Methylene blue sa gastrointestinal endoscopy at chromoendoscopy

Dalawang asul na likido ang may iisang molekula, ngunit halos wala nang ibang pagkakatulad. Sa silid para sa endoscopy, nag-iisprey ang isang doktor ng pinalabnaw na methylene blue sa sapin ng colon upang mas madaling makita ang mga patag na lesyon. Sa bahay, may nagpipisil ng mga asul na patak mula sa boteng ibinebenta sa tingi at inihahalo ang mga ito sa tubig bilang nakagawiang gawain para sa kagalingan. Ang pagkalito sa dalawa ay pagkakamali sa konsepto, hindi lamang sa dosis: ang isa ay pamamaraang pandiyagnostiko para sa pagpapalinaw ng nakikita gamit ang mga klinikal na preparasyon, at ang isa naman ay produktong pangkonsyumer. Ipinapaliwanag ng artikulong ito ang gamit sa endoscopy, kung saan ang tina ay kasangkapan para makakita, hindi paggamot sa nakikita. Para sa mas malawak na paglalahad ng mga kinikilala at eksperimental na gamit sa medisina, tingnan ang pangkalahatang-ideya ng methylene blue sa medisina.

Pagkulay sa ibabaw: isang tinang sinisipsip ng mga buhay na selula, hindi basta pampatingkad

Ang pagpapalinaw ng nakikita sa endoscopy sa tulong ng tina ay tinatawag na chromoendoscopy. Ang methylene blue ay gumagawa ng tinatawag ng mga pathologist na vital o absorptive staining: sinisipsip ng mga buhay na selulang epithelial na may kakayahang sumipsip ang tina papasok sa kanilang cytoplasm, kaya medyo pantay ang pagkulay ng malusog na mucosa samantalang mas kaunti ang sinisipsip na tina o hindi pantay ang pagkulay sa mga bahaging may dysplasia, pamamaga, o malignancy. Inililitaw ng pagkakaiba ng kulay ang estruktura ng mucosa na maaaring hindi makita sa puting liwanag lamang, lalo na ang mga patag na lesyon.

Naiiba ang mekanismong iyon sa indigo carmine, ang isa pang klasikong tina para sa chromoendoscopy. Halos hindi sinisipsip ang indigo carmine; naiipon ito sa mga hukay at uka at pinatingkad ang hugis ng ibabaw, kaya ito ay contrast staining sa halip na vital staining. Madalas na pinagsasama ng mga rebyu ang dalawang tina sa ilalim ng chromoendoscopy na gumagamit ng tina, kaya ang naiulat na benepisyo ng chromoendoscopy sa pangkalahatan ay hindi awtomatikong benepisyo ng methylene blue mismo.

Maselan ang praktikal na protokol. Sa methylene blue chromoendoscopy ng buong colon, nag-iisprey ang endoscopist ng humigit-kumulang 0.1% na tina sa bawat bahagi gamit ang catheter, naghihintay nang mga isang minuto para masipsip ito, at sinisipsip palabas ang sobrang tina bago magsuri. May mga konsentrasyong umaabot sa humigit-kumulang 0.5% sa mga protokol na nakatuon sa partikular na bahagi o gumagamit ng magnification, ngunit 0.1% ang karaniwang regimen para sa buong colon, at nangangailangan ang buong proseso ng napakahusay na paglilinis ng bituka at dagdag na oras sa pagsasagawa. Ang mga kakulangang iyon ang nagtulak sa pagbuo ng pormulasyong kumukulay sa colon bago magsimula ang pamamaraan.

Ang tabletang kumukulay mula sa loob

Ang Lumeblue, na tinatawag ding methylene blue MMX, ay isang pormulasyong tableta na iniinom at may matagal na pagpapakawala ng sangkap. Awtorisado ito sa EU bilang ahenteng pandiyagnostiko para mas malinaw na makita ang mga lesyon sa colon at rectum sa colonoscopy para sa screening o pagsubaybay, na may awtorisasyon sa pagbebenta mula August 2020 na inilalarawan sa pangkalahatang-ideya ng gamot mula sa EMA. Ang dosis ay walong tabletang 25 mg, na may kabuuang 200 mg, na nilulunok nang buo habang isinasagawa o pagkatapos ng paghahanda ng bituka gamit ang PEG sa gabi bago ang colonoscopy, sa magkakahiwalay na pag-inom ayon sa pagkakasunod na 3-3-2.

Ang MMX matrix ang sentro ng disenyo. Nananatiling buo ang balot nito sa asido ng sikmura at nasisira sa bandang pH 7 malapit sa dulong bahagi ng ileum, pagkatapos ay dahan-dahang nagpapakawala ng tina upang matagal at medyo pantay na malantad dito ang mucosa ng colon. Sa oras na magsimula ang colonoscopy, nakulayan na ang colon. Dahil dito, ang Lumeblue ay isang reguladong gamot na pandiyagnostiko na may nakatakdang dosis at tiyak na indikasyon, isang konseptong naiiba kapwa sa solusyong iniisprey ng endoscopist at sa anumang produktong pangkagalingan na ibinebenta sa tingi. Magkakaibang tanong ang tinutugunan ng tatlong preparasyon at hindi maaaring ipagpalit ang mga ito sa isa't isa; hiwalay na tinatalakay ang mga solusyong ibinebenta sa tingi sa gabay sa mga suplemento at paglalagay ng label.

Ano ang natuklasan ng mga pag-aaral sa pagtuklas sa colon

Ang pinakamatibay na ebidensiya para sa colon at rectum na partikular sa methylene blue ay ang phase III na pagsubok ng MB-MMX na iniulat nina Repici at mga kasamahan (PubMed 30742834): 1,205 pasyenteng sumasailalim sa screening at pagsubaybay ang random na itinalaga sa 200 mg MB-MMX o placebo. Ang pagtuklas ng adenoma o carcinoma na nakumpirma sa pagsusuri ng tisyu ay 56.29% kumpara sa 47.81%, isang absolutong pagkakaibang humigit-kumulang 8.5 puntos ng porsiyento. Pinakamalinaw ang pagtaas sa mga lesyong hindi hugis-polyp at napakaliit, at walang makabuluhang bentahe para sa mas malalaki o hugis-polyp na lesyon.

Ang mas naunang ebidensiya tungkol sa pag-iisprey ng tina ay pangunahing mula sa pagsubaybay sa inflammatory bowel disease sa halip na screening ng mga taong may karaniwang antas ng panganib. Random na itinalaga nina Kiesslich at mga kasamahan ang 165 pasyenteng may matagal nang ulcerative colitis sa karaniwang colonoscopy o 0.1% methylene blue chromoendoscopy at nakakita ng 32 kumpara sa 10 intraepithelial neoplasia (PubMed 12671882). Sa colitis na kaugnay ng IBD, mas mahusay din ang mga biopsy na nakatuon sa mga bahaging natukoy sa pag-iisprey ng tina kaysa sa random na pagkuha ng mga sample sa pagsubok nina Marion at mga kasamahan (PubMed 18844620). Mga resulta ito ng pagsubaybay sa colitis at dapat unawain sa kontekstong iyon, kasabay ng nakalaang talakayan tungkol sa methylene blue at inflammatory bowel disease.

Pabor ang mas malalawak na meta-analysis sa chromoendoscopy na gumagamit ng tina para sa pagtuklas, bagaman indigo carmine ang pangunahing sinusubukan: nakita sa rebyu ng Cochrane noong 2016 ang mas mataas na posibilidad na makahanap ng kahit isang neoplastic na lesyon (PubMed 27056645), at iniulat sa meta-analysis ni Antonelli noong 2022 ng sampung randomized na pagsubok ang relatibong pagtaas na humigit-kumulang 20% sa pagtuklas ng adenoma (PubMed 35588768). Kapaki-pakinabang ito para sa konsepto, ngunit hindi patunay na partikular sa methylene blue.

Ang pagtuklas ay hindi paggamot

Lahat ng resulta sa itaas ay tungkol sa paghahanap ng mga lesyon, hindi sa paggamot ng kanser. Awtorisado ang Lumeblue bilang ahenteng pandiyagnostiko, at sinukat ng pagsubok para sa pagpaparehistro nito ang mga antas ng pagtuklas, hindi ang tugon ng tumor, pag-ulit, o kaligtasan ng buhay. May kondisyon mismo ang pagkakasabi ng EMA: maaaring humantong sa mas mababang panganib ng kanser ang mas mahusay na pagtuklas kung aalisin ang mga natuklasang lesyon. Ang pagkakaibang 8.5 puntos sa pagtuklas ay hindi maaaring ipahayag muli bilang 8.5% na pagbawas sa kanser o pagkamatay. Dapat panatilihing malinaw ng mga mambabasang nagsusuri ng mga pahayag tungkol sa paggamot ang hangganang ito, gaya ng ipinaliliwanag ng gabay sa ebidensiya mula sa laboratoryo kumpara sa mga pasyente tungkol sa methylene blue at kanser.

Mas mahina ang ebidensiya para sa itaas na bahagi ng sistemang gastrointestinal

Sa Barrett's esophagus, kinukulayan ng methylene blue ng asul ang intestinal metaplasia, kaya iminungkahing ituon ang mga biopsy sa mga nakulayang bahagi sa halip na kumuha ng mga sample mula sa apat na kuwadrante nang hindi nakatuon sa nakikitang abnormalidad. Mukhang may pangako ang mga unang resulta mula sa iisang sentro, ngunit hindi nakumpirma ng mas malalaki at mas mahusay na kontroladong pag-aaral ang bentahe sa pagtuklas ng dysplasia. Wala ring nakitang dagdag na pagtuklas na makabuluhan sa estadistika ang isang meta-analysis noong 2009 ng siyam na pag-aaral para sa intestinal metaplasia, dysplasia, o high-grade dysplasia at maagang kanser kumpara sa sistematikong biopsy (PubMed 19215918).

Nagbago na ang mga gabay. Inirerekomenda ng kasalukuyang mga gabay ng ACG, ESGE, at ASGE para sa pagsubaybay sa Barrett's esophagus ang chromoendoscopy sa anyo ng paggamit ng acetic acid o elektronikong virtual chromoendoscopy, palaging kasabay ng nakabalangkas na Seattle biopsy protocol, hindi ang pag-iisprey ng methylene blue bilang kapalit ng mga random na biopsy. Samakatuwid, ang pagsasabing inirerekomenda ng mga gabay ang chromoendoscopy ay hindi nangangahulugang inirerekomenda nila ang methylene blue chromoendoscopy.

Ang asul na sapin sa ilalim ng lesyon

Ibang konsepto na naman ang asul na patong na nakikita habang isinasagawa ang endoscopic mucosal resection o submucosal dissection. Dito, itinataas ang lesyon gamit ang saline o ibang likidong iniiniksyon sa ilalim nito upang ihiwalay ito sa dingding na kalamnan; nagdaragdag ng ilang patak ng asul na tina upang makita ng nagsasagawa ang sapin, ang patong na paghihiwalayan sa dissection, at ang malalim na hangganan. Minamarkahan ng kulay kung saan napunta ang likidong ininiksyon. Wala itong ipinahihiwatig tungkol sa metaplasia o dysplasia, at ang layunin nito ay kaligtasan sa mekanikal na pagtanggal, isang paksang tinatalakay kasama ng iba pang gamit sa operasyon sa gabay sa operasyon at mga pamamaraang pandiyagnostiko.

Isang mahalagang tala sa kaligtasan: liwanag at tina

Ang methylene blue ay isang photosensitizer, at dalawang pag-aaral ang nagbigay sa mga endoscopist ng dahilan upang mag-ingat. Ipinakita nina Olliver at mga kasamahan na ang 0.5% methylene blue kasabay ng endoscopy na gumagamit ng puting liwanag ay nagpalaki ng pinsala sa DNA sa mucosa ng Barrett's esophagus ayon sa mga comet assay, samantalang hindi ito ginawa ng tina na walang liwanag (PubMed 12907012). Naulit nina Davies at mga kasamahan ang padron sa colon: napinsala ng 0.1% methylene blue kasama ng puting liwanag ang DNA ng mga colonocyte sa in vitro at in vivo, samantalang hindi ito ginawa ng indigo carmine (PubMed 17172595).

Limitado ang tapat na pagbasa rito: naipakitang agarang pinsala sa DNA, hindi naipakitang kanser. Walang pag-aaral na nagpakitang nagdudulot ng kanser sa mga pasyente ang methylene blue chromoendoscopy. Ngunit kasama ng mahinang benepisyo para sa Barrett's esophagus, ang maiiwasang palatandaan ng posibleng pinsala sa materyal na henetiko ay naging dahilan upang hindi paboran ang tina para rito, na bahagi ng dahilan kung bakit ibang mga pamamaraan ang pinapaboran ng mga gabay. Tinipon ang pangkalahatang konteksto sa paghawak at mga hindi kanais-nais na epekto sa sanggunian sa kaligtasan at mga side effect.

Pagkatapos ng pamamaraan: inaasahan ang asul na kulay

Matapang ang tinang methylene blue, at ang pansamantalang asul o berdeng ihi at dumi pagkatapos ng pamamaraan ay inaasahang epekto ng tina sa halip na mga komplikasyon; maaaring magmukhang berde ang ihi dahil nahahalo ang asul na tina sa mga dilaw na pigment ng ihi. Ang tina sa balat ay nag-iiwan ng pansamantalang asul na kulay. May isang pag-iingat na nananatili sa kabila ng katiyakang ito: ang bagong pag-asul ng balat sa buong katawan na may kasamang hirap sa paghinga o pagbabago sa antas ng kamalayan ay ibang sitwasyon kaysa sa nakikitang pagkulay sa ibabaw at nangangailangan ng agarang pagsusuri, hindi paghihintay lamang na mawala ang kulay. At isang huling pag-iingat sa konsepto: huwag kailanman ipagpalagay kung aling tina ang ginamit batay sa kulay lamang. Hindi tinutukoy ng asul na hitsura ang methylene blue, dahil kinukulayan din ng ibang ahente ng asul ang tisyu.

Mga pangunahing dapat tandaan

Isipin ang tatlong magkahiwalay na kategorya: pagkulay sa ibabaw na gumagamit ng pagsipsip ng mga selulang epithelial, mga iniinom na pormulasyong pandiyagnostiko na kumukulay muna sa colon sa ilalim ng awtorisasyon sa pagbebenta, at may-kulay na likido sa ilalim ng mucosa na nagmamarka sa patong na paghihiwalayan para sa pagtanggal. Itanong kung saang kategorya nabibilang ang isang pahayag, kung pagtuklas o paggamot ang sinukat ng ebidensiya nito, at kung aling preparasyon at konsentrasyon ang aktuwal na sinubukan. Nakatala ang mga pag-aaral na batayan ng mga pagkakaibang ito sa aklatan ng pananaliksik sa methylene blue.