Bluja e metilenit për methemoglobineminë: pse përdoret në spitale

Një pacient mbërrin me buzë në ngjyrë gri të errët, merr frymë shpejt dhe përgjigjet ngadalë. Monitori tregon se ngopja me oksigjen është 85 për qind. Infermierja rrit furnizimin me oksigjen. Numri nuk ndryshon. Merret gjak dhe ai del në ngjyrë kafe çokollate, e cila mbetet e tillë edhe kur ekspozohet në ajër. Kjo rrjedhë ngjarjesh është pikënisja klasike e trajtimit të methemoglobinemisë me blu metileni dhe tregon pse kjo gjendje i çorienton si familjarët, ashtu edhe pajisjet.

Problemi nuk është te mushkëritë. Është te hekuri brenda hemoglobinës.

Dy gjendje të të njëjtit atom hekuri

Çdo molekulë hemoglobine përmban hekur në gjendjen ferroze, që shkruhet Fe2+. Në këtë gjendje, ai lidh oksigjenin në mushkëri dhe e çliron në inde. Substancat kimike oksiduese mund t’i heqin këtij hekuri edhe një elektron, duke e shndërruar në gjendjen ferrike, Fe3+. Pigmenti që rezulton është methemoglobina. Hekuri ferrik nuk mund të lidhë oksigjenin dhe, për më tepër, i bën vendet ferroze të mbetura në të njëjtën molekulë ta mbajnë oksigjenin e tyre më fort, kështu që çlirohet më pak oksigjen aty ku nevojitet.

Gjaku i shëndetshëm e mban methemoglobinën nën rreth 1 për qind, sepse një enzimë riparuese punon vazhdimisht. Rruga kryesore e riparimit përdor NADH dhe citokrom b5 reduktazën, të mbështetura nga glikoliza normale në qelizën e kuqe të gjakut. Një rrugë rezervë përdor NADPH, por në kushte të zakonshme kontribuon pak. Simptomat lidhen afërsisht me përqindjen, megjithëse anemia ose sëmundjet e zemrës dhe mushkërive mund ta bëjnë të rrezikshëm edhe një nivel më të ulët. Vlerat afër 10 deri në 20 për qind mund të shkaktojnë cianozë të dukshme dhe lodhje. Vlerat mbi 30 për qind zakonisht sjellin dhimbje koke, vështirësi në frymëmarrje dhe konfuzion. Vlerat afër 70 për qind janë shpesh fatale. Këta numra janë intervale orientuese, jo garanci, sepse ajo që ka rëndësi është furnizimi me oksigjen, jo vetëm vlera laboratorike.

Shkaktarët e zakonshëm të fituar përfshijnë dapsonin, nitritet dhe nitratet, përbërjet e anilinës dhe anestetikët lokalë si benzokaina dhe prilokaina. Ekzistojnë mangësi të lindura enzimatike, por janë të rralla. Shumica e rasteve spitalore janë të fituara, që do të thotë se hapi i parë i trajtimit është gjithmonë ndërprerja e ekspozimit.

Mekanizmi transferues që shfrytëzojnë spitalet

Bluja e metilenit nuk furnizon oksigjen. Ajo mundëson transportin e elektroneve. Brenda qelizës së kuqe të gjakut, një enzimë e redukton ngjyruesin blu në formën e tij pa ngjyrë, leukobluja e metilenit, duke përdorur NADPH. Kjo formë pa ngjyrë më pas ia kalon elektronet hekurit ferrik pa ndërmjetësim enzimatik, duke e rikthyer hemoglobinën në formën ferroze, dhe kthehet në formën blu. Ngjyruesi kalon vazhdimisht nëpër këtë cikël. Vetë ky transferim përshkruhet në shpjegimin se si bluja e metilenit lëviz elektronet mes dhuruesve dhe pranuesve, ndërsa forma e reduktuar pa ngjyrë shpjegohet në krahasimin e blusë së metilenit me leukoblujen e metilenit.

Ky mekanizëm shpjegon dy kufizime që i befasojnë ata që sapo njihen me këtë temë. Së pari, transferimi kërkon NADPH, dhe NADPH në qelizat e kuqe të gjakut varet nga glukozë-6-fosfat dehidrogjenaza, G6PD. Në mungesë të G6PD, ngjyruesi mund të mos shndërrohet në formën e tij aktive, ndërkohë që shton stresin e vet oksidues; prandaj fletëudhëzimi për përdorimin spitalor e rendit mungesën e G6PD si kundërindikacion. Së dyti, vetë bluja e metilenit është oksiduese në doza të larta kumulative. Mbi afërsisht 7 mg për kg gjithsej, ose ndonjëherë edhe më poshtë me dozim të përsëritur, ajo mund të rrisë methemoglobinën dhe të shkatërrojë qelizat e kuqe të gjakut në vend që t’i riparojë. Më shumë ngjyrues nuk do të thotë më shumë shpëtim. Intervali i dozimit është i ngushtë qëllimisht.

Pse testi më i dukshëm të çorienton

Familjarët shpesh kërkojnë një test për blujen e metilenit që mund ta bëjnë në shtëpi. Një test i tillë nuk ekziston. Kjo shprehje zakonisht i referohet procesit diagnostik për methemoglobineminë e dyshuar, dhe ky proces i përket laboratorit.

Oksimetrat standardë të pulsit lexojnë vetëm dy gjatësi valore të dritës. Ndërsa methemoglobina rritet, përthithja në këto dy gjatësi valore bëhet gjithnjë e më e ngjashme dhe ngopja e shfaqur priret drejt rreth 85 për qind, pavarësisht gjendjes reale. Oksigjeni shtesë nuk e korrigjon numrin, sepse sensori nuk po mat atë që është çrregulluar. Presioni arterial i oksigjenit, PaO2, mund të duket normal në të njëjtën kohë, sepse mat oksigjenin e tretur në plazmë dhe jo oksigjenin e transportuar nga hemoglobina. Prandaj, një analizues i gazeve të gjakut që e llogarit ngopjen nga PaO2 mund të raportojë një numër qetësues, ndërkohë që pacienti mbetet cianotik. Dallimi mes sondës në gisht dhe vlerës arteriale të llogaritur, shpesh më shumë se 5 pikë përqindjeje, quhet hendeku i ngopjes dhe është një tregues, jo një diagnozë.

Konfirmimi kërkon ko-oksimetri me disa gjatësi valore në një mostër gjaku, e cila e mat drejtpërdrejt methemoglobinën. Gjaku në ngjyrë kafe çokollate që nuk bëhet më i çelët me oksigjenim është tregues në të njëjtin drejtim. Çdo vendim trajtimi për methemoglobineminë bazohet në këtë matje bashkë me simptomat, kurrë vetëm në një oksimetër pulsi.

Si përshkruhet trajtimi nën mbikëqyrje në fletëudhëzim

Ky seksion përshkruan një injeksion me recetë që administrohet nga profesionistë shëndetësorë. Nuk është udhëzues për përdorim nga goja, dhe asnjë nga këto hollësi nuk zbatohet për pikat ose kapsulat që shiten për përdorim nga konsumatorët.

Informacioni aktual për përshkrimin e injeksionit të blusë së metilenit e përcakton trajtimin e methemoglobinemisë së fituar te të rriturit dhe fëmijët si 1 mg për kg, të administruar në mënyrë intravenoze gjatë 5 deri në 30 minutave. Me produktin standard 5 mg për mL, kjo është e barabartë me 0.2 mL për kg. Nëse methemoglobina mbetet mbi 30 për qind ose simptomat vazhdojnë pas një ore, mund të jepet një dozë e dytë prej 1 mg për kg. Nëse dy doza nuk e zgjidhin problemin, fletëudhëzimi i drejton profesionistët shëndetësorë te trajtimi alternativ, jo te një dozë e tretë.

Hollësitë e administrimit kanë rëndësi. Duhet përdorur një linjë intravenoze funksionale, kurrë një injeksion nënlëkuror. Tretësira mund të hollohet në 50 mL dekstrozë 5 për qind për të ulur dhimbjen lokale, veçanërisht te fëmijët, dhe të përdoret menjëherë. Nuk duhet holluar në tretësira të klorurit të natriumit, sepse kloruri ul tretshmërinë e ngjyruesit. Pjesët e papërdorura hidhen dhe tretësira kontrollohet para përdorimit.

Tre paralajmërime përcaktojnë çdo vendim spitalor. Paralajmërimi në kuadër trajton sindromën serotoninergjike, e cila mund të jetë fatale kur bluja e metilenit kombinohet me barna serotoninergjike, përfshirë SSRI-të, SNRI-të, frenuesit e MAO-së, disa opioide dhe dekstrometorfanin. Pacientëve u thuhet të mos marrin barna të tilla për 72 orë pas dozës së fundit, dhe kur kombinimi nuk mund të shmanget, fletëudhëzimi kërkon dozën më të ulët të mundshme me vëzhgim të afërt. Ndërveprimet me serotoninën trajtohen te ndërveprimet e blusë së metilenit me barnat dhe sindroma serotoninergjike. Hemoliza është paralajmërimi i dytë: shpërbërja e qelizave të kuqe të gjakut me trupa Heinz, rritje të bilirubinës indirekte, ulje të haptoglobinës dhe anemi që mund të shfaqet pas një dite ose më vonë dhe mund të kërkojë transfuzion. I treti është humbja e efektit ose rikthimi i gjendjes, që vërehet në ekspozime ndaj dapsonit ose substancave të tipit të anilinës dhe në mungesë të G6PD, ku fletëudhëzimi përsëri orienton drejt terapisë alternative. Dëmtimi i funksionit të veshkave nuk e ndalon përdorimin, por dëmtimi i moderuar deri në të rëndë e kufizon trajtimin në një dozë të vetme prej 1 mg për kg. Ngjarjet e padëshiruara në të dhënat e fletëudhëzimit për të rriturit përfshinin dhimbje koke, të përziera, diarre, nivele të ulëta kaliumi dhe magnezi, kontraktime të papritura muskulore dhe ngjarje të ngjashme me kriza konvulsive, me një ngjarje serioze të ngjashme me krizë konvulsive mes 31 pacientëve. Ngjyruesi gjithashtu i ul në mënyrë të rreme leximet e oksimetrit të pulsit pas infuzionit, ndaj profesionistët shëndetësorë ndjekin ko-oksimetrinë dhe simptomat.

Kujdesi mbështetës vazhdon paralelisht: oksigjen me fluks të lartë, mbështetje e rrugëve të frymëmarrjes dhe qarkullimit, korrigjim i glukozës dhe vëzhgim. Rastet e lehta pa simptoma mund të zgjidhen pasi hiqet shkaktari. Pragjet që citohen zakonisht parashikojnë trajtimin e pacientëve me simptoma nga rreth 20 për qind, ose nga 10 deri në 20 për qind kur furnizimi me oksigjen është tashmë i cenuar, dhe marrjen në konsideratë të trajtimit për pacientët pa simptoma nga rreth 30 për qind. Simptomat e rënda trajtohen pa pritur vlerën laboratorike. Acidi askorbik, transfuzioni shkëmbyes dhe oksigjeni hiperbarik janë mundësi shpëtimi kur bluja e metilenit nuk mund të përdoret ose nuk jep rezultat, por acidi askorbik vepron shumë më ngadalë. Dokumentacioni i pastërtisë për çdo produkt të injektueshëm është një çështje më vete e prodhimit, e shpjeguar te si të lexoni një certifikatë analize të blusë së metilenit.

Benzokaina dhe pyetja për xhelin gjatë daljes së dhëmbëve

Një pjesë e madhe e kërkimeve të konsumatorëve vjen nga prindër që kanë përdorur një xhel ose spërkatës oral me benzokainë dhe më pas shohin buzë të kaltra ose një numër të ulët në oksimetër. Tri faza duhet të mbeten të ndara.

Ekspozimi i dyshuar është faza në shtëpi. Benzokaina njihet si shkaktar oksidues, dhe autoritetet rregullatore kanë paralajmëruar se produktet orale me benzokainë që shiten pa recetë nuk duhet të përdoren për daljen e dhëmbëve ose te fëmijët nën 2 vjeç, sepse methemoglobinemia e lidhur me benzokainën mund të jetë e rëndë dhe përfitimi për dhimbjen gjatë daljes së dhëmbëve është i vogël. Ndërpriteni produktin, shënoni kohën dhe sasinë, shënoni simptoma si zbehje e pazakontë, ngjyrë gri ose e kaltër e buzëve dhe e shtratit të thonjve, vështirësi në frymëmarrje, përgjumje e pazakontë ose ushqyerje e dobët, dhe kërkoni menjëherë vlerësim urgjent. Mos jepni blu metileni në shtëpi në asnjë formë. Nuk ka dozë për përdorim në shtëpi dhe as test shtëpiak që e përjashton këtë gjendje.

Diagnoza është faza spitalore. Profesionistët shëndetësorë e konfirmojnë me ko-oksimetri, shqyrtojnë të gjitha ekspozimet ndaj oksiduesve, përfshirë dapsonin, nitritet dhe përbërjet e anilinës, dhe vlerësojnë simptomat dhe furnizimin me oksigjen, jo një numër të vetëm të shkëputur nga konteksti.

Trajtimi nën mbikëqyrje është faza në repart e përshkruar më sipër. Fakti nëse benzokaina ishte shkaktari nuk e ndryshon tabelën e dozimit. Fletëudhëzimi aktual i injeksionit nuk e përmend benzokainën posaçërisht; një rast i shkaktuar nga benzokaina përfshihet në methemoglobineminë e fituar dhe trajtohet sipas të njëjtit protokoll nën mbikëqyrje, përfshirë kontrollet për G6PD, funksionin e veshkave dhe serotoninën.

Kur bluja e metilenit nuk është zgjidhja

Ajo nuk është zgjidhja kur dihet se ka mungesë të G6PD. Nuk është zgjidhja pasi dy doza sipas fletëudhëzimit kanë dështuar ose kur methemoglobinemia rikthehet, gjë që sugjeron përthithjen e vazhdueshme të barnave si dapsoni. Nuk është zgjidhja si parandalim, si përdorim rutinë i një suplementi apo si kurë shtëpiake pas një ekspozimi kimik. Dozat e larta ose përdorimi i përsëritur mund ta përkeqësojnë pikërisht vlerën që synojnë të ulin, dhe hemoliza mund të shfaqet një ditë më vonë, kur pacienti është tashmë në shtëpi. Ky rrezik i vonuar është një nga arsyet pse spitalet i mbajnë pacientët nën vëzhgim në vend që t’i nxjerrin shpejt.

Përmbledhja e sinqertë është e shkurtër. Methemoglobinemia nënkupton hekur të oksiduar që nuk mund të transportojë oksigjen. Bluja e metilenit është një bartëse elektronesh që u mundëson qelizave të kuqe të gjakut ta reduktojnë atë hekur, me kusht që qeliza të mund të prodhojë NADPH dhe që doza të mbetet brenda një skeme të kufizuar trajtimi sipas fletëudhëzimit. Diagnoza kërkon ko-oksimetri, sepse monitorët më të thjeshtë të çorientojnë. Gjithçka tjetër, nga dekstroza si hollues te historiku i barnave serotoninergjike e deri te tubi i benzokainës në dollapin e barnave, është hollësi në shërbim të këtij mekanizmi transferimi.