Metilensko modrilo in trditve o herpesvirusih: herpes na ustnicah, EBV in inaktivacija virusov

V tej razpravi ena beseda zajema dva pojma, ki ju je treba poimenovati ločeno. Prvi je inaktivacija virionov: barvilo, kisik in svetloba se srečajo z virusnim delcem v tekočini in ga poškodujejo tako, da se ne more razmnoževati. Drugi je zdravljenje okužbe pri človeku: manj izbruhov herpesa na ustnicah, hitrejše celjenje, manj izločanja virusa ali manjše virusno breme virusa Epstein-Barr. Prvo so za virus herpes simpleks večkrat dokazali v laboratoriju. Drugega pri peroralni uporabi metilenskega modrila niso dokazali niti za virus herpes simpleks niti za virus Epstein-Barr. Ko to razliko jasno opredelimo, je literaturo preprosto razvrstiti.

Ob tem se pojavlja še druga nejasnost. HSV in EBV spadata v isto veliko družino virusov, vendar povzročata različne bolezni v različnih tkivih. Herpes na ustnicah je površinska lezija z lokalnim litičnim razmnoževanjem: nanjo lahko nanesemo barvilo in isto mesto osvetlimo. EBV vztraja v latentni obliki v rezervoarjih celic B, razpršenih po krvi in limfatičnem tkivu, kjer niti lokalno naneseno barvilo niti rdeča svetilka ne moreta doseči celotnega rezervoarja. Rezultata iz enih okoliščin ni mogoče prenesti v druge. Bralci, ki jih zanima splošna metoda takšnega razvrščanja, jo bodo našli v vodniku za branje raziskav o metilenskem modrilu.

Laboratorijska fotoinaktivacija: zunajcelični HSV, potrebna je svetloba

Najstarejši neposredni preizkus je namesto enega laboratorijskega seva uporabil sveže klinične izolate. V študiji fotodinamične inaktivacije herpesvirus hominis iz leta 1975 so 37 izolatov iz genitalnih in ustnih lezij zmešali z metilenskim modrilom pri koncentraciji 10 mikromolarov, jih eno uro hranili v temi, nato pa razdelili na dve polovici: eno so pustili v temi, drugo pa pet minut osvetljevali z dvema 15-vatnima fluorescenčnima cevema na razdalji 15 cm. Od 37 izolatov jih je 27 izgubilo zaznavno infektivnost samo na svetlobi, pri 4 pa se je ta zmanjšala za več kot 100-krat. Kontrole v temi so ohranile infektivnost: brez svetlobe ta koncentracija ni sterilizirala vzorca.

Poznejša študija je pokazala, kako skromen je lahko v nekaterih okoliščinah učinek samega barvila in svetlobe. V poskusih z metilenskim modrilom, svetlobo in elektriko na HSV-1 in HSV-2 iz leta 1979 je barvilo pri koncentraciji 10 mikromolarov ob 180 sekundah osvetljevanja z žarnico z žarilno nitko zmanjšalo količino infektivnega HSV-1 za približno 60 odstotkov, kar je približno 0.4 log. Šele dodatek šibkega enosmernega toka je v istem sistemu povzročil izgubo, večjo od 99.99 odstotka. Sama svetloba, sam tok ter svetloba skupaj s tokom brez barvila so imeli majhen učinek. Za velik učinek je bila potrebna električna naprava, zato članka ne bi smeli navajati kot dokaz, da običajno barvilo in svetilka rutinsko povzročita zmanjšanje za štiri log.

Raziskave mehanizma so nato preverjale, kaj obdelani delci še lahko naredijo. Študija fotodinamičnih mehanizmov pri HSV, objavljena leta 1980 v reviji Journal of Clinical Investigation, je odkrila enoverižne prelome virusne DNA, ne da bi prevladovali dvoverižni prelomi: obdelani virioni so se še vedno pritrdili na celice in vstopili vanje, vendar se je zorenje ustavilo. Študija cikla okužbe po uporabi metilenskega modrila in svetlobe iz leta 1997 je to potrdila z barvilom pri koncentraciji 1 mikromolar in rdečo svetlobo: brez izrazitega uničenja ovojnice, z ohranjenima vstopom in sproščanjem DNA, vendar z odpravljeno replikacijo ob razgradnji DNA, odvisni od osvetljevanja. Primerjava singletnega kisika iz leta 1995 je pokazala vpletenost singletnega kisika, verjetno z dodatnimi radikalskimi reakcijami. Podrobnosti o tem, kako metilensko modrilo absorbira svetlobo in ustvarja reaktivne kisikove zvrsti, pojasnjujejo, zakaj morajo biti barvilo, kisik in fotoni hkrati prisotni na tarčnem mestu.

Najjasnejši kvantitativni prikaz izhaja iz raziskav krvnih pripravkov, ki so hkrati najjasnejše opozorilo pred pretirano razlago rezultatov. V študiji zmanjševanja patogenov v plazmi z rdečimi LED pri 627 nm iz leta 2013 se je količina HSV, dodanega plazmi, po 60 minutah zmanjšala za približno 5.2 log pri 1 mikromolaru in 6.0 log pri 10 mikromolarov. To je dekontaminacija osvetljene tekočine, ne zdravljenje latentne okužbe v nevronih, in ne napoveduje, kaj zaužita raztopina počne v temni notranjosti telesa.

Lokalno zdravljenje lezij: majhne, stare raziskave z mešanimi rezultati

Poročila o lokalni uporabi opisujejo nanos barvila na lezijo in njeno osvetljevanje, kar vsaj ohranja prostorsko razmerje iz laboratorija. Najzgodnejše je poročilo o primeru herpetičnega ekcema, razširjene superinfekcije ekcema s HSV. Poročilo o metilenskem modrilu in svetlobi pri herpetičnem ekcemu iz leta 1975 je opisalo hitro izboljšanje po lokalni uporabi barvila in svetlobe, pri čemer je bilo barvilo pri koncentraciji 10 mikromolarov virucidno na svetlobi, ne pa v temi. Komentar je navedel uporabo 0.1-odstotne raztopine na polovici območja za primerjavo znotraj istega bolnika. Kot dokaz za herpes na ustnicah gre za opažanje pri enem bolniku iz tistega obdobja, s pomanjkljivo dozimetrijo.

Večja zgodovinska serija je obravnavala genitalne lezije. V seriji 56 bolnikov z genitalnim herpesom iz leta 1975 jih je 36 prejelo metilensko modrilo, vendar je bilo le prvih 35 naključno razporejenih med tri barvila, zato kohorta ni predstavljala metodološko čistega preskušanja. Pri približno 70 odstotkih zdravljenih primerov s ponavljajočimi se izbruhi so poročali o izboljšanju v približno 48 urah, vendar se pogostost ponovitev ni bistveno zmanjšala. Domače osvetljevanje s fluorescenčno ali sončno svetlobo ni bilo nadzorovano. Akutno izboljšanje brez zmanjšanja ponovitev je skladno z lokalnim postopkom, ki vpliva na trenutno lezijo, ne pa na latentni rezervoar. Enaka previdnost velja za protokole fotodinamične terapije z metilenskim modrilom.

Sodobna preskušanja pri herpesu na ustnicah so majhna in ne dajejo enotnih rezultatov. Serija štirih bolnikov z labialnim herpesom iz leta 2009 je uporabila 0.01-odstotno barvilo z laserjem pri 660 nm in 120 J na kvadratni cm ter poročala o hitrem celjenju, vendar ni imela kontrolne skupine, posegu pa je sledila fotobiomodulacija, kot opisuje fotodinamična serija primerov labialnega herpesa iz leta 2009. Pri 75 bolnikih, naključno razporejenih v skupine s fotodinamično terapijo, lokalnim aciklovirjem ali obojim, niso ugotovili razlik v času celjenja ali bolečini, kot navaja preskušanje fotodinamične terapije in aciklovirja iz leta 2021. Randomizirano preskušanje pri 24 bolnikih z uporabo qPCR za HSV-1 ni ugotovilo razlik v izzvenetju ali ponovitvah v enem letu, kot opisuje randomizirano preskušanje protimikrobne fotodinamične terapije za herpes simpleks iz leta 2025. Preskušanje kombiniranega pristopa pri 60 bolnikih iz leta 2025, ki je vključeval fotodinamično terapijo z barvilom, fotobiomodulacijo in drenažo mehurčkov, je poročalo o hitrejšem lajšanju bolečine, ki ga ni mogoče pripisati barvilu, kot navaja poročilo o kombinirani fotodinamični terapiji in fotobiomodulaciji iz leta 2025.

Poročanje o neželenih učinkih je tu skopo. Članki iz leta 1975 nimajo sodobnega sistematičnega ugotavljanja neželenih učinkov. Poznejše majhne študije so poročale o malo akutnih učinkih ali o nobenem, vendar je modro obarvanje neizogibno, lokalno fototoksično draženje pa ostaja možno. Obarvanje skupaj z uporabo svetilke se razlikuje od zaužitja barvila, zato pregled varnosti metilenskega modrila načine uporabe obravnava ločeno.

EBV: ni neposrednih dokazov za metilensko modrilo

Pri EBV iskanje pokaže odsotnost dokazov. Noben recenziran poskus ali nadzorovano preskušanje, najdeno za ta pregled, ne kaže, da bi metilensko modrilo s svetlobo ali brez nje zmanjšalo infektivnost EBV, zaviralo reaktivacijo ali zmanjšalo virusno breme pri ljudeh. Raziskave celic nazofaringealnega karcinoma, pozitivnih na EBV, uporabljajo druge fotosenzibilizatorje in merijo preživetje tumorskih celic, ne odstranjevanja virusa z metilenskim modrilom. Pregledi navajajo EBV med virusi, za katere so potrebna prihodnja preskušanja, ne med uveljavljenimi indikacijami.

Biologija pojasnjuje, zakaj rezultata za HSV v epruveti ni mogoče prenesti na EBV. Zdravljenje herpesa na ustnicah združi vse tri potrebne dejavnike, barvilo, kisik in fotone, na eni dostopni površini. Latentni EBV se večinoma nahaja v celicah B, razpršenih po krvi in limfatičnem tkivu. Lokalna rdeča svetloba ne more osvetliti tega razpršenega rezervoarja, zaužito barvilo pa na teh mestih ne zagotovi ciljne svetlobe. Uničenje tumorske celice, pozitivne na EBV, z drugim fotosenzibilizatorjem pomeni uničenje celice, ne dokaza protivirusnega delovanja. Ta vrzel je pomembna pri branju o tem, kako se dejansko merijo virusno breme in označevalci reaktivacije.

Peroralno zdravljenje in zmota obdobja brez ponovitev

Nobeno nadzorovano preskušanje pri ljudeh, najdeno za ta pregled, ne kaže, da bi sistemsko ali peroralno metilensko modrilo zmanjšalo ponavljanje herpesa na ustnicah, skrajšalo celjenje, zmanjšalo izločanje virusa ali spremenilo katerikoli izid, povezan z EBV, kot so število kopij DNA v krvi ali slini oziroma opredeljeni litični označevalci. Literatura o herpesu pri ljudeh uporablja lokalno barvilo z lokalno svetlobo. Sistemsko odmerjanje brez ciljnega osvetljevanja je drugačen poseg in potrebuje lastno preskušanje: randomizirano, slepo in s placebom nadzorovano, s potrjenimi ponavljajočimi se primeri, uvajalnim obdobjem za določitev izhodiščne pogostosti, vnaprej določenimi preverjanji izpostavljenosti, šestimi do dvanajstimi meseci spremljanja, zaporednimi brisi s qPCR, beleženjem sprožilcev in spremljanjem varnosti. Splošna načela peroralnega odmerjanja in absorpcije metilenskega modrila ne morejo nadomestiti teh izidov.

Tu odpove pogosta pripoved. Nekdo začne več ukrepov hkrati, poroča, da več mesecev ni imel herpesa na ustnicah, in zasluge pripiše enemu od njih. Izbruhi HSV se pojavljajo v skupinah, nato pa za več mesecev izginejo, ne da bi bil virus odstranjen iz senzoričnih ganglijev. Sprožilci se spreminjajo, pričakovanja vplivajo na poročanje, že samo naključje pa ustvarja premore. Pri več sočasnih spremembah ni primerjave s tem, kaj bi se zgodilo brez posameznega ukrepa, ki bi premor pripisala eni sestavini. Serija primerov genitalnega herpesa iz leta 1975 je pokazala obraten vzorec: akutno izboljšanje ob nespremenjeni pogostosti ponovitev. Zacelitev tega izbruha ni isti pojem kot preprečevanje naslednjega.

Preglednica dokazov glede na virus in okoliščine

Kako uporabiti te dokaze

Pri vsakem navedenem viru postavite štiri vprašanja. Svetloba ali tema, ker fotodinamično uničenje ne napoveduje sistemskega uničenja. Prosti virioni, trenutna lezija ali latentni rezervoar, ker na trditev odgovarja le ustrezna tarča. Infektivnost, celjenje, ponavljanje ali virusno breme, ker številčna vrednost infektivnosti ne more odgovoriti na vprašanje o ponavljanju. HSV ali EBV, ker sta dostopna lezija in razpršen rezervoar celic B različna problema. Obstoječi dokazi podpirajo eno ozko trditev: metilensko modrilo lahko močno fotoinaktivira HSV, kadar se zunajcelični virus sreča z barvilom, kisikom in ustrezno svetlobo. Dokazi za klinično pomembno zdravljenje ponavljajočih se lezij so omejeni in mešani, dokazov za peroralno preprečevanje ni, neposrednih dokazov za učinek proti EBV pa prav tako ni. Mirno obdobje brez herpesa na ustnicah med režimom z več sočasnimi ukrepi ničesar od tega ne spremeni.