Azul de metileno na investigação de feridas: pensos, luz e resultados de cicatrização

Uma ligadura manchada de azul e um frasco conta-gotas com líquido azul podem parecer a mesma intervenção. Na investigação de feridas, não são. Uma é um penso fabricado com uma carga fixa de corante, testado como dispositivo acabado. A outra é uma solução aplicada manualmente, em que a concentração, o volume e o tempo de contacto variam em cada aplicação. Os estudos sobre ambas respondem a perguntas diferentes, e os respetivos parâmetros de avaliação diferem em conformidade.

Esta revisão mantém as duas abordagens separadas. Mapeia o que os investigadores aplicaram, onde o aplicaram e o que mediram: área da ferida, taxa de encerramento, contagens bacterianas ou um parâmetro laboratorial indireto, como o encerramento de uma ranhura numa placa de cultura.

Os três contextos, de forma clara

A investigação de feridas com azul de metileno divide-se em três contextos. Cada um tem o seu próprio conceito do que o corante está a fazer.

Primeiro, pensos de espuma com corantes. Produtos como espuma de álcool polivinílico impregnada com azul de metileno e violeta de genciana (comercializada como espuma antibacteriana Hydrofera Blue) contêm os corantes ligados à matriz do penso. O mecanismo descrito é a atividade antibacteriana associada ao penso, destinada a ajudar a gerir a carga bacteriana no ambiente da ferida enquanto a espuma absorve o exsudado. As decisões de tratamento com este tipo de produto cabem ao profissional de saúde que escolhe um penso para uma ferida específica; as instruções de utilização do penso definem o tempo de permanência e a frequência de substituição, não uma receita geral para corante azul.

Segundo, terapia fotodinâmica com azul de metileno. Aqui, uma solução de azul de metileno é aplicada como fotossensibilizador e depois iluminada, normalmente com luz vermelha próxima do pico de absorção do corante. A luz e o oxigénio participam na geração de espécies reativas que danificam microrganismos. Trata-se de uma química distinta da justificação antioxidante utilizada no marketing de cuidados da pele, uma distinção também feita no nosso guia sobre azul de metileno nos cuidados da pele. A intervenção é a combinação de corante, dose de luz e oxigénio, e alterar qualquer um dos três altera a intervenção.

Terceiro, azul de metileno sem luz em células e animais. Estas experiências avaliam se o próprio corante altera o comportamento dos fibroblastos, as proteínas da matriz ou o encerramento de feridas experimentais. São estudos mecanísticos, não ensaios de pensos.

Mapa dos modelos de estudo: o que foi testado, em quê e o que mudou

Use esta tabela como mapa do artigo. Leia cada linha da esquerda para a direita: o material, o modelo e o parâmetro de avaliação que essa linha pode sustentar. Nenhuma linha herda o parâmetro de avaliação de outra.

Pensos: um dispositivo acabado, não uma receita de corante

Os pensos de espuma estudados no tratamento de feridas são dispositivos fabricados. A gama Hydrofera Blue descrita na página do produto do fabricante combina os dois corantes em espuma estéril: a versão CLASSIC de álcool polivinílico contém no máximo 0.00025 g de cada corante por grama de espuma, e a versão READY de poliuretano no máximo 0.00035 g por grama. Como os corantes são incorporados durante o fabrico, cada penso contém uma quantidade conhecida, e os relatórios clínicos descrevem o produto pelo nome, tempo de permanência e calendário de substituição.

Estes são dispositivos médicos autorizados, não medicamentos aprovados. O penso original possui a autorização FDA K013462 de 2002, a versão Hydrofera Blue de poliuretano possui a autorização K130670 de 2014, e a versão READY com rebordo possui a autorização K190268 de 2019. A autorização através da via 510(k) estabelece equivalência substancial com um dispositivo anterior; não constitui uma aprovação de eficácia. As alegações antimicrobianas na documentação do dispositivo baseiam-se em grande medida na atividade no interior do penso e em testes laboratoriais, o que não deve ser transformado numa alegação de que o penso esteriliza tecido infetado com uma determinada redução logarítmica.

A experiência clínica publicada consiste sobretudo em pequenas séries não controladas. Num estudo prospetivo de 29 feridas crónicas por Woo e Heil, com Hydrofera Blue Classic substituído três vezes por semana durante quatro semanas, a área média da ferida diminuiu de 21.4 para 12.3 cm² (uma redução de 42.5%) e as pontuações PUSH diminuíram de 13.3 para 10.7. Uma série de casos de 15 feridas dos membros inferiores por Coutts, Ryan e Sibbald encontrou uma redução do tamanho da ferida às quatro semanas em 8 de 14 feridas avaliáveis, com melhoria da dor em alguns doentes, particularmente nos que tinham úlceras do pé diabético. Uma coorte retrospetiva de 53 feridas relatada por Lullove combinou a espuma com uma matriz de colagénio ovino, pelo que a sua redução média de área de 91.3% às doze semanas não pode ser atribuída apenas à espuma. Uma grande análise retrospetiva de um programa por Hurd relatou cicatrização mais rápida quando os pensos foram utilizados no âmbito de um protocolo de cuidados padronizado, o que, mais uma vez, testa o protocolo e não o corante.

Uma limitação atravessa todos estes estudos: a carga bacteriana surge sob a forma de pontuações clínicas de infeção ou zaragatoas semiquantitativas, não de culturas quantitativas seriadas de tecido. O resumo rigoroso é que os estudos de espuma com dois corantes relatam redução da área, melhoria das pontuações do leito da ferida e, por vezes, menos dor, sem estabelecer uma relação dose-resposta específica para o azul de metileno nem uma taxa medida de eliminação bacteriana no tecido. E nada nos estudos com pensos valida a imersão de gaze numa solução de conta-gotas como equivalente. A concentração, distribuição, taxa de libertação, esterilidade e tempo de permanência são todos diferentes.

Luz mais corante: estudos fotodinâmicos em feridas

A investigação fotodinâmica em feridas acrescenta iluminação ao protocolo. As concentrações nos estudos em humanos situam-se geralmente entre 0.01% e 1% de azul de metileno, com luz vermelha próxima de 635 a 660 nm e fluências desde alguns joules por centímetro quadrado até mais de cem. Os grupos de controlo variam: alguns estudos comparam com cuidados padrão, enquanto outros relatam contagens bacterianas antes e depois nas mesmas feridas.

Os sinais mais consistentes em humanos dizem respeito à qualidade e à área da ferida, e não às contagens bacterianas. Num estudo controlado de 12 úlceras diabéticas por Carrinho e colegas, 0.01% de azul de metileno com luz de 660 nm a 6 J/cm², três vezes por semana durante dez sessões, produziu uma redução de área significativamente superior à do tratamento de controlo. Uma série de casos de cinco feridas infetadas por Shen e colegas relatou cicatrização completa após uma média de quatro sessões com corante a 1% e luz de 635 nm, sem parâmetros bacterianos quantitativos. O maior teste aleatorizado até à data, um ensaio duplamente cego com 94 participantes com úlceras do pé diabético por Chagas e colegas, constatou melhoria das pontuações de ferida Bates-Jensen desde a terceira sessão até ao seguimento de trinta dias com corante a 1% mais laser de 660 nm, sem acontecimentos adversos relacionados com o tratamento, mas novamente sem um parâmetro quantitativo de carga bacteriana.

Duas ressalvas são importantes para interpretar corretamente esta literatura. Primeiro, o resultado expressivo relativo a amputações por vezes citado de Tardivo e colegas utilizou azul de metileno combinado com azul de toluidina, pelo que não pode ser atribuído apenas ao azul de metileno. Segundo, a cicatrização após uma sessão de luz não pode ser automaticamente atribuída à fotoquímica antimicrobiana, porque a própria luz vermelha pode modificar a reparação. Numa experiência de feridas em ratos por Sperandio e colegas com grupos de apenas corante, apenas luz, combinação e controlo, a condição apenas com laser influenciou por si só a cicatrização. A atribuição à eliminação bacteriana exige microbiologia e os controlos adequados. O trabalho em animais é mais claro nesse ponto: num modelo de ferida infetada em ratinho por Pérez e colegas, a terapia fotodinâmica produziu o melhor resultado de cicatrização visível, enquanto a mupirocina produziu a maior redução bacteriana, separando claramente os dois parâmetros. A nossa visão geral da evidência sobre azul de metileno e luz vermelha coloca estes protocolos de feridas ao lado dos contextos com luz que não envolvem feridas, para que a fotoquímica comum não seja confundida com uma indicação comum.

Células e modelos de pele: onde começa o sinal de cicatrização

A origem laboratorial da alegação de cicatrização de feridas é um estudo de 2017 por Xiong e colegas em fibroblastos dérmicos humanos e pele reconstruída. Fibroblastos de dois dadores, pré-tratados com 100 nM de azul de metileno, repovoaram uma ranhura significativamente mais depressa do que células não tratadas às 24 horas. Em pele reconstruída de espessura total, uma exposição mais prolongada aumentou a hidratação medida e a espessura dérmica, com aumento da expressão de elastina e COL2A1 entre as alterações da matriz.

Estes são parâmetros reais e relevantes para feridas, e pertencem aos respetivos modelos. Um ensaio de ranhura mede a migração celular coletiva através de uma lacuna numa placa de cultura. Não inclui resposta imunitária, colonização bacteriana, exsudado nem penso. A pele reconstruída acrescenta arquitetura tecidular, mas continua sem circulação e sem toda a cascata de cicatrização. Nenhum dos modelos testa um penso de espuma ou um protocolo fotodinâmico, e nenhum fornece uma concentração para aplicação doméstica.

O azul de metileno formulado também foi testado em feridas de roedores. Um gel niossomal a 0.005% estudado por Farmoudeh e colegas acelerou o encerramento inicial de feridas excisionais em ratos relativamente ao corante livre e ao veículo, com histologia e medidas de stress oxidativo mais favoráveis. Uma nanoemulsão de 0.1 mg/mL estudada por Gao e colegas em ratinhos diabéticos acelerou o encerramento com aumento dos marcadores de angiogénese e redução dos sinais oxidativos e apoptóticos. A formulação é relevante em ambos os casos; nenhum dos resultados se transfere automaticamente para um simples corante aquoso.

E a direção do efeito não é universal. Numa experiência de anastomose em ratos por Dinc e colegas, azul de metileno a 1% colocado no interior do abdómen reduziu a pressão de rotura da anastomose e a hidroxiprolina no terceiro dia, demonstrando menor resistência da cicatrização inicial com essa dose e via de administração. A concentração, o tecido, a formulação e a via determinam o resultado.

O que perguntar perante qualquer alegação sobre feridas

Qualquer alegação sobre azul de metileno e feridas deve resistir a quatro perguntas. Primeiro, o que foi exatamente aplicado: um penso fabricado e identificado, um protocolo definido de fotossensibilizador mais luz, ou uma solução não especificada? Segundo, em quê: células, uma ferida animal ou feridas humanas de um tipo definido? Terceiro, contra que comparador e durante quanto tempo? Quarto, com que parâmetro medido: alteração da área, encerramento, contagens bacterianas ou um indicador laboratorial indireto?

As alegações que confundem a primeira pergunta são o erro mais comum. Um resultado obtido com uma espuma carregada de corante não valida pintar uma ferida de azul, e um sinal antimicrobiano após uma sessão fotodinâmica não valida aplicar uma solução sem luz. O futuro guia sobre como interpretar alegações relativas ao azul de metileno em feridas dará a esta lista de verificação um local permanente com exemplos desenvolvidos; até lá, a tabela acima serve de mapa.

Feridas profundas, em propagação, com mau cheiro, acompanhadas de febre ou que não estejam a melhorar necessitam de avaliação clínica em vez de um corante. Vale a pena acompanhar a investigação aqui revista precisamente porque é específica quanto aos materiais, modelos e medições. Mantenha esses três elementos associados a cada alegação e o campo torna-se claro. :::