Проби з метиленовим синім для виявлення витоків сечі та нориць: що доводить синій тампон

Через кілька тижнів після операції на органах малого таза пацієнтка помічає постійне підтікання сечі. Вона припускає, що це інфекція сечового міхура, завершує курс антибіотиків і не розуміє, чому підтікання не змінилося. Антибіотики й не могли допомогти, адже уявлення про причину було хибним. Інфекція — це проникнення мікроорганізмів у тканини. Нориця — це отвір: аномальний канал між двома порожнинами, які мають бути відокремлені, у цьому випадку між сечовим міхуром і піхвою. Жоден антибіотик не закриває отвір.

Саме для таких ситуацій призначена проба з метиленовим синім. Вона нічого не лікує, не виявляє інфекцію й сама по собі не встановлює діагноз. Вона відповідає на одне вузьке запитання: чи надходить рідина в піхві із сечового міхура, наповненого розчином барвника? Усе в цій процедурі, зокрема причини її невдач, випливає з цієї єдиної мети. Наш огляд застосування метиленового синього в медицині розглядає це діагностичне використання поряд із дозволеними та досліджуваними застосуваннями сполуки.

Основна ідея: контрольоване введення синьої рідини як індикатора

Принцип навмисно простий. Сечовий міхур ретроградно наповнюють через катетер стерильним іригаційним розчином, що містить розведений метиленовий синій. У піхві синьої рідини бути не повинно. Якщо вона згодом з’являється в піхві в аномальному місці, це означає, що між сечовим міхуром або уретрою та піхвою існує сполучення. Барвник слугує індикатором, а проба — способом локалізації витоку.

Звідси одразу випливають два висновки. По-перше, проба може виявити лише витоки нижче за місце введення барвника за напрямком руху рідини. Синій барвник у сечовому міхурі не може виявити сечовідно-піхвову норицю, оскільки сеча з ураженого сечоводу потрапляє до піхви, взагалі не заходячи в сечовий міхур. По-друге, позитивний результат локалізує витік, але нічого не говорить про стан тканин, розмір нориці чи спосіб її усунення. Саме тому планування хірургічних і діагностичних процедур завжди виходить за межі проби з барвником.

Тритампонна проба крок за кроком

Обстеження починається ще до використання барвника. Під час огляду в дзеркалах шукають скупчення прозорої сечі та, якщо його видно, піхвовий отвір нориці. У європейських урологічних настановах щодо сечових нориць збір анамнезу та цілеспрямоване обстеження мають сильну рекомендацію, і жоден результат проби з барвником не переважає безпосередньо побачене.

Стандартизована тритампонна проба, визначена у звіті ICS/IUGA з термінології, проводиться так. У піхву послідовно вводять три сухі губчасті тампони: один у верхню частину, один у середню й один у нижню. В окремих варіантах використовують марлеві тампони, ватні кульки або один тампон, але стандартизована форма передбачає три окремі тампони. Потім сечовий міхур через катетер наповнюють розведеним синім іригаційним розчином, а клініцист під час наповнення спостерігає, чи виходить синя рідина з отвору в піхві. Важливо розмістити тампони до наповнення: якщо вводити тампон після того, як барвник розлився навколо входу, це неминуче забруднить його й зробить результат беззмістовним.

Єдиного універсального об’єму, концентрації чи часу витримки немає, і сумлінна стаття має про це сказати. Навчальний посібник FIGO з хірургії нориць описує введення від 60 до 100 mL розведеного барвника з негайним оглядом, а якщо нічого не видно — ходьбу та пиття протягом 30–60 хвилин, поки розчин барвника залишається в сечовому міхурі. В одному післяопераційному протоколі використовували від 250 до 300 mL й окремо застерігали, що недостатнє наповнення спричиняє хибнонегативні результати при малих норицях. Визначення ICS/IUGA передбачає видалення тампонів через 10 хвилин, але допускає до 30 хвилин для дуже вузького або звивистого ходу. Обґрунтована вказівка — достатньо наповнити міхур розведеним розчином відповідно до місцевого протоколу, а не пропонувати один універсальний рецепт.

Як оцінювати тампони

Кожен тампон виймають окремо та документують його вологість і колір. Стандартна інтерпретація за визначеннями ICS/IUGA:

Найнебезпечніший рядок — другий. Забарвлення лише найнижчого тампона найпростіше отримати взагалі без нориці: через звичайне підтікання сечі з уретри або зворотне затікання синьої рідини з її зовнішнього отвору. Один лише синій тампон у нижній частині піхви ніколи не дає підстав завершити обстеження.

Проба з двома барвниками: як відрізнити сечовий міхур від сечоводу

Коли сеча продовжує з’являтися в піхві, але барвник із сечового міхура в ній так і не виявляється, підозра зміщується вище — до сечоводу. Проба з двома барвниками дає змогу візуально розрізнити ці два джерела. Пацієнтка приймає феназопіридин перорально, доки сеча не стане яскраво-помаранчевою (формальне визначення передбачає 200 mg тричі на добу протягом одного-двох днів, хоча деякі амбулаторні протоколи використовують одну дозу), а потім сечовий міхур наповнюють синім іригаційним розчином, як і раніше.

Логіка полягає у простому відстеженні шляху рідини. Синє забарвлення в піхві означає, що рідина надійшла із сечового міхура або уретри. Помаранчеве забарвлення без синього означає, що рідина надійшла із сечоводів вище сечового міхура. Обидва кольори вказують на можливі сполучення в обох місцях. Прозора сеча у верхній частині піхви попри синій розчин у міхурі вказує на те саме джерело вище міхура, що й помаранчевий колір. Це діагностична схема під керівництвом клініциста, а не домашній експеримент.

Цистоскопія та операційна

Проба з барвником працює і з іншого боку. Під час операції на органах малого таза сечовий міхур можна ретроградно наповнити іригаційним розчином із синім барвником, одночасно оглядаючи операційне поле; надходження синьої рідини в операційне поле виявляє дефект сечового міхура. Після усунення дефекту пробу можна повторити, щоб перевірити, чи виглядає закриття герметичним. В одній описаній методиці для цього використовували до 600 mL, але це слід сприймати як повідомлення про хірургічну техніку, а не як стандартний об’єм для кожного сечового міхура.

Цистоскопія визначає те, чого не можуть показати тампони: кількість, розмір і розташування дефектів сечового міхура та їхнє положення відносно сечоміхурового трикутника й вічок сечоводів. Європейські настанови рекомендують цистоскопію з ретроградним наповненням забарвленим розчином для підтвердження нориці, водночас зазначаючи обмеженість доказової бази. Споріднений, але окремий прийом перевіряє прохідність сечоводів під час цистоскопії: спостерігають за струменями забарвленої рідини з вічок сечоводів. Тут маркер має надходити згори, через кровотік або із сечею, оскільки барвник, введений у сечовий міхур, уже перебуває нижче сечоводів за напрямком потоку й не може перевірити їх. Плутанина між цими двома шляхами введення барвника — саме та концептуальна помилка, якій має запобігати таблиця інтерпретації тампонів. Подробиці цих операційних методик наведено в нашому супровідному посібнику з метиленового синього в хірургії та діагностиці.

Чому проба помиляється в обох напрямках

Хибнонегативний результат має короткий перелік типових причин: недостатнє наповнення сечового міхура, дуже вузький або звивистий хід, якому потрібно понад десять хвилин, періодичний або залежний від положення тіла витік, сечовідно-піхвова нориця, до якої барвник із міхура ніколи не міг дістатися, або друга нориця, прихована за першою виявленою. В одній ретроспективній серії з 56 пацієнтів із післяопераційними норицями 10 із 13 проб із барвником, проведених до направлення, були позитивними. Цей показник 10 із 13 іноді цитують так, наче він є чутливістю тесту. Це не так: когорта була ретельно відібраною, а дослідження від початку не планували як випробування діагностичної точності. Серія післяопераційних випадків 2020 року підтримує використання проби з барвником як швидкого методу першої лінії, а не надає виміряний показник її чутливості.

Хибнопозитивні та оманливі результати здебільшого пов’язані із забрудненням: барвник розлився під час розміщення тампона, сеча просочилася вздовж тампонади, пацієнтка помочилася під час проби або звичайне стресове чи ургентне нетримання забарвило найнижчий тампон. Ніщо з цього не свідчить про норицю, тому безпосереднє спостереження під час наповнення й перевірка зворотного затікання із зовнішнього отвору уретри є частиною процедури, а не необов’язковими доповненнями.

Позитивна проба з барвником не є результатом тесту на інфекцію сечових шляхів, і навпаки

Інфекція сечових шляхів не створює каналу між сечовим міхуром і піхвою, тому сама по собі не може спричинити витік синьої рідини поза зовнішнім отвором уретри за контрольованих умов проби. Ці два стани мають спільні симптоми й можуть співіснувати — саме тому їх плутають. При інфекції імперативні позиви та ургентне нетримання супроводжуються виходом сечі через нормальну уретру; витік через норицю обходить її. За підозри на інфекцію аналіз сечі та посів залишаються важливими, а вимірювання креатиніну в зібраній вагінальній рідині може підтвердити, що це сеча, хоча саме по собі не локалізує витік. Варто врахувати ще один чинник, що ускладнює інтерпретацію: деякі комбіновані препарати для сечових шляхів, що містять метиленовий синій, самі змінюють колір сечі. Про це варто повідомити клініцисту перед будь-яким обстеженням із барвником.

Що ще потрібно зробити після проби з тампонами

Проба з барвником розпочинає діагностичне обстеження, а не завершує його. Огляд органів малого таза дає змогу оцінити стан тканин, рубцювання та розташування нориці. Цистоскопія й уретроскопія визначають розташування внутрішніх отворів перед будь-яким хірургічним усуненням. Якщо підозрюють сечовідне джерело або анатомія незрозуміла, КТ із контрастуванням і пізньою екскреторною фазою або МРТ показує верхні сечові шляхи, а ретроградна пієлографія дає змогу безпосередньо уточнити стан сечоводу. Існують порівняльні дослідження ультразвукових методів: у невеликому дослідженні здійсненності за участю дванадцяти пацієнтів кольорова доплерографія з контрастним підсиленням правильно класифікувала 11 із 12 випадків, але цей результат стосується ультразвукового методу, а не проби з барвником (Volkmer та колеги, 2000).

До проби з барвником повертаються й після лікування. Рекомендації FIGO щодо належної практики радять перевірку з барвником через 10–14 днів після хірургічного усунення нориці, до видалення катетера, із кашлем пацієнтки під спостереженням (Browning та колеги, 2025). Негативна проба під час цього візиту означає, що тоді витоку через норицю не виявлено; вона не гарантує, що згодом ніколи не виникне підтікання через нетримання, затримку сечі, інфекцію або невиявлене сечовідне джерело.

Метиленовий синій має ще одну діагностичну роль, яку варто відокремлювати від обстеження нориць: його також використовують для перевірки прохідності маткових труб. Цю процедуру розглянуто в нашому посібнику з обстеження фертильності та оцінки прохідності маткових труб. Той самий барвник, інше запитання, інша анатомія. Уся дисципліна проб із барвником полягає в тому, щоб не відривати результат від запитання. Синій тампон доводить існування шляху. Усе інше — розмір, можливість хірургічного усунення, прогноз — ще потрібно дослідити.