Artikel
Metilena biru untuk pruritus ani berterusan: bukti dan batasan
Bayangkan seorang pesakit yang telah mencuba krim pelindung, ubat antikulat, salap steroid dan perubahan amalan kebersihan selama berbulan-bulan, namun kegatalan dubur setiap malam masih berterusan. Seorang pakar bedah kolorektal menyebut tentang suntikan pewarna biru ke dalam kulit di sekeliling dubur. Kebanyakan pembaca membayangkan cecair yang menenangkan dan melapisi kulit, seperti satu lagi krim sapuan yang diberikan melalui jarum. Prosedur yang dibincangkan ini berasaskan konsep yang berbeza. Ia mencederakan hujung saraf deria kecil dalam dermis untuk memutuskan kitaran gatal-garu, dan bukti yang menyokongnya terdiri daripada sebilangan kecil siri kes pembedahan tanpa kumpulan kawalan dengan susulan yang tidak seragam.
Artikel ini meninjau literatur tersebut. Ia membincangkan apa yang terlibat dalam prosedur pakar ini, apa yang mesti disingkirkan sebelum kegatalan dianggap idiopatik, apa yang dilaporkan oleh dua rujukan utama, dan kelemahan bukti yang ada. Untuk latar belakang tentang sebatian itu sendiri, lihat cara metilena biru bertindak pada peringkat sel, serta senarai lebih luas tentang kegunaan perubatan yang diluluskan dan yang masih dalam penyelidikan.
Prosedur, bukan krim
Suntikan metilena biru secara intradermal atau subkutaneus tepat di bawah kulit untuk pruritus ani idiopatik yang tidak responsif terhadap rawatan ialah prosedur invasif yang dilakukan oleh klinisian. Protokol yang diterbitkan menempatkan metilena biru cair dalam dermis kulit perianal yang terjejas dalam keadaan steril, biasanya dengan anestesia setempat atau blok serantau dan pesakit dalam posisi meniarap. Mekanisme yang dimaksudkan ialah ablasi kimia hujung saraf deria superfisial. American Society of Colon and Rectal Surgeons menerangkan suntikan ke dalam dan di bawah kulit yang terjejas dan memberi amaran bahawa penempatan terlalu dekat dengan permukaan berisiko menyebabkan kerosakan kulit atau ulserasi.
Tiga perbezaan penting perlu difahami. Pertama, metilena biru topikal yang disapu pada permukaan kulit bukanlah intervensi yang dinilai dalam kajian ini, dan tiada bukti setanding yang menunjukkan ia boleh menggantikan prosedur intradermal. Kedua, suntikan sendiri tidak boleh dianggap sesuai berdasarkan protokol yang diterbitkan. Kawalan kedalaman ialah pemboleh ubah yang kritikal untuk keselamatan: suntikan terlalu cetek berisiko menyebabkan ulserasi dan nekrosis, manakala suntikan terlalu dalam atau teknik tidak steril berisiko menyebabkan abses dan kecederaan pada struktur anatomi. Ketiga, suntikan metilena biru komersial yang dijual di Amerika Syarikat dilabelkan untuk rawatan intravena bagi methemoglobinemia diperoleh, maka penggunaan intradermal perianal adalah di luar indikasi berlabel. Pembaca yang mengambil ubat serotonergik juga perlu meneliti amaran sindrom serotonin dan interaksi ubat, yang dibincangkan lebih lanjut di bawah.
Diagnosis dahulu: kebanyakan kegatalan mempunyai punca
Pruritus ani menerangkan suatu gejala, bukan satu penyakit tertentu. Garis panduan mengelaskan punca sekunder sebagai anorektal, dermatologi, berjangkit, sistemik, iritatif dan psikogenik, serta mengesyorkan pengambilan sejarah, pemeriksaan anorektal dengan anoskopi dan ujian bersasar sebelum label idiopatik digunakan. Parameter amalan Italian Society of Colorectal Surgery memperincikan penilaian ini, termasuk swab atau kikisan, ujian makmal, ujian tampalan dan biopsi yang dipilih berdasarkan penemuan.
Punca lazim yang perlu disingkirkan termasuk buasir, fisur, fistula, lebihan kulit, kebocoran najis atau inkontinens, prolaps dan ketuat, di samping dermatitis sentuhan akibat sabun, tisu basah, pewangi dan produk topikal, serta kelembapan dan pencemaran najis yang tidak disedari. Keadaan dermatologi yang menyerupainya termasuk psoriasis, liken sklerosus dan liken simpleks kronikus. Jangkitan termasuk Candida, dermatofit, cacing kerawit, kudis buta dan punca yang ditularkan secara seksual. Keadaan sistemik yang dikaitkan dengannya termasuk diabetes, penyakit hati kolestatik, penyakit buah pinggang kronik dan gangguan tiroid. Lesi yang berterusan, tidak tipikal atau berulser memerlukan biopsi untuk menyingkirkan neoplasia intraepitelium dubur atau penyakit Paget ekstramamari. Hanya kumpulan yang sangat kecil dengan gejala berterusan dan teruk walaupun selepas penilaian ini dan penjagaan konservatif dipertimbangkan untuk suntikan, selaras dengan pendirian dalam panduan pesakit ASCRS.
Penemuan meta-analisis 2023
Sintesis paling menyeluruh ialah meta-analisis satu lengan pada 2023 oleh Jia dan rakan-rakan, yang menggabungkan 7 kajian dan 225 pesakit. Kadar hilangnya gejala selepas satu suntikan ialah 76.1 peratus (CI 95 peratus 64.9 hingga 87.3), meningkat kepada 85.4 peratus selepas suntikan kedua. Remisi yang dilaporkan ialah 75.3 peratus pada satu tahun dan 77.3 peratus pada tiga tahun, menurun kepada 24.0 peratus pada lima tahun.
Angka tersebut perlu dibaca dengan teliti. Kajian yang digabungkan ialah siri tanpa kumpulan kawalan dari 1979 hingga 2019 dengan teknik, kepekatan dan titik akhir yang berbeza-beza, serta heterogeniti statistik yang tinggi. Peratusan jangka panjang bukan berasal daripada satu kohort yang disusuli selama lima tahun. Kajian kecil yang berbeza menyumbang data pada titik masa yang berbeza, maka angka lima tahun itu kurang kukuh. Komplikasi lazim ialah pewarnaan biru seperti tatu yang sementara dan kebas perianal, dengan kejadian yang dilaporkan termasuk selulitis, hematoma, kebocoran najis sementara, retensi urin, abses superfisial dan perubahan deria yang berpanjangan. Penting untuk diperhatikan bahawa siri nekrosis kulit terdahulu oleh Eusebio dan rakan-rakan (1990) tidak termasuk dalam tujuh kajian yang digabungkan, maka ungkapan yang meyakinkan tentang keselamatan dalam meta-analisis itu tidak bermakna nekrosis tidak pernah berlaku. Ringkasan profil keselamatan metilena biru kami memberikan konteks bagi kejadian ini.
Penemuan kajian tunggal terbesar
Kajian individu terbesar ialah semakan retrospektif pada 2019 terhadap pangkalan data prospektif oleh Kim dan rakan-rakan. Daripada 362 pesakit yang datang dengan kegatalan dubur, 259 bertambah baik dengan rawatan konservatif, meninggalkan 103 pesakit dengan gejala teruk yang tidak responsif terhadap rawatan untuk menerima suntikan intradermal. Protokol tersebut mencampurkan 5 mL larutan stok metilena biru 1 peratus dengan 15 mL lidokaina 1 peratus, menghasilkan 20 mL larutan suntikan dengan kepekatan akhir kira-kira 0.25 peratus, yang diberikan di bawah anestesia blok pelana. Perbezaan antara kepekatan stok dengan kepekatan akhir ini berulang dalam literatur: makalah yang menyatakan 1 peratus sering menerangkan larutan stok, bukan campuran cair yang sebenarnya disuntik.
Pada enam minggu, 87 daripada 96 pesakit yang disusuli (90.6 peratus) dikelaskan sebagai bertambah baik. Lapan pesakit kemudian menerima suntikan ulangan, dengan penambahbaikan dalam lima orang. Pada tiga tahun, 53 daripada 62 pesakit yang tersedia untuk penilaian jangka panjang (85.5 peratus) bertambah baik, dan daripada 53 pesakit yang memberikan respons awal, 4 (7.5 peratus) mengalami gejala berulang. Kehilangan peserta semasa susulan mengehadkan tafsiran angka ini: hanya 62 daripada 103 pesakit asal menyumbang data tiga tahun. Pewarnaan biru seperti tatu berterusan dalam 84 daripada 96 pesakit (87.5 peratus) pada enam minggu, dan secara amnya memudar menjadi kawasan kecil sebesar titik menjelang kira-kira empat minggu. Hematoma berlaku dalam 6 daripada 62 pesakit (9.7 peratus) dan pulih secara spontan. Penulis melaporkan tiada kebocoran najis, selulitis, nekrosis atau abses dalam kohort mereka.
Jadual kualiti kajian dan susulan
Jadual di bawah ialah rujukan utama untuk tinjauan ini. Kepekatan yang ditandai dengan asterisk ialah anggaran campuran akhir, kerana beberapa makalah hanya melaporkan kepekatan larutan stok.
| Kajian | Reka bentuk dan pesakit | Protokol suntikan | Susulan | Keberkesanan dan kejadian berulang | Kesan buruk |
|---|---|---|---|---|---|
| Wolloch dan Dintsman, 1979 | Siri kes, n=9 | Kira-kira 10 hingga 15 mL larutan 1%, subkutaneus | 3 hingga 15 bulan | 8 daripada 9 bertambah baik selepas suntikan pertama; 9 daripada 9 selepas suntikan ulangan | Demam selama kira-kira satu hari, 1 daripada 9 |
| Eusebio, Graham, dan Mody, 1990 | Siri kes, n=23 | Sehingga 30 mL larutan 0.5%, infiltrasi intrakutaneus | Pesakit yang memberikan respons melebihi 12 minggu, sesetengahnya hingga 9 tahun | 21 daripada 23 memberikan respons awal lengkap atau separa; gejala berulang dalam 4 daripada 18 pesakit yang memberikan respons (22%) dengan susulan lebih lama | Nekrosis seluruh ketebalan kulit, 3 daripada 23 (13%), memerlukan debridemen |
| Farouk dan Lee, 1997 | Siri prospektif, n=6 | 10 mL stok 1% ditambah anestetik dan larutan salin, kepekatan akhir kira-kira 0.44%* | Median 3 tahun, julat 2 hingga 5 | 5 daripada 6 mengalami penambahbaikan awal yang ketara; kejadian berulang kumulatif kira-kira 20% pada 1 tahun, 40% pada 2 tahun, 60% pada 3 tahun | Retensi urin, abses superfisial, inkontinens sementara, masing-masing 1 daripada 6 |
| Botterill dan Sagar, 2002 | Siri prospektif, n=25 | 5 mL stok 1% ditambah lignokaina dan hidrokortison, kepekatan akhir kira-kira 0.25%* | Median 11 bulan, julat 2 hingga 25 | 16 daripada 25 bebas gejala selepas satu suntikan; 22 daripada 25 (88%) selepas suntikan ulangan | Kebocoran najis sementara, 1 daripada 25, kira-kira 2 hari |
| Mentes et al., 2004 | Prospektif tanpa rawakan, n=30 | Kira-kira 15 mL pada kepekatan akhir 1%, daripada stok 2% yang dicairkan kira-kira 1:1, intrakutaneus serta subkutaneus superfisial | 12 bulan bagi kebanyakan pesakit; 5 hingga 24 bulan | 24 daripada 30 bebas gejala pada 1 bulan; kira-kira 28 daripada 30 selepas rawatan semula; 23 daripada 30 pada 12 bulan; gejala berulang dalam kira-kira 5 daripada 28 (18%) | Selulitis yang pulih sendiri, 2 daripada 30 (7%) |
| Sutherland, Faragher, dan Frizelle, 2009 | Siri prospektif oleh seorang pakar bedah, n=49 | 10 mL stok 1% ditambah bupivakaina dengan adrenalina dan metilprednisolon, kepekatan akhir kira-kira 0.32%* | Terutamanya 4 dan 8 minggu | Penambahbaikan dalam 47 daripada 49 (96%); gejala hilang sepenuhnya dalam 28 daripada 49 selepas satu suntikan, 32 daripada 49 (65%) selepas suntikan ulangan | Perubahan kawalan pembuangan najis dalam 7 daripada 49 (14%), pulih dalam kira-kira 10 hari hingga 6 minggu; pengurangan deria yang mengganggu dalam 2 daripada 49 (4%) |
| Samalavicius et al., 2012 | Siri prospektif, n=10 | Dilaporkan 15 mL larutan 1%, intradermal | Median 47 bulan, julat 29 hingga 60 | Gejala hilang dalam 10 daripada 10 menjelang 4 minggu; gejala berulang dalam 8 daripada 10 (80%) dengan pemerhatian jangka panjang | Kebas dan pewarnaan seperti tatu yang sementara; bengkak sehingga kira-kira 2 bulan; tiada nekrosis dilaporkan |
| Kim, Kim, dan Lee, 2019 | Semakan retrospektif terhadap pangkalan data prospektif, n=103 dirawat | 5 mL stok 1% ditambah 15 mL lidokaina 1%, kepekatan akhir kira-kira 0.25%* | 6 minggu (96 daripada 103) dan 3 tahun (62 daripada 103) | 87 daripada 96 bertambah baik pada 6 minggu (91%); 53 daripada 62 bertambah baik pada 3 tahun (86%); gejala berulang dalam 4 daripada 53 pesakit yang memberikan respons (8%) | Pewarnaan seperti tatu dalam 84 daripada 96 pada 6 minggu (88%); hematoma dalam 6 daripada 62 (10%); tiada kebocoran najis, selulitis, nekrosis atau abses |
Corak merentas baris adalah konsisten. Respons awal biasanya tinggi, manakala anggaran kejadian berulang sangat bergantung pada tempoh pesakit diperhatikan dan bilangan yang kekal dalam susulan. Samalavicius melaporkan gejala hilang pada peringkat awal dalam 100 peratus pesakit, tetapi akhirnya berulang dalam 80 peratus pada median 47 bulan; Kim melaporkan kejadian berulang di bawah 8 peratus pada tiga tahun dalam kalangan pesakit yang memberikan respons dan kekal dalam susulan. Sampel kecil, suntikan ulangan, titik akhir yang berbeza dan kehilangan peserta semasa susulan menjadikan perbandingan langsung tidak boleh diandalkan.
Batasan yang perlu diingat oleh pembaca
Tiada percubaan rawak yang menyokong prosedur ini. Setiap anggaran keberkesanan di atas berasal daripada siri tanpa kumpulan kawalan atau kohort retrospektif, maka respons plasebo, regresi ke min dan langkah kebersihan yang dilakukan serentak tidak dapat dipisahkan daripada kesan rawatan. Protokol berbeza dari segi lapisan suntikan, isipadu, pelaporan kepekatan, campuran anestetik dan penggunaan steroid, yang bermakna tiada dos piawai: bandingkan kepekatan campuran akhir, bukan label stok. Siri yang melibatkan 6 hingga 103 pesakit tidak dapat menentukan insiden kejadian jarang berlaku seperti hipersensitiviti atau reaksi sistemik, dan susulan bagi gejala berulang lewat tidak lengkap dalam kebanyakan kajian.
Sejarah nekrosis perlu dinyatakan dengan jelas. Tiga daripada 23 pesakit dalam siri Eusebio pada 1990 mengalami nekrosis seluruh ketebalan kulit yang memerlukan debridemen. Sejak itu, teknik beralih kepada campuran akhir yang lebih cair dan penempatan intradermal berbanding penempatan dalam, dan siri kemudian melaporkan komplikasi yang lebih ringan, tetapi kejadian terdahulu itu tetap sebahagian daripada rekod dan menuntut sikap berhati-hati terhadap penggunaan tanpa pertimbangan teliti.
Amaran ubat sistemik juga terpakai pada prinsipnya. Maklumat preskripsi suntikan metilena biru semasa mengandungi amaran berkotak tentang sindrom serotonin yang boleh membawa maut apabila digunakan bersama ubat serotonergik dan opioid, menyenaraikan laporan anafilaksis, serta mengkontraindikasikan penggunaan dalam kekurangan G6PD dan hipersensitiviti teruk terhadap pewarna tiazina. Amaran ini berasal terutamanya daripada penggunaan intravena sistemik, dan pendedahan sistemik selepas suntikan perianal kurang dikuantifikasikan, maka amaran tersebut tidak boleh dianggap tidak relevan. Maklumkan semua antidepresan, opioid dan status G6PD sebelum sebarang prosedur metilena biru.
Siapa yang mungkin membincangkannya dengan klinisian
Golongan calon adalah terhad: pesakit dengan kegatalan idiopatik yang berterusan selepas punca sekunder disiasat dan langkah konservatif gagal, serta cukup teruk sehingga pewarnaan seperti tatu, kebas dan risiko kecil jangkitan atau gangguan kawalan pembuangan najis dianggap boleh diterima. Bawa garis masa gejala, maklumat rawatan terdahulu berserta tarikh, laporan ujian termasuk anoskopi dan sebarang biopsi, serta senarai ubat yang lengkap. Soalan yang berguna dikumpulkan dalam soalan untuk ditanya kepada klinisian tentang metilena biru kami. Jangan dapatkan suntikan daripada pengamal yang mengabaikan penilaian diagnostik, dan jangan sekali-kali cuba menyuntik sendiri.