Kan ett test av organiska syror visa om du behöver metylenblått?

Ett test av organiska syror kan inte på egen hand fastställa att du behöver metylenblått. Organiska syror i urin är mätbara metaboliter som har etablerade användningsområden vid utredning av metabola sjukdomar. Men att mäta ett ämne korrekt, identifiera orsaken till ett avvikande resultat och förutsäga nytta av ett läkemedel är tre olika uppgifter.

De källor som granskades för den här guiden visade inte på något validerat mönster av organiska syror i urin som kan användas för att välja ut personer för behandling med metylenblått. En rapport kan därför innehålla en verklig avvikelse samtidigt som den tillhörande behandlingsrekommendationen saknar stöd.

Vad ett test av organiska syror mäter

Organiska syror omfattar mellanprodukter och nedbrytningsprodukter från metabola reaktionsvägar. En urinanalys undersöker det som når det insamlade provet. Den mäter inte direkt ATP-produktionen i dina muskler eller elektrontransporten i din hjärna.

Screeningen av organiska syror vid Mayo Clinic Laboratories använder gaskromatografi med masspektrometri och ger en kvalitativ tolkning av avvikande nivåer av organiska syror vid utredning av medfödda ämnesomsättningsrubbningar. Mayo påpekar att tolkningen beror på omständigheter som akut sjukdom, kosttillskott och om kroppen bygger upp vävnad eller bryter ned energilager.

Den kliniska användningen validerar inte varje tolkning som erbjuds av varje kommersiell analyspanel. En analys som marknadsförs som ett ”OAT” kan rapportera andra ämnen, använda andra referensintervall eller lägga till påståenden om näringsämnen, mikroorganismer eller signalsubstanser. Den exakta metoden och den avsedda användningen är viktigare än förkortningen.

En avvikelsemarkering är en jämförelse, inte en diagnos

Börja med den fullständiga rapporten: analytens namn, provmaterial, enheter, referensintervall, provtagningsförhållanden och laboratoriets tolkning. En koncentration och ett värde uttryckt i förhållande till kreatinin i urin är olika storheter. Resultat bör inte jämföras mellan rapporter utan att man kontrollerar hur de har uttryckts.

Ett referensintervall beskriver ett laboratoriums jämförelsepopulation under angivna förhållanden. Det är inte automatiskt en gräns för behandling. Ett lätt förhöjt resultat väcker frågan om varför värdet skiljer sig; det identifierar inte orsaken på egen hand. Ett ”optimalt” intervall som är snävare än laboratoriets intervall behöver motiveras separat.

Förklaringen av biomarkörvalidering från FDA-NIH skiljer mellan analytisk validering, som handlar om huruvida ett test mäter det avsedda målet, och klinisk validering, som handlar om huruvida resultatet stöder den föreslagna kliniska tolkningen. En tillförlitlig laboratoriemätning gör inte alla efterföljande påståenden giltiga.

Ett högt malatvärde kan till exempel leda en kliniker till att undersöka det samlade metabolitmönstret, symtomen och möjliga alternativa förklaringar. Att dra en linje från malat i ett diagram över en reaktionsväg till ett påstått behov av metylenblått innebär att man hoppar över den utredningen. Som jämförelse bedömer experimentella mitokondriemätningar andra utfallsmått under kontrollerade förhållanden.

Vad den angivna mitokondriestudien faktiskt visade

I Bruce Barshops retrospektiva studie från 2004 undersökte forskare 3,646 urinanalyser, däribland 258 prover från 67 patienter med kända mitokondriella oxidativa störningar och 176 prover från 21 patienter med organiska acidemier. Det rör sig om antal prover och antal patienter, inte utbytbara mått på urvalsstorlek.

Laktat i urin och de flesta mellanprodukter i Krebscykeln hade låg förmåga att skilja grupperna åt. Fumarat och malat var mer informativa, men vid studiens valda gränsvärden identifierade de bara omkring 25–30% av patienterna med mitokondriell sjukdom, med en andel falskt positiva resultat på 5%. Dessa forskningsgränsvärden är inte universella diagnostiska gränser för en nutida analyspanel.

Detta var en studie av diagnostiska samband i prover som skickats in för utredning. Den gav inte metylenblått, jämförde det inte med placebo och undersökte inte om ett urinmönster förutsade förbättring. Den ger stöd för att undersöka begränsningarna i metabolittolkning, inte för att använda ett resultat för att välja ett behandlingsupplägg.

Laktat behöver sitt eget sammanhang

Laktat i urin, laktat i blod och kvoten mellan laktat och pyruvat i blod är olika observationer. En avvikelsemarkering för laktat i urin kan inte ersätta blodmätningar från korrekt tagna prover.

Konsensusuttalandet från Mitochondrial Medicine Society förklarar att laktat i blod kan stiga på grund av provtagningsartefakter eller andra tillstånd än primär mitokondriell sjukdom. Laktat–pyruvatkvoten är informativ endast när laktat är förhöjt. Normalt laktat utesluter inte heller mitokondriell sjukdom med säkerhet.

Samma uttalande placerar organiska syror i urin inom en bredare utredning som kan omfatta blodprover och genetisk analys. Vilka bekräftande undersökningar som behövs beror på den misstänkta sjukdomen och de kliniska fynden. Att ta om ett tveksamt prov kan undanröja en osäkerhet; att bekräfta en sjukdomsmekanism kan kräva ett helt annat test. Inget av dessa steg förutsäger automatiskt ett svar på metylenblått.

”Signalsubstansmarkörer” kräver en specificerad klinisk användning

Homovanillinsyra, eller HVA, är en metabolit av dopamin. Det biokemiska sambandet gör inte ett HVA-resultat i urin till en direkt mätning av dopamin i hjärnan eller en ordination av ett läkemedel som påverkar monoaminmetabolismen.

Mayos HVA-test i urin har definierade användningsområden, däribland utredning av katekolaminutsöndrande tumörer och vissa ärftliga störningar i katekolaminmetabolismen. Det anger också läkemedelsrelaterade effekter på resultaten. Detta är specifika diagnostiska sammanhang, inte en validering av en allmän förklaring om ”låga signalsubstansnivåer” vid trötthet eller symtom som rör stämningsläget.

Fråga vilken sjukdom den rapporterade markören är tänkt att identifiera, hur den tolkningen har validerats hos jämförbara patienter och vad som skulle bekräfta den. En namngiven reaktionsväg ger en hypotes. Den fastställer inte den kliniska betydelsen av ett isolerat lågt eller högt värde.

Checklista för evidens som kopplar test till behandling

Använd den här tabellen när du bedömer en testbaserad rekommendation. Anteckna det faktiska dokument eller den studie som stöder varje svar. Ett okänt svar förblir okänt; detta är inte ett poängsystem som ger klartecken för behandling.

Definitionen av en prediktiv biomarkör från FDA-NIH förklarar varför behandlingsjämförelser är viktiga. Bättre utfall bland behandlade personer med en markör kan återspegla deras underliggande prognos. För att fastställa prediktiv förmåga krävs i allmänhet att behandling jämförs med kontroll i olika markörgrupper. Även en framgångsrik studie som bara inkluderar markörpositiva patienter skulle inte i sig bevisa att markören behövs för att välja ut personer som svarar på behandlingen.

Vad du kan göra med en rekommendation

Ta med den fullständiga rapporten och den citerade studien till klinikern som utreder symtomen. Fråga vilken del av checklistan evidensen faktiskt uppfyller. Använd guiden för att granska protokoll på nätet för att kontrollera om en diagnostisk artikel har framställts som behandlingsevidens.

För ME/CFS skulle ett relevant utfall behöva omfatta sjukdomen och dess konsekvenser för funktionsförmågan, inklusive ansträngningsutlöst symtomförsämring. Ett förändrat urinresultat eller en kortvarig känsla av energi besvarar inte den frågan.

En urinpanel fastställer inte heller om läkemedel kan användas tillsammans. Förskrivningsinformationen för PROVAYBLUE anger allvarliga serotonerga interaktioner och att användning är kontraindicerad vid G6PD-brist. Dessa frågor kräver en separat klinisk bedömning, vilket beskrivs i frågor att ställa innan du överväger metylenblått.

Informera laboratoriet om all exponering för metylenblått. Dokumenterad laboratorieinterferens beror på metoden; interferens med en urinsticka bevisar inte interferens med varje masspektrometrisk analys. Den beställande klinikern och laboratoriet bör avgöra om ett resultat går att tolka och hur eventuell ytterligare provtagning ska genomföras.