Błękit metylenowy, tyramina i produkty fermentowane

Błękit metylenowy hamuje monoaminooksydazę, więc pytania o sery dojrzewające, fermentowane warzywa i inne produkty zawierające tyraminę mają podstawy farmakologiczne. Jednak to ustalenie nie pozwala stworzyć uniwersalnej listy produktów, których należy unikać przy stosowaniu błękitu metylenowego, ani określić bezpiecznego odstępu czasowego. Zaleceń żywieniowych dotyczących innego inhibitora MAO nie można po prostu przenieść na błękit metylenowy.

Dwa pytania wymagają odrębnych odpowiedzi: czy ograniczony rozkład tyraminy może nasilać wzrost ciśnienia związany ze spożyciem żywności oraz czy ograniczony rozkład serotoniny może powodować toksyczność w połączeniu z lekami serotoninergicznymi? Unikanie produktów fermentowanych nie rozstrzyga drugiego pytania.

Dlaczego tyramina pojawia się w tej dyskusji

Tyramina jest aminą biogenną, którą niektóre mikroorganizmy wytwarzają z aminokwasu tyrozyny. Projekt ETH Zurich dotyczący tyraminy w produktach fermentowanych opisuje ten proces w serach i fermentowanym mięsie. Fermentacja ma więc znaczenie, ale słowo „fermentowany” nie określa ilości tyraminy w porcji.

Szczepy mikroorganizmów, składniki, dojrzewanie, przechowywanie i wielkość porcji wpływają na ekspozycję. W badaniu eksperymentalnym sera twarogowego z Ołomuńca naukowcy mierzyli zawartość amin biogennych metodą chromatografii, zmieniając temperaturę i czas przechowywania. Stężenia tyraminy znacznie różniły się w zależności od badanych warunków. Te pomiary opisują eksperyment dotyczący tego sera, a nie wiarygodną wartość dla każdego sera, kiszonej kapusty czy jogurtu w kuchni.

W normalnych warunkach monoaminooksydaza w przewodzie pokarmowym pomaga rozkładać spożyte aminy, zanim ich znaczne ilości dotrą do krążenia. Jeśli ta ochrona zostanie wystarczająco osłabiona, wchłonięta tyramina może pobudzać uwalnianie noradrenaliny z nerwów współczulnych i podnosić ciśnienie krwi. Informacja o przepisywaniu leku EMSAM wyjaśnia ten mechanizm działania tyraminy. Ilustruje też istotne rozróżnienie: mechanizm wyjaśnia, dlaczego interakcja jest możliwa, natomiast badania konkretnego leku określają, jak przekłada się to na zalecenia dotyczące jego stosowania.

„Inhibitor MAO” nie oznacza jednej zasady żywieniowej

Monoaminooksydaza występuje w dwóch formach: MAO-A i MAO-B. Leki różnią się tym, którą formę hamują, jak silnie ją hamują przy danej ekspozycji oraz czy hamowanie jest odwracalne. Różnią się także tym, w jakim stopniu docierają do jelit, wątroby i innych tkanek.

Starsze nieselektywne, nieodwracalne inhibitory MAO, takie jak tranylcypromina, różnią się od odwracalnego inhibitora MAO-A, takiego jak moklobemid. Odwracalne hamowanie może zmniejszać nasilenie działania tyraminy, ale „odwracalne” nie oznacza braku interakcji. Charakterystyka produktu leczniczego zawierającego moklobemid zasadniczo nie wymaga specjalnej diety, nadal jednak zaleca unikanie dużych ilości żywności bogatej w tyraminę.

W podwójnie zaślepionym badaniu kontrolowanym placebo z udziałem 16 zdrowych ochotników bezpośrednio porównano moklobemid z tranylcyprominą podczas wielokrotnego podawania leków. Naukowcy podawali rosnące ilości tyraminy wraz z posiłkiem i mierzyli ilość potrzebną do podniesienia ciśnienia skurczowego o co najmniej 30 mmHg. Tranylcypromina nasilała reakcję wzrostu ciśnienia znacznie bardziej niż moklobemid. Było to kontrolowane badanie prowokacyjne, a nie domowy test żywności ani badanie błękitu metylenowego.

Droga podania i ekspozycja mają znaczenie także w przypadku jednego leku. Informacja o plastrze z selegiliną rozróżnia jego przebadane moce: zebrane dowody uzasadniają brak konieczności modyfikowania diety przy 6 mg na 24 godziny, natomiast systemy dostarczające 9 i 12 mg na 24 godziny wiążą się z ograniczeniami żywieniowymi. Te liczby dotyczą tego plastra. Nie są progami, które można przenieść na doustny błękit metylenowy.

Co wykazują badania nad błękitem metylenowym

W badaniu enzymatycznym Ramsay i współpracowników z 2007 roku naukowcy badali oczyszczoną ludzką MAO metodami kinetycznymi i spektroskopowymi. Błękit metylenowy silnie i odwracalnie hamował MAO-A; hamowanie MAO-B wymagało wyższych stężeń. Wykazuje to oddziaływanie na poziomie molekularnym. Nie mierzy jednak reakcji ciśnienia krwi na fermentowany posiłek u osób przyjmujących produkt doustny.

Istnieją również starsze dowody eksperymentalne dotyczące samej tyraminy. W eksperymentach na tkance tętnicy krezkowej psa błękit metylenowy ograniczał deaminację tyraminy w homogenatach tkankowych i zmieniał procesy związane z noradrenaliną. Homogenat to rozdrobniona tkanka badana poza organizmem zwierzęcia. Zmierzonego w nim stężenia nie można przeliczyć na bezpieczną ilość przyjmowaną doustnie ani porcję żywności.

Wśród przeanalizowanych tutaj źródeł nie znalazłem wyniku badania prowokacyjnego z żywnością u ludzi, który potwierdzałby ogólne zalecenia dietetyczne lub okres unikania określonych produktów dla zwykłych produktów z błękitem metylenowym. Jest to ograniczenie znalezionych dowodów, a nie dowód, że każde połączenie z żywnością jest bezpieczne lub że nie istnieją żadne istotne badania. Pokrewna postać produktu, inna droga podania czy test enzymatyczny wymagałyby odrębnej oceny możliwości zastosowania ich wyników.

Tabela dowodów: żywność, leki i droga podania

Czytaj każdy wiersz od lewej do prawej. Dowody dotyczące jednego wyniku nie odpowiadają automatycznie na sąsiednie pytanie.

Ekspozycja lub pytanie	Dostępne dowody	Co potwierdzają	Co pozostaje nierozstrzygnięte
Tyramina wraz ze starszymi lekami przeciwdepresyjnymi z grupy inhibitorów MAO	Informacje dotyczące konkretnych leków i kontrolowane badania prowokacyjne z tyraminą u ludzi	Interakcja związana z żywnością, powodująca wzrost ciśnienia, może mieć znaczenie kliniczne	Te zalecenia nie określają diety przy stosowaniu błękitu metylenowego
Błękit metylenowy wraz z tyraminą w układach laboratoryjnych	Opisane powyżej eksperymenty z oczyszczonym enzymem i tkankami zwierzęcymi	Wiarygodne podstawy do obaw o ograniczony rozkład amin	Reakcja na posiłek u ludzi, ograniczenia żywieniowe i czas ich trwania zależnie od postaci produktu i drogi podania
Dożylny błękit metylenowy wraz z lekami serotoninergicznymi	Doniesienia kliniczne i ostrzeżenie w ramce dotyczące leku PROVAYBLUE	Poważna, potencjalnie śmiertelna interakcja prowadząca do toksyczności serotoninowej	Te doniesienia nie określają ilościowo ryzyka związanego z żywnością zawierającą tyraminę
Doustny lek zawierający błękit metylenowy wraz z lekami serotoninergicznymi	Opublikowany opis pojedynczego przypadku	Nie można zakładać, że podanie doustne usuwa ryzyko toksyczności serotoninowej	Częstość występowania i zależność między ekspozycją a reakcją w przypadku różnych produktów doustnych
Stosowanie na skórę, miejscowa ekspozycja tkanek lub produkty opisywane jako „mała dawka”	Źródła przeanalizowane tutaj nie ustalają ogólnej zasady bezpieczeństwa żywieniowego	Droga podania, postać produktu, wchłanianie, ilość i wielokrotne stosowanie wymagają odrębnej oceny	Potwierdzony okres unikania określonej żywności lub próg niewiążący się z interakcjami

Aktualna informacja o leku PROVAYBLUE dotyczy wstrzyknięcia dożylnego. Ostrzeżenie w ramce odnosi się do zespołu serotoninowego przy stosowaniu z lekami serotoninergicznymi i opioidami. Nie podaje harmonogramu diety ograniczającej tyraminę. Ani tego pominięcia, ani zaleceń dotyczących odstępów czasowych między lekami nie należy traktować jako gwarancji bezpieczeństwa żywieniowego.

Ekspozycja doustna również ma znaczenie kliniczne: Zuschlag i współpracownicy opisali toksyczność serotoninową po rozpoczęciu stosowania doustnego leku przeciwbólowego działającego w drogach moczowych, zawierającego błękit metylenowy, u osoby przyjmującej wiele leków serotoninergicznych. Pojedynczy przypadek nie pozwala oszacować częstości występowania ani wyodrębnić wszystkich czynników, które się do niego przyczyniły. Przeczy jednak założeniu, że podanie doustne czyni tę interakcję nieistotną.

Objawy związane z ciśnieniem krwi i toksyczność serotoninowa to odrębne kwestie

Reakcja wzrostu ciśnienia wywołana tyraminą wiąże się z nadmierną aktywnością adrenergiczną i potencjalnie ciężkim nadciśnieniem. Toksyczność serotoninowa wiąże się z nadmierną aktywnością serotoninergiczną i może obejmować pobudzenie, gorączkę, pocenie się, sztywność lub zrywania mięśniowe oraz niestabilne ciśnienie krwi. Objawy tych reakcji mogą się nakładać. Sam ból głowy po posiłku nie pozwala rozpoznać mechanizmu.

W przypadku nagłego, silnego bólu głowy, bólu w klatce piersiowej, nowo występującego osłabienia lub trudności w mówieniu, zapaści albo gorączki ze splątaniem i znaczną sztywnością lub zrywaniem mięśniowym po podejrzewanej interakcji należy pilnie szukać pomocy medycznej. Nie czekaj na ustalenie, który produkt spożywczy był przyczyną, ani nie próbuj ponownie wywołać reakcji. Zabierz opakowanie produktu i listę leków, jeśli są łatwo dostępne.

Przy planowanym stosowaniu przydatne pytanie powinno być konkretne: „Jakie zalecenia żywieniowe obowiązują dla tej postaci produktu, drogi podania, ilości i czasu stosowania oraz jakie dowody uzasadniają czas ich obowiązywania?”. Nie odstawiaj przepisanych leków, aby dostosować się do schematu znalezionego w internecie, ani nie zakładaj bezpieczeństwa na podstawie określenia „mała dawka”.

Skorzystaj z listy kontrolnej do rozmowy z lekarzem, aby zapisać informacje o produkcie i ekspozycjach. Osobne poradniki dotyczące interakcji błękitu metylenowego z lekami i wpływu na ciśnienie krwi wyjaśniają te kwestie kliniczne bardziej szczegółowo. Pytania o alkohol, kofeinę i suplementy dotyczą dodatkowych mechanizmów, natomiast badania nad neuroprzekaźnikami wyjaśniają, dlaczego wynik badania enzymatycznego nie pozwala przewidzieć poziomów neuroprzekaźników u danej osoby.