Articol
Albastrul de metilen pentru methemoglobinemie: de ce este utilizat în spitale
Un pacient sosește cu buzele de culoarea ardeziei, respirând repede și răspunzând lent. Monitorul indică o saturație a oxigenului de 85 la sută. Asistenta mărește debitul de oxigen. Valoarea nu se schimbă. Se recoltează sânge, care este brun ca ciocolata și rămâne brun când este expus la aer. Această succesiune este punctul de plecare clasic pentru tratarea methemoglobinemiei cu albastru de metilen și arată de ce această afecțiune derutează atât familiile, cât și aparatele.
Problema nu este la plămâni. Este la fierul din hemoglobină.
Două stări ale aceluiași atom de fier
Fiecare moleculă de hemoglobină conține fier în stare feroasă, notată Fe2+. În această stare, leagă oxigenul în plămâni și îl eliberează în țesuturi. Substanțele chimice oxidante pot îndepărta încă un electron din acel fier, transformându-l în starea ferică, Fe3+. Pigmentul rezultat este methemoglobina. Fierul feric nu poate lega oxigenul și, mai grav, face ca situsurile feroase rămase în aceeași moleculă să rețină oxigenul mai strâns, astfel încât se eliberează mai puțin oxigen acolo unde este necesar.
Sângele sănătos menține methemoglobina sub aproximativ 1 la sută, deoarece o enzimă de reparare funcționează permanent. Principala cale de reparare utilizează NADH și citocrom b5 reductaza, fiind alimentată de glicoliza normală din globula roșie. O cale de rezervă utilizează NADPH, dar în condiții obișnuite are o activitate redusă. Simptomele se corelează aproximativ cu procentul, deși anemia sau bolile cardiace și pulmonare pot face periculoasă o valoare mai mică. Valorile de aproximativ 10 până la 20 la sută pot provoca cianoză vizibilă și oboseală. Valorile de peste 30 la sută provoacă frecvent dureri de cap, dificultăți de respirație și confuzie. Valorile apropiate de 70 la sută sunt adesea fatale. Aceste cifre sunt intervale orientative, nu garanții, deoarece contează aportul de oxigen către țesuturi, nu doar valoarea de laborator.
Printre factorii declanșatori frecvenți ai formei dobândite se numără dapsona, nitriții și nitrații, compușii anilinei și anestezicele locale precum benzocaina și prilocaina. Există deficite enzimatice congenitale, dar sunt rare. Majoritatea cazurilor din spitale sunt dobândite, ceea ce înseamnă că primul pas al tratamentului este întotdeauna oprirea expunerii.
Transportorul de electroni folosit în spitale
Albastrul de metilen nu furnizează oxigen. Asigură transportul electronilor. În interiorul globulei roșii, o enzimă reduce colorantul albastru la forma sa incoloră, leuco-albastru de metilen, utilizând NADPH. Această formă incoloră transferă apoi electroni fierului feric pe cale neenzimatică, restabilind hemoglobina cu fier feros, și revine la forma albastră. Colorantul trece repetat prin acest ciclu. Transferul în sine este descris în explicația modului în care albastrul de metilen deplasează electronii între donatori și acceptori, iar forma redusă incoloră este explicată în comparația dintre albastrul de metilen și leuco-albastrul de metilen.
Acest mecanism explică două limite care îi surprind pe cei nefamiliarizați cu subiectul. În primul rând, transportorul are nevoie de NADPH, iar NADPH din globulele roșii depinde de glucozo-6-fosfat dehidrogenază, G6PD. În deficitul de G6PD, colorantul poate să nu se transforme în forma sa activă, adăugând totodată propriul stres oxidativ; de aceea, informațiile de prescriere pentru utilizarea în spital menționează deficitul de G6PD drept contraindicație. În al doilea rând, albastrul de metilen este el însuși un oxidant la doze cumulative mari. Peste un total de aproximativ 7 mg pe kg, sau uneori chiar mai puțin în cazul administrărilor repetate, poate crește methemoglobina și distruge globulele roșii în loc să le repare. Mai mult colorant nu înseamnă un efect de salvare mai mare. Intervalul de dozare este în mod deliberat îngust.
De ce testul evident induce în eroare
Familiile caută adesea un test pentru albastrul de metilen pe care să îl poată face acasă. Nu există un asemenea test. Expresia se referă de obicei la investigațiile diagnostice pentru suspiciunea de methemoglobinemie, iar aceste investigații trebuie efectuate într-un laborator.
Pulsoximetrele standard folosesc doar două lungimi de undă ale luminii. Pe măsură ce methemoglobina crește, absorbția la cele două lungimi de undă devine similară, iar saturația afișată tinde spre aproximativ 85 la sută, indiferent de starea reală. Oxigenul suplimentar nu corectează valoarea, deoarece senzorul nu măsoară problema existentă. Presiunea arterială a oxigenului, PaO2, poate părea normală în același timp, deoarece măsoară oxigenul dizolvat în plasmă, nu oxigenul transportat de hemoglobină. Prin urmare, un analizor de gaze sanguine care calculează saturația din PaO2 poate raporta o valoare liniștitoare, în timp ce pacientul rămâne cianotic. Diferența dintre valoarea sondei de pe deget și valoarea arterială calculată, adesea mai mare de 5 puncte procentuale, se numește decalaj de saturație și este un indiciu, nu un diagnostic.
Confirmarea necesită co-oximetrie cu mai multe lungimi de undă pe o probă de sânge, care măsoară direct methemoglobina. Sângele brun ca ciocolata, care nu își deschide culoarea prin oxigenare, indică același lucru. Orice decizie de tratament pentru methemoglobinemie pornește de la această măsurătoare și de la simptome, niciodată doar de la un pulsoximetru.
Cum este descris tratamentul supravegheat în informațiile de prescriere
Această secțiune descrie o injecție eliberată pe bază de prescripție și administrată de personal medical. Nu este un ghid pentru administrarea orală, iar niciunul dintre aceste detalii nu se aplică picăturilor sau capsulelor vândute pentru uzul consumatorilor.
Informațiile de prescriere actuale pentru albastrul de metilen injectabil stabilesc tratamentul methemoglobinemiei dobândite la adulți și copii la 1 mg pe kg, administrat intravenos pe parcursul a 5 până la 30 de minute. Pentru produsul standard de 5 mg pe mL, aceasta echivalează cu 0.2 mL pe kg. Dacă methemoglobina rămâne peste 30 la sută sau simptomele persistă după o oră, poate fi administrată o a doua doză de 1 mg pe kg. Dacă două doze nu rezolvă problema, informațiile de prescriere îndrumă personalul medical către un tratament alternativ, nu către o a treia doză.
Detaliile administrării contează. Administrarea trebuie făcută printr-o linie intravenoasă funcțională, niciodată prin injecție subcutanată. Soluția poate fi diluată în 50 mL de dextroză 5 la sută pentru a reduce durerea locală, mai ales la copii, și trebuie utilizată fără întârziere. Nu trebuie diluată în soluții de clorură de sodiu, deoarece clorura reduce solubilitatea colorantului. Cantitățile neutilizate se aruncă, iar soluția se inspectează înainte de utilizare.
Trei avertismente influențează fiecare decizie din spital. Avertismentul evidențiat în chenar se referă la sindromul serotoninergic, care poate fi fatal când albastrul de metilen este asociat cu medicamente serotoninergice, inclusiv SSRIs, SNRIs, inhibitori MAO, unele opioide și dextrometorfan. Pacienților li se spune să nu ia asemenea medicamente timp de 72 de ore după ultima doză, iar când asocierea nu poate fi evitată, informațiile de prescriere cer cea mai mică doză posibilă și supraveghere atentă. Interacțiunile serotoninergice sunt prezentate în interacțiunile medicamentoase ale albastrului de metilen și sindromul serotoninergic. Hemoliza este al doilea avertisment: distrugerea globulelor roșii, cu corpi Heinz, creșterea bilirubinei indirecte, scăderea haptoglobinei și anemie care poate apărea după o zi sau mai târziu și poate necesita transfuzie. Al treilea este pierderea efectului sau reapariția methemoglobinemiei, observată în expunerile la dapsonă sau la compuși de tip anilină și în deficitul de G6PD, situații în care informațiile de prescriere indică din nou un tratament alternativ. Insuficiența renală nu interzice utilizarea, dar forma moderată până la severă limitează tratamentul la o singură doză de 1 mg pe kg. Evenimentele adverse din setul de date pentru adulți din informațiile de prescriere au inclus dureri de cap, greață, diaree, niveluri scăzute de potasiu și magneziu, contracții musculare bruște și evenimente asemănătoare convulsiilor, cu un eveniment grav de acest tip la 31 de pacienți. Colorantul reduce, de asemenea, în mod fals valorile pulsoximetrului după perfuzie, astfel încât personalul medical urmărește în schimb co-oximetria și simptomele.
În paralel se acordă îngrijiri de susținere: oxigen cu debit mare, susținerea căilor respiratorii și a circulației, corectarea glicemiei și supraveghere. Cazurile ușoare, asimptomatice, se pot remite după eliminarea factorului declanșator. Pragurile citate frecvent prevăd tratarea pacienților simptomatici de la aproximativ 20 la sută, sau de la 10 până la 20 la sută când aportul de oxigen către țesuturi este deja compromis, și luarea în considerare a tratamentului la pacienții asimptomatici de la aproximativ 30 la sută. Simptomele severe sunt tratate fără a aștepta valoarea de laborator. Acidul ascorbic, exsanguinotransfuzia și oxigenoterapia hiperbară sunt opțiuni de salvare când albastrul de metilen nu poate fi utilizat sau nu funcționează, dar acidul ascorbic acționează mult mai lent. Documentația privind puritatea oricărui produs injectabil este o chestiune separată, legată de fabricație, explicată în cum se citește un certificat de analiză pentru albastrul de metilen.
Benzocaina și problema gelului pentru erupția dentară
O mare parte dintre căutările consumatorilor provin de la părinți care au folosit un gel sau un spray cu benzocaină pentru aplicare în gură și apoi observă buze albastre sau o valoare scăzută pe oximetru. Trei etape trebuie păstrate distincte.
Suspiciunea de expunere este etapa de acasă. Benzocaina este un factor declanșator oxidant recunoscut, iar autoritățile de reglementare au avertizat că produsele orale cu benzocaină eliberate fără prescripție nu trebuie utilizate pentru erupția dentară sau la copiii sub 2 ani, deoarece methemoglobinemia asociată benzocainei poate fi severă, iar beneficiul pentru durerea provocată de erupția dentară este mic. Opriți utilizarea produsului, notați ora și cantitatea, observați simptome precum paloare neobișnuită, culoare gri sau albastră a buzelor și a paturilor unghiale, dificultăți de respirație, somnolență neobișnuită sau alimentație insuficientă și solicitați imediat evaluare medicală de urgență. Nu administrați albastru de metilen acasă, sub nicio formă. Nu există o doză pentru administrare acasă și niciun test la domiciliu care să excludă afecțiunea.
Diagnosticul este etapa din spital. Personalul medical confirmă prin co-oximetrie, verifică toate expunerile la oxidanți, inclusiv dapsonă, nitriți și compuși ai anilinei, și evaluează simptomele și aportul de oxigen către țesuturi, nu o singură valoare izolată.
Tratamentul supravegheat este etapa de pe secția de spital, descrisă mai sus. Faptul că benzocaina a fost sau nu factorul declanșator nu modifică tabelul de dozare. Informațiile de prescriere actuale pentru produsul injectabil nu menționează benzocaina în mod specific; un caz provocat de benzocaină se încadrează în methemoglobinemia dobândită și este gestionat conform aceluiași protocol supravegheat, inclusiv verificările privind G6PD, funcția renală și medicamentele serotoninergice.
Când albastrul de metilen nu este soluția
Nu este soluția când deficitul de G6PD este cunoscut. Nu este soluția după ce două doze prevăzute în informațiile de prescriere au eșuat sau când methemoglobinemia reapare, ceea ce sugerează absorbția continuă a unor medicamente precum dapsona. Nu este soluția ca măsură de prevenție, ca rutină de suplimentare sau ca remediu la domiciliu după o expunere chimică. Utilizarea în doze mari sau repetate poate agrava exact valoarea pe care ar trebui să o reducă, iar hemoliza se poate manifesta o zi mai târziu, când pacientul este deja acasă. Acest risc întârziat este unul dintre motivele pentru care spitalele țin pacienții sub observație, în loc să îi externeze rapid.
Rezumatul sincer este scurt. Methemoglobinemia înseamnă fier oxidat care nu poate transporta oxigen. Albastrul de metilen este un transportor de electroni care permite globulelor roșii să reducă acel fier, cu condiția ca celula să poată produce NADPH și ca doza să rămână în limitele restrânse ale schemei prevăzute în informațiile de prescriere. Diagnosticul necesită co-oximetrie, deoarece monitoarele mai simple induc în eroare. Orice altceva, de la dextroza folosită ca diluant la istoricul medicamentelor serotoninergice și până la tubul cu benzocaină din dulăpiorul cu medicamente, reprezintă detalii care susțin acest unic mecanism de transfer.