Kleurstoftests met methyleenblauw bij urinelekkage en fistels: wat een blauw gaasje bewijst

Enkele weken na een bekkenoperatie merkt een patiënte dat ze voortdurend urine verliest. Ze denkt dat het een blaasontsteking is, maakt een antibioticakuur af en begrijpt niet waarom de lekkage onveranderd doorgaat. De antibiotica zouden nooit werken, omdat haar voorstelling van het probleem niet klopte. Een infectie is het binnendringen van micro-organismen in weefsel. Een fistel is een gat: een abnormaal kanaal tussen twee ruimten die gescheiden horen te zijn, in dit geval de blaas en de vagina. Geen enkel antibioticum sluit een gat.

Voor deze situatie is de kleurstoftest met methyleenblauw bedoeld. De test behandelt niets, spoort geen infectie op en levert op zichzelf geen diagnose op. Hij beantwoordt één afgebakende vraag: komt het vocht in de vagina uit de met kleurstof gevulde blaas? Alles aan de procedure, inclusief de manieren waarop ze kan falen, volgt uit dat ene doel. Ons overzicht van methyleenblauw in de geneeskunde plaatst dit diagnostische gebruik naast de toegelaten toepassingen van de stof en de toepassingen die nog worden onderzocht.

Het kernidee: gecontroleerde blauwe vloeistof als tracer

Het principe is bewust eenvoudig. De blaas wordt via een katheter retrograde gevuld met steriele spoelvloeistof die verdund methyleenblauw bevat. In de vagina hoort geen blauwe vloeistof aanwezig te zijn. Als vervolgens op een abnormale plaats blauwe vloeistof in de vagina verschijnt, bestaat er een verbinding tussen de blaas of urethra en de vagina. De kleurstof is een tracer en de test dient om een lek te lokaliseren.

Hieruit volgen direct twee consequenties. Ten eerste kan de test alleen lekken vinden stroomafwaarts van de plaats waar de kleurstof wordt ingebracht. Blauwe kleurstof in de blaas kan nooit een ureterovaginale fistel aantonen, omdat urine uit de aangedane ureter de vagina bereikt zonder ooit in de blaas te komen. Ten tweede lokaliseert een positieve uitslag een lek, maar zegt die niets over de weefselkwaliteit, de grootte van de fistel of de manier waarop deze moet worden hersteld. Daarom gaat de planning van chirurgische en diagnostische procedures altijd verder dan de kleurstoftest.

De driegaasjestest, stap voor stap

Het onderzoek begint voordat er kleurstof wordt gebruikt. Bij een speculumonderzoek wordt gekeken naar ophoping van heldere urine en, indien zichtbaar, de vaginale opening van de fistel. Anamnese en gericht lichamelijk onderzoek worden sterk aanbevolen in de Europese urologische richtlijnen voor urinewegfistels, en geen enkele kleurstofuitslag weegt zwaarder dan wat rechtstreeks zichtbaar is.

De formele driegaasjestest, zoals omschreven in het ICS/IUGA-terminologierapport, verloopt als volgt. Drie droge absorberende gaasjes worden achtereenvolgens in de vagina geplaatst: één bovenin, één in het midden en één onderin. Varianten gebruiken gaastampons, wattenbolletjes of een tampon, maar drie afzonderlijke gaasjes vormen de gestandaardiseerde uitvoering. Vervolgens wordt de blaas via de katheter gevuld met verdunde blauwe spoelvloeistof en kijkt de behandelaar of tijdens het vullen blauwe vloeistof uit een vaginale opening komt. Het is belangrijk de gaasjes vóór het vullen te plaatsen: een tampon inbrengen nadat kleurstof rond de ingang is gemorst, garandeert contaminatie en een nietszeggende uitslag.

Er bestaat geen universeel volume, geen universele concentratie en geen universele inwerktijd, en een eerlijk artikel moet dat benoemen. Het FIGO-opleidingshandboek voor fistelchirurgie beschrijft 60 tot 100 mL verdunde kleurstof met onmiddellijke inspectie en, als er niets te zien is, 30 tot 60 minuten lopen en drinken terwijl de kleurstof nog in de blaas zit. Een postoperatief protocol gebruikte 250 tot 300 mL en waarschuwde specifiek dat onvoldoende vulling bij kleine fistels fout-negatieve uitslagen veroorzaakt. Volgens de ICS/IUGA-definitie worden de gaasjes na 10 minuten verwijderd, maar bij een zeer klein of kronkelig kanaal mag tot 30 minuten worden gewacht. De verantwoorde instructie is om de blaas volgens het lokale protocol voldoende te vullen met een verdunde oplossing, niet om één universeel recept voor te schrijven.

De gaasjes beoordelen

Elk gaasje wordt afzonderlijk verwijderd, waarna vochtigheid en kleur worden vastgelegd. De standaardinterpretatie volgens de ICS/IUGA-definities:

De gevaarlijkste rij is de tweede. Alleen een blauw onderste gaasje is de bevinding die het gemakkelijkst ontstaat zonder enige fistel, door gewone urethrale lekkage of door blauwe vloeistof die vanuit de urethraopening terugstroomt. Alleen een blauw distaal gaasje is nooit voldoende om het onderzoek af te sluiten.

De dubbele kleurstoftest: blaas en ureter onderscheiden

Als er urine in de vagina blijft verschijnen maar de blaaskleurstof daarin nooit zichtbaar wordt, verschuift de verdenking stroomopwaarts naar de ureter. De dubbele kleurstoftest maakt de twee bronnen visueel onderscheidbaar. De patiënte neemt oraal fenazopyridine totdat de urine feloranje wordt (de formele definitie gebruikt 200 mg driemaal daags gedurende één tot twee dagen, hoewel sommige poliklinische protocollen één dosis gebruiken), waarna de blaas zoals eerder wordt gevuld met blauwe spoelvloeistof.

De logica is een kleine oefening in het volgen van vloeistofroutes. Blauwe verkleuring in de vagina betekent dat de vloeistof uit de blaas of urethra kwam. Oranje verkleuring zonder blauw betekent dat de vloeistof uit de ureters boven de blaas kwam. Beide kleuren wijzen op verbindingen op beide plaatsen. Heldere urine bovenin de vagina ondanks een blauwe blaas wijst in dezelfde stroomopwaartse richting als oranje urine. Dit is een diagnostisch schema onder leiding van een behandelaar, geen experiment voor thuis.

Cystoscopie en de operatiekamer

Kleurstoftests werken ook vanaf de andere kant. Tijdens een bekkenoperatie kan de blaas retrograde worden gevuld met blauwgekleurde spoelvloeistof terwijl het operatiegebied wordt geïnspecteerd; blauwe vloeistof die in het operatiegebied opwelt, toont een defect in de blaas aan. Na herstel kan de handeling worden herhaald om te controleren of de sluiting waterdicht lijkt. Eén beschreven techniek gebruikte hiervoor tot 600 mL. Dat moet worden gelezen als een operatieverslag, niet als een standaardvolume dat elke blaas moet krijgen.

Cystoscopie brengt in kaart wat de gaasjes niet kunnen: het aantal, de grootte en de ligging van blaasdefecten en hun verhouding tot het trigonum en de ureteropeningen. Europese richtlijnen bevelen cystoscopie met retrograde vulling met gekleurde vloeistof aan om een fistel te bevestigen, maar merken op dat de wetenschappelijke onderbouwing beperkt is. Een verwante maar andere handeling controleert tijdens cystoscopie de doorgankelijkheid van de ureters door te kijken naar kleurstofstraaltjes uit de ureteropeningen. Hierbij moet de marker van bovenaf komen, via de bloedbaan of de urine, omdat kleurstof in de blaas zich al stroomafwaarts van de ureters bevindt en deze niet kan testen. Het verwarren van deze twee kleurstofroutes is precies het soort denkfout dat de tabel over de gaasjes moet voorkomen. Details over deze operatietechnieken staan in onze aanvullende gids over methyleenblauw bij chirurgie en diagnostiek.

Waarom de test in beide richtingen kan falen

Een fout-negatieve uitslag heeft een korte lijst van gebruikelijke oorzaken: te weinig blaasvulling, een zeer klein of kronkelig kanaal dat meer dan tien minuten nodig had, een intermitterend of houdingsafhankelijk lek, een ureterovaginale fistel die de blaaskleurstof nooit kon bereiken, of een tweede fistel die verborgen bleef achter de eerst gevonden fistel. In één retrospectieve reeks van 56 patiënten met postoperatieve fistels waren 10 van de 13 kleurstoftests die vóór verwijzing waren uitgevoerd positief. Dat getal van 10 op 13 wordt soms aangehaald alsof het de sensitiviteit weergeeft. Dat is niet zo: het cohort was sterk geselecteerd en de studie was nooit opgezet als onderzoek naar diagnostische nauwkeurigheid. De postoperatieve patiëntenreeks uit 2020 ondersteunt de kleurstoftest als een snelle eerstelijnstest, niet als een gemeten sensitiviteitswaarde.

Fout-positieve en misleidende uitslagen zijn meestal het gevolg van contaminatie: kleurstof die tijdens het plaatsen van een tampon wordt gemorst, urine die langs gaasmateriaal trekt, plassen tijdens de test of gewone stress- of aandrangincontinentie die het onderste gaasje verkleurt. Geen van deze verschijnselen wijst op een fistel. Daarom maken directe observatie tijdens het vullen en het controleren van de urethraopening op terugstroming deel uit van de procedure; het zijn geen optionele extra's.

Een positieve kleurstoftest is geen uitslag voor een urineweginfectie, en omgekeerd

Een urineweginfectie creëert geen kanaal tussen blaas en vagina. Een infectie alleen kan dus nooit blauwe lekkage buiten de urethraopening veroorzaken tijdens een gecontroleerde test. De twee aandoeningen hebben overlappende symptomen en kunnen naast elkaar bestaan, en juist daarom worden ze verward. Aandrang en aandrangincontinentie door een infectie leiden tot urineverlies via de normale urethra; lekkage via een fistel omzeilt die. Urineonderzoek en een urinekweek blijven belangrijk wanneer een infectie wordt vermoed. Meting van creatinine in opgevangen vaginaal vocht kan bevestigen dat het om urine gaat, maar kan op zichzelf het lek niet lokaliseren. Let op nog een verstorende factor: sommige combinatiegeneesmiddelen voor de urinewegen die methyleenblauw bevatten verkleuren de urine zelf. Dat is het vermelden waard aan de behandelaar vóór elke beoordeling met kleurstof.

Wat er na de gaasjes nog moet gebeuren

De kleurstoftest vormt het begin van het diagnostisch onderzoek, niet de afronding. Gynaecologisch onderzoek beoordeelt de weefselkwaliteit, littekenvorming en de ligging van de fistel. Cystoscopie en urethroscopie brengen vóór een eventuele hersteloperatie de inwendige openingen in kaart. Wanneer een ureterale oorsprong wordt vermoed of de anatomie onduidelijk is, brengt een CT met contrast en een late uitscheidingsfase of een MRI de bovenste urinewegen in beeld. Retrograde pyelografie kan een ureter waarover onzekerheid bestaat rechtstreeks in kaart brengen. Er zijn vergelijkingen met echografie: in een kleine haalbaarheidsstudie met twaalf patiënten classificeerde kleurendopplerechografie met contrast 11 van de 12 gevallen correct, maar dat resultaat hoort bij de echografische methode, niet bij de kleurstoftest (Volkmer en collega's, 2000).

De kleurstoftest komt ook na de behandeling terug. De aanbevelingen voor goede praktijkvoering van FIGO adviseren een controle met kleurstof 10 tot 14 dagen na fistelherstel, voordat de katheter wordt verwijderd, waarbij de patiënte onder observatie hoest (Browning en collega's, 2025). Een negatieve test bij dat bezoek betekent dat op dat moment geen lekkage via een fistel werd aangetoond; het garandeert niet dat later nooit lekkage zal optreden door incontinentie, retentie, infectie of een gemiste ureterale oorsprong.

Methyleenblauw heeft nog een diagnostische toepassing die gescheiden moet blijven van fistelonderzoek: het wordt ook gebruikt om te controleren of de eileiders doorgankelijk zijn. Die procedure wordt besproken in onze gids over vruchtbaarheidsonderzoek en beoordeling van de doorgankelijkheid van de eileiders. Dezelfde kleurstof, een andere vraag, een andere anatomie. De vraag aan de uitslag blijven koppelen is de kern van zorgvuldig kleurstofonderzoek. Een blauw gaasje bewijst dat er een route bestaat. Al het overige, de grootte, de mogelijkheid tot herstel en de prognose, moet nog worden onderzocht.