أزرق الميثيلين للحكة الشرجية: أدلة الحقن وحدوده

لنتصور مريضًا جرّب كريمات الحاجز الجلدي، ومضادات الفطريات، ومراهم الستيرويدات، وتغييرات في العناية بالنظافة طوال أشهر، ومع ذلك تستمر الحكة الشرجية ليلًا. يذكر جرّاح القولون والمستقيم إمكانية حقن صبغة زرقاء في الجلد المحيط بالشرج. قد يتخيل معظم القراء سائلًا مهدئًا يغطي الجلد، شبيهًا بكريم موضعي آخر يُعطى بواسطة إبرة. لكن الإجراء المقصود هنا يقوم على مفهوم مختلف. فهو يُحدث أذية في النهايات العصبية الحسية الصغيرة داخل الأدمة بهدف قطع دورة الحكة والخدش، وتستند الأدلة الداعمة له إلى مجموعة صغيرة من سلاسل الحالات الجراحية غير المضبوطة ذات مدد متابعة متفاوتة.

تستعرض هذه المقالة تلك الأدبيات. وتتناول ما يتضمنه هذا الإجراء التخصصي، وما يجب استبعاده قبل وصف الحكة بأنها مجهولة السبب، وما تذكره مرجعيتان رئيسيتان، وأوجه قصور الأدلة. وللاطلاع على خلفية عن المركب نفسه، راجع كيفية عمل أزرق الميثيلين على المستوى الخلوي، وكذلك القائمة الأوسع من الاستخدامات الطبية المعتمدة وقيد الدراسة.

إجراء طبي، وليس كريمًا

الحقن داخل الأدمة أو مباشرة تحت الجلد لأزرق الميثيلين في حالات الحكة الشرجية مجهولة السبب المقاومة للعلاج هو إجراء تدخلي يُجريه مختص سريري. تضع البروتوكولات المنشورة أزرق الميثيلين المخفف داخل أدمة الجلد المصاب حول الشرج في ظروف معقمة، وعادةً مع تخدير موضعي أو حصار ناحي والمريض في وضعية الانبطاح. والآلية المقصودة هي الإتلاف الكيميائي للنهايات العصبية الحسية السطحية. وتصف الجمعية الأمريكية لجرّاحي القولون والمستقيم حقن المادة داخل الجلد المصاب وتحته، وتحذر من أن وضعها قريبًا جدًا من السطح قد يؤدي إلى تضرر الجلد أو تقرحه.

هناك ثلاثة فروق مهمة. أولًا، وضع أزرق الميثيلين موضعيًا على سطح الجلد ليس هو التدخل الذي قيّمته هذه الدراسات، ولا توجد أدلة مماثلة تُظهر أنه يمكن أن يحل محل الإجراء داخل الأدمة. ثانيًا، لا يمكن استنباط سلامة الحقن الذاتي من البروتوكولات المنشورة. فالتحكم في عمق الحقن متغير حاسم للسلامة: فالحقن السطحي أكثر من اللازم قد يسبب التقرح والنخر، بينما قد يؤدي الحقن العميق أكثر من اللازم أو استخدام تقنية غير معقمة إلى خراج أو أذية تشريحية. ثالثًا، أزرق الميثيلين التجاري المخصص للحقن والمباع في الولايات المتحدة موسوم للاستخدام الوريدي لعلاج الميتهيموغلوبينية المكتسبة، ولذلك فإن استخدامه داخل الأدمة حول الشرج يُعد استخدامًا خارج نطاق الاستطباب المعتمد. وعلى من يتناولون أدوية سيروتونينية مراجعة التحذيرات المتعلقة بمتلازمة السيروتونين والتداخلات الدوائية، والمناقشة بمزيد من التفصيل أدناه.

التشخيص أولًا: لمعظم حالات الحكة سبب

الحكة الشرجية تصف عرضًا، وليست مرضًا واحدًا. وتصنف الإرشادات الأسباب الثانوية إلى أسباب شرجية مستقيمية، وجلدية، ومعدية، وجهازية، وتهيّجية، ونفسية المنشأ، وتوصي بأخذ التاريخ المرضي، وفحص الشرج والمستقيم مع تنظير الشرج، وإجراء اختبارات موجهة قبل استخدام وصف مجهولة السبب. وتعرض معايير الممارسة للجمعية الإيطالية لجراحة القولون والمستقيم هذا الاستقصاء، بما في ذلك المسحات أو الكشط، والفحوص المخبرية، واختبار الرقعة، والخزعة المختارة بحسب الموجودات.

تشمل التفسيرات الشائعة التي يجب استبعادها البواسير، والشق الشرجي، والناسور، والزوائد الجلدية، وتسرب البراز أو سلسه، والتدلي، والثآليل، إلى جانب التهاب الجلد التماسي الناتج عن الصابون، والمناديل المبللة، والعطور، والمستحضرات الموضعية، فضلًا عن الرطوبة والتلوث غير الملحوظ بالبراز. وتشمل الحالات الجلدية المشابهة الصدفية، والحزاز المتصلب، والحزاز البسيط المزمن. وتشمل العدوى Candida، والفطريات الجلدية، والدودة الدبوسية، والجرب، والأسباب المنقولة جنسيًا. وتشمل الارتباطات الجهازية السكري، وأمراض الكبد الركودية الصفراوية، وأمراض الكلى المزمنة، واضطرابات الغدة الدرقية. أما الآفات المستمرة أو غير النمطية أو المتقرحة فتستدعي أخذ خزعة لاستبعاد الأورام داخل الظهارة الشرجية أو داء باجيت خارج الثدي. ولا يُنظر في الحقن إلا لدى المجموعة الصغيرة جدًا التي تستمر لديها أعراض شديدة رغم هذا الاستقصاء والرعاية التحفظية، وهو أيضًا موقف إرشادات ASCRS للمرضى.

ما وجده التحليل التلوي لعام 2023

أوسع مراجعة تجميعية هي تحليل تلوي أحادي الذراع لعام 2023 أجراه Jia وزملاؤه، وشمل 7 دراسات و225 مريضًا. بلغت نسبة زوال الأعراض بعد حقنة واحدة 76.1 بالمئة (95 بالمئة CI 64.9 إلى 87.3)، وارتفعت إلى 85.4 بالمئة بعد حقنة ثانية. وبلغت نسبة الهدأة المبلغ عنها 75.3 بالمئة بعد سنة واحدة و77.3 بالمئة بعد ثلاث سنوات، ثم انخفضت إلى 24.0 بالمئة بعد خمس سنوات.

تحتاج هذه الأرقام إلى قراءة متأنية. فقد كانت الدراسات المجمعة سلاسل حالات غير مضبوطة تمتد من 1979 إلى 2019، مع تفاوت في التقنيات والتركيزات ونقاط النهاية، وكان التغاير الإحصائي مرتفعًا. كما أن النسب طويلة الأمد لا تأتي من مجموعة واحدة جرت متابعتها لمدة خمس سنوات. فقد أسهمت دراسات صغيرة مختلفة في نقاط زمنية مختلفة، ولذلك فإن رقم الخمس سنوات غير متين. وكانت المضاعفات المعتادة هي التصبغ الأزرق المؤقت والخدر حول الشرج، مع الإبلاغ عن أحداث شملت التهاب النسيج الخلوي، والورم الدموي، وتسرب البراز المؤقت، واحتباس البول، وخراجًا سطحيًا، واستمرار تغير الإحساس. ومن المهم أن سلسلة حالات نخر الجلد التاريخية التي نشرها Eusebio وزملاؤه (1990) لم تكن ضمن الدراسات السبع المجمعة، ولذلك فإن الصياغات المطمئنة بشأن السلامة في التحليل التلوي لا تعني أن النخر لم يحدث مطلقًا. ويضع ملخصنا لملف سلامة أزرق الميثيلين هذه الأحداث في سياقها.

ما وجدته أكبر دراسة منفردة

أكبر دراسة منفردة هي مراجعة استعادية لعام 2019 لقاعدة بيانات مستقبلية أجراها Kim وزملاؤه. فمن بين 362 مريضًا حضروا بسبب الحكة الشرجية، تحسن 259 بالعلاج التحفظي، وبقي 103 مرضى لديهم أعراض شديدة مقاومة للعلاج وعولجوا بالحقن داخل الأدمة. مزج البروتوكول 5 mL من محلول أزرق الميثيلين الأساسي بتركيز 1 percent مع 15 mL من ليدوكائين بتركيز 1 percent، ليعطي 20 mL من محلول الحقن بتركيز نهائي يقارب 0.25 percent، وأُعطي تحت تخدير الحصار السرجي. ويتكرر في الأدبيات هذا الفرق بين تركيز المحلول الأساسي والتركيز النهائي: فالأبحاث التي تذكر 1 percent غالبًا ما تصف تركيز المحلول الأساسي، لا المزيج المخفف الذي حُقن فعليًا.

بعد ستة أسابيع، صُنّف 87 من أصل 96 مريضًا خضعوا للمتابعة (90.6 percent) على أنهم تحسنوا. وتلقى ثمانية مرضى لاحقًا حقنة متكررة، مع تحسن لدى خمسة منهم. وبعد ثلاث سنوات، كان 53 من أصل 62 مريضًا متاحين للتقييم طويل الأمد (85.5 percent) قد تحسنوا، ومن بين 53 مستجيبًا أوليًا، حدث النكس لدى 4 (7.5 percent). ويحد فقدان المتابعة من تفسير هذه الأرقام: إذ أسهم 62 فقط من أصل 103 مرضى أصليين في بيانات السنوات الثلاث. واستمر التصبغ الأزرق لدى 84 من أصل 96 (87.5 percent) بعد ستة أسابيع، وكان يتلاشى عمومًا إلى مناطق صغيرة نقطية بعد نحو أربعة أسابيع. وحدث الورم الدموي لدى 6 من أصل 62 (9.7 percent) وزال تلقائيًا. ولم يبلغ المؤلفون عن أي حالات لتسرب البراز، أو التهاب النسيج الخلوي، أو النخر، أو الخراج ضمن مجموعتهم.

جدول جودة الدراسات والمتابعة

الجدول أدناه هو المرجع المركزي لهذه المراجعة. أما التركيزات المعلّمة بعلامة النجمة فهي تقديرات للتركيز النهائي للمزيج، لأن عدة أبحاث لم تبلغ إلا عن قوة المحلول الأساسي.

الدراسة	التصميم والمرضى	بروتوكول الحقن	المتابعة	الفعالية والنكس	النتائج الضارة
Wolloch and Dintsman, 1979	سلسلة حالات، n=9	نحو 10 إلى 15 mL من محلول 1%، تحت الجلد	3 إلى 15 شهرًا	تحسن 8 من 9 بعد الحقنة الأولى؛ و9 من 9 بعد التكرار	حمى لنحو يوم واحد، 1 من 9
Eusebio, Graham, and Mody, 1990	سلسلة حالات، n=23	حتى 30 mL من محلول 0.5%، ارتشاح داخل الجلد	المستجيبون بعد أكثر من 12 أسبوعًا، وبعضهم حتى 9 سنوات	استجابة أولية كاملة أو جزئية لدى 21 من 23؛ نكس لدى 4 من 18 مستجيبًا (22%) مع متابعة أطول	نخر بكامل سماكة الجلد، 3 من 23 (13%)، استلزم التنضير
Farouk and Lee, 1997	سلسلة مستقبلية، n=6	10 mL من محلول أساسي 1% مع مخدر ومحلول ملحي، نحو 0.44% نهائيًا*	الوسيط 3 سنوات، النطاق 2 إلى 5	تحسن أولي كبير لدى 5 من 6؛ النكس التراكمي نحو 20% بعد 1 سنة، و40% بعد 2 سنوات، و60% بعد 3 سنوات	احتباس بول، وخراج سطحي، وسلس عابر، لدى 1 من 6 لكل منها
Botterill and Sagar, 2002	سلسلة مستقبلية، n=25	5 mL من محلول أساسي 1% مع lignocaine وhydrocortisone، نحو 0.25% نهائيًا*	الوسيط 11 شهرًا، النطاق 2 إلى 25	16 من 25 دون أعراض بعد حقنة واحدة؛ 22 من 25 (88%) بعد التكرار	تسرب براز مؤقت، 1 من 25، لنحو 2 يومين
Mentes et al., 2004	دراسة مستقبلية غير عشوائية، n=30	نحو 15 mL بتركيز نهائي 1%، من محلول أساسي 2% مخفف بنحو 1:1، داخل الجلد مع حقن سطحي تحت الجلد	12 شهرًا لمعظم المرضى؛ 5 إلى 24 شهرًا	24 من 30 دون أعراض بعد 1 شهر؛ نحو 28 من 30 بعد إعادة العلاج؛ 23 من 30 بعد 12 شهرًا؛ نكس لدى نحو 5 من 28 (18%)	التهاب نسيج خلوي محدود ذاتيًا، 2 من 30 (7%)
Sutherland, Faragher, and Frizelle, 2009	سلسلة مستقبلية لدى جرّاح واحد، n=49	10 mL من محلول أساسي 1% مع bupivacaine مع adrenaline وmethylprednisolone، نحو 0.32% نهائيًا*	أساسًا عند 4 و8 أسابيع	تحسن 47 من 49 (96%)؛ زوال كامل لدى 28 من 49 بعد حقنة واحدة، و32 من 49 (65%) بعد التكرار	تغير في التحكم بالتبرز لدى 7 من 49 (14%)، زال خلال نحو 10 أيام إلى 6 أسابيع؛ انخفاض مزعج في الإحساس لدى 2 من 49 (4%)
Samalavicius et al., 2012	سلسلة مستقبلية، n=10	أُبلغ عن 15 mL من محلول 1%، داخل الأدمة	الوسيط 47 شهرًا، النطاق 29 إلى 60	زالت الأعراض لدى 10 من 10 خلال 4 أسابيع؛ نكس لدى 8 من 10 (80%) مع المتابعة الطويلة	خدر وتصبغ مؤقتان؛ تورم حتى نحو 2 شهرين؛ لم يُبلغ عن نخر
Kim, Kim, and Lee, 2019	مراجعة استعادية لقاعدة بيانات مستقبلية، عولج n=103	5 mL من محلول أساسي 1% مع 15 mL من lidocaine بتركيز 1%، نحو 0.25% نهائيًا*	6 أسابيع (96 من 103) و3 سنوات (62 من 103)	تحسن 87 من 96 بعد 6 أسابيع (91%)؛ و53 من 62 بعد 3 سنوات (86%)؛ النكس لدى 4 من 53 مستجيبًا (8%)	تصبغ لدى 84 من 96 بعد 6 أسابيع (88%)؛ ورم دموي لدى 6 من 62 (10%)؛ دون تسرب أو التهاب نسيج خلوي أو نخر أو خراج

النمط عبر الصفوف متسق. فعادةً ما تكون الاستجابة المبكرة مرتفعة، بينما تعتمد تقديرات النكس بدرجة كبيرة على مدة متابعة المرضى وعدد من يستمرون في المتابعة. أبلغ Samalavicius عن زوال مبكر بنسبة 100 percent، لكن مع نكس نهائي بنسبة 80 percent عند وسيط متابعة يبلغ 47 شهرًا؛ بينما أبلغ Kim عن نكس أقل من 8 percent بعد ثلاث سنوات بين المستجيبين الذين استمروا في المتابعة. وتجعل العينات الصغيرة، وتكرار الحقن، واختلاف نقاط النهاية، وفقدان المتابعة، المقارنة المباشرة غير موثوقة.

قيود ينبغي للقارئ وضعها في الحسبان

لا توجد تجربة عشوائية تدعم هذا الإجراء. فجميع تقديرات الفعالية أعلاه تأتي من سلاسل غير مضبوطة أو من مجموعة استعادية، ولذلك لا يمكن فصل استجابة الدواء الوهمي، والارتداد إلى المتوسط، وتدابير النظافة المتزامنة عن تأثير العلاج. وتختلف البروتوكولات في مستوى الحقن، والحجم، وطريقة الإبلاغ عن التركيز، وخلط المخدر، واستخدام الستيرويدات، ما يعني عدم وجود جرعة موحدة: قارن بين التركيزات النهائية للمزيج، لا بين ملصقات المحاليل الأساسية. ولا تستطيع السلاسل التي تضم من 6 إلى 103 مرضى تحديد معدل حدوث الأحداث النادرة مثل فرط الحساسية أو التفاعلات الجهازية، كما أن المتابعة لرصد النكس المتأخر غير مكتملة في معظم الدراسات.

ويستحق تاريخ النخر عرضًا مباشرًا. فقد أصيب ثلاثة من أصل 23 مريضًا في سلسلة Eusebio لعام 1990 بنخر بكامل سماكة الجلد استلزم التنضير. ومنذ ذلك الحين اتجهت التقنيات نحو خلطات نهائية أكثر تخفيفًا وإلى الحقن داخل الأدمة بدلًا من الوضع العميق، كما أبلغت السلاسل اللاحقة عن مضاعفات أخف، لكن الحدث التاريخي جزء من السجل ويبرر الحذر من تبني الإجراء بصورة غير مدروسة.

وتنطبق تحذيرات الأدوية الجهازية أيضًا من حيث المبدأ. فتحمل معلومات وصف حقن أزرق الميثيلين الحالية تحذيرًا مؤطرًا بشأن احتمال حدوث متلازمة سيروتونين قاتلة مع الأدوية السيروتونينية والمواد الأفيونية، وتذكر تقارير عن التأق، وتمنع الاستخدام في حالة عوز G6PD وفرط الحساسية الشديد لأصباغ الثيازين. وتستند هذه التحذيرات أساسًا إلى الاستخدام الوريدي الجهازي، كما أن مقدار التعرض الجهازي بعد الحقن حول الشرج غير محدد بدقة، ولذلك لا يمكن افتراض عدم صلتها. يجب الإفصاح عن جميع مضادات الاكتئاب والمواد الأفيونية وحالة G6PD قبل أي إجراء باستخدام أزرق الميثيلين.

من قد يناقش هذا الخيار مع طبيب

تنحصر الفئة المرشحة في حالات الحكة مجهولة السبب التي تستمر بعد البحث عن الأسباب الثانوية وفشل التدابير التحفظية، وتكون شديدة بما يكفي لقبول التصبغ والخدر وخطر صغير للعدوى أو اضطراب التحكم بالتبرز باعتبارها مقايضات محتملة. أحضر خطًا زمنيًا للأعراض، والعلاجات السابقة مع تواريخها، وتقارير الفحوص بما فيها تنظير الشرج وأي خزعة، وقائمة كاملة بالأدوية. وقد جمعنا أسئلة مفيدة ضمن أسئلة لطرحها على الطبيب بشأن أزرق الميثيلين. لا تخضع للحقن لدى ممارس يتجاوز الاستقصاء التشخيصي، ولا تحاول أبدًا الحقن الذاتي. :::