для падтрымання добрага самаадчування. Гэтыя тры формы вырашаюць розныя задачы і не з'яўляюцца ўзаемазаменнымі; рознічныя растворы асобна разгледжаны ў даведніку па дабаўках і маркіроўцы.

Што паказалі даследаванні выяўлення ў тоўстай кішцы

Найбольш пераканаўчыя даныя адносна метыленавага сіняга ў тоўстай і прамой кішцы атрыманы ў даследаванні III фазы MB-MMX, апублікаваным Рэпічы і калегамі (PubMed 30742834): 1,205 пацыентаў, якія праходзілі скрынінг або назіранне, былі рандомізаваны для атрымання 200 mg MB-MMX або плацэба. Частата выяўлення гісталагічна пацверджанай адэномы або карцыномы склала 56.29% супраць 47.81%, што дае абсалютную розніцу прыкладна ў 8.5 працэнтнага пункта. Найбольш выразная перавага назіралася для непаліпападобных і вельмі дробных паражэнняў, без значнай перавагі для больш буйных або паліпападобных.

Ранейшыя даныя пра распыленне фарбавальніка паходзяць пераважна з назірання пры запаленчых захворваннях кішачніка, а не са скрынінгу людзей з сярэдняй рызыкай. Кісліх і калегі рандомізавалі 165 пацыентаў з працяглым язвавым калітам для правядзення звычайнай калонаскапіі або храмаэндаскапіі з 0.1% метыленавым сінім і выявілі адпаведна 10 і 32 унутрыэпітэліяльныя неаплазіі (PubMed 12671882). Пры каліце ў межах запаленчых захворванняў кішачніка прыцэльныя біяпсіі з распыленнем фарбавальніка таксама пераўзыходзілі выпадковы адбор узораў у даследаванні Марыён і калег (PubMed 18844620). Гэта вынікі назірання пры каліце, і разглядаць іх трэба менавіта ў гэтым кантэксце, разам з асобным матэрыялам пра метыленавы сіні і запаленчыя захворванні кішачніка.

Больш шырокія метааналізы сведчаць на карысць храмаэндаскапіі з фарбавальнікамі для выяўлення паражэнняў, але ў асноўным вывучаюць індыгакармін: Кокранаўскі агляд 2016 года выявіў больш высокія шанцы знаходжання прынамсі аднаго неапластычнага паражэння (PubMed 27056645), а метааналіз Антанэлі 2022 года, які ўключаў дзесяць рандомізаваных даследаванняў, паведаміў пра адноснае павелічэнне частаты выяўлення адэном прыкладна на 20% (PubMed 35588768). Гэта карысна для ацэнкі падыходу ў цэлым, але не з'яўляецца доказам менавіта для метыленавага сіняга.

Выяўленне — не лячэнне

Усе прыведзеныя вышэй вынікі датычацца выяўлення паражэнняў, а не лячэння раку. Lumeblue дазволены як дыягнастычны сродак, і ў яго рэгістрацыйным даследаванні ацэньвалі частату выяўлення, а не адказ пухліны, рэцыдывы або выжывальнасць. Уласная фармулёўка EMA мае ўмоўны характар: лепшае выяўленне можа прывесці да зніжэння рызыкі раку, калі выяўленыя паражэнні будуць выдалены. Розніцу ў выяўленні на 8.5 пункта нельга перафармуляваць як зніжэнне рызыкі раку або смяротнасці на 8.5%. Чытачам, якія ацэньваюць сцвярджэнні пра лячэнне, варта выразна трымаць гэтую мяжу, як тлумачыцца ў даведніку па адрозненнях паміж лабараторнымі данымі і данымі ад пацыентаў пра метыленавы сіні і рак.

Для верхніх аддзелаў страўнікава-кішачнага тракту даныя слабейшыя

Пры страваводзе Барэта метыленавы сіні афарбоўвае кішачную метаплазію ў сіні колер, што навяло на думку браць прыцэльныя біяпсіі з афарбаваных участкаў замест узяцця ўзораў усляпую з чатырох квадрантаў. Раннія вынікі даследаванняў у асобных цэнтрах выглядалі перспектыўна, але больш буйныя і лепш кантраляваныя даследаванні не пацвердзілі перавагі ў выяўленні дысплазіі. Метааналіз дзевяці даследаванняў 2009 года не выявіў статыстычна значнага дадатковага выяўлення кішачнай метаплазіі, дысплазіі, дысплазіі высокай ступені і ранняга раку ў параўнанні з сістэматычнай біяпсіяй (PubMed 19215918).

Рэкамендацыі змяніліся. Сучасныя рэкамендацыі ACG, ESGE і ASGE па назіранні пры страваводзе Барэта раяць храмаэндаскапію з воцатнай кіслатой або электронную віртуальную храмаэндаскапію, заўсёды разам са структураваным Сіэтлскім пратаколам біяпсіі, а не распыленне метыленавага сіняга як замену выпадковым біяпсіям. Таму сцвярджэнне, што рэкамендацыі раяць храмаэндаскапію, не азначае, што яны раяць храмаэндаскапію з метыленавым сінім.

Сіняя падушка пад паражэннем

Сіні пласт, бачны падчас эндаскапічнай рэзекцыі слізістай або падслізістай дысекцыі, — гэта яшчэ адзін, трэці падыход. Тут прыпадыманне забяспечвае фізіялагічны раствор або іншая вадкасць, уведзеная пад паражэнне, каб аддзяліць яго ад мышачнай сценкі; некалькі кропель сіняга фарбавальніка дадаюць, каб спецыяліст мог бачыць падушку, плоскасць дысекцыі і глыбокі край. Колер паказвае, куды трапіў ін'екцыйны раствор. Ён нічога не гаворыць пра метаплазію або дысплазію, а яго прызначэнне — механічная бяспека падчас рэзекцыі. Гэтая тэма разам з іншымі аперацыйнымі прымяненнямі разгледжана ў даведніку па хірургіі і дыягнастычных працэдурах.

Важная заўвага пра бяспеку: святло плюс фарбавальнік

Метыленавы сіні — фотасенсібілізатар, і два даследаванні далі эндаскапістам падставу для асцярожнасці. Олівер і калегі паказалі, што 0.5% метыленавы сіні пры эндаскапіі з белым святлом павялічваў пашкоджанне ДНК у слізістай стрававода Барэта паводле аналізу метадам камет, тады як фарбавальнік без святла гэтага не рабіў (PubMed 12907012). Дэвіс і калегі паўтарылі гэтую заканамернасць у тоўстай кішцы: 0.1% метыленавы сіні разам з белым святлом пашкоджваў ДНК каланацытаў in vitro і in vivo, а індыгакармін — не (PubMed 17172595).

Карэктная інтэрпрэтацыя мае вузкія межы: прадэманстравана вострае пашкоджанне ДНК, а не ўзнікненне раку. Ніводнае даследаванне не паказала, што храмаэндаскапія з метыленавым сінім выклікае рак у пацыентаў. Але ў спалучэнні са слабымі данымі пра карысць пры страваводзе Барэта гэты сігнал генатаксічнасці, якога можна пазбегнуць, зрабіў фарбавальнік непрывабным для такога прымянення. Гэта адна з прычын, чаму рэкамендацыі аддаюць перавагу іншым метадам. Агульныя звесткі пра абыходжанне з рэчывам і пабочныя эфекты сабраны ў даведніку па бяспецы і пабочных эфектах.

Пасля працэдуры: сіні колер чаканы

Метыленавы сіні — моцны фарбавальнік, і часовае сіняе або зялёнае афарбоўванне мачы і калу пасля працэдуры — чаканы эфект фарбавальніка, а не ўскладненне; мача можа выглядаць зялёнай, таму што сіні фарбавальнік змешваецца з жоўтымі пігментамі мачы. Фарбавальнік на скуры пакідае часовае сіняе афарбоўванне. Аднак адна перасцярога застаецца важнай: новае распаўсюджанае пасіненне скуры, якое суправаджаецца цяжкасцямі з дыханнем або зменай свядомасці, — гэта іншая сітуацыя, чым бачнае павярхоўнае афарбоўванне, і патрабуе тэрміновай ацэнкі, а не цярплівага чакання знікнення касметычнага эфекту. І апошняя заўвага для правільнага разумення: ніколі не вызначайце выкарыстаны фарбавальнік толькі паводле колеру. Сіні колер не ідэнтыфікуе метыленавы сіні, бо іншыя сродкі таксама афарбоўваюць тканкі ў сіні.

Што варта запомніць

Разглядайце тры асобныя катэгорыі: павярхоўнае афарбоўванне, заснаванае на паглынанні фарбавальніка эпітэліем; дыягнастычныя прэпараты для прыёму ўнутр, якія папярэдне афарбоўваюць тоўстую кішку ў межах дазволу на продаж; і падфарбаваную падслізістую вадкасць, якая пазначае плоскасць рэзекцыі. Пытайцеся, да якой катэгорыі належыць сцвярджэнне, ці ацэньвалі яго доказы выяўленне або лячэнне і якая менавіта форма і канцэнтрацыя былі даследаваны. Даследаванні, якія ляжаць у аснове гэтых адрозненняў, сабраны ў бібліятэцы даследаванняў метыленавага сіняга.