Metilena biru dalam pembedahan dan prosedur diagnostik: pemetaan, ujian kebocoran dan pengesanan dengan pewarna

Seorang pesakit yang bersedia untuk pembedahan payudara membaca bahawa "pewarna biru" akan digunakan untuk memetakan nodus limfanya. Seorang saudara yang menjalani pemeriksaan fistula mendengar tentang "fistulografi" lalu menganggap pewarna akan digunakan. Seseorang yang mempunyai trakeostomi ditawarkan "ujian pewarna biru" untuk menilai keselamatan menelan. Ketiga-tiganya mendengar perkataan biru dan menganggap prosedurnya sama serta menggunakan pewarna yang sama. Sebenarnya tidak.

Metilena biru di bilik bedah paling mudah difahami sebagai satu konsep yang digunakan dalam konteks yang tidak berkaitan: pewarna yang menjadikan sesuatu yang tidak kelihatan dapat dilihat. Ia mengikuti saliran limfa, mewarnakan kelenjar sasaran, mewarnakan cecair ujian yang bocor, menandakan kaf saluran udara yang pecah, atau menunjukkan sambungan tersembunyi antara dua rongga badan. Bukti, jumlah yang digunakan dan risiko sangat berbeza antara kegunaan ini. Sesetengah prosedur yang dipanggil "ujian pewarna biru" pula menggunakan pewarna lain sepenuhnya, manakala fistulografi radiologi langsung tidak menggunakan metilena biru. Artikel ini menghuraikan setiap kegunaan secara berasingan. Untuk persoalan yang lebih luas tentang kegunaan perubatan yang telah diterima dan yang masih dalam penyiasatan, lihat kegunaan perubatan yang diluluskan dan dalam penyiasatan.

Peta prosedur: visualisasi, bukan rawatan

Tiada satu pun daripadanya merupakan rawatan dengan metilena biru. Indikasi terapeutik intravena yang tertera pada label di Amerika Syarikat ialah methemoglobinemia diperoleh, lazimnya 1 mg/kg IV, seperti yang dinyatakan dalam maklumat preskripsi DailyMed. Kegunaan pengesanan dalam pembedahan kebanyakannya di luar indikasi berlabel atau khusus untuk peranti, dengan memanfaatkan sifat pewarnaan yang sama.

Biopsi nodus limfa sentinel: mengikuti saliran

Selepas suntikan setempat berhampiran tumor, metilena biru memasuki salur limfa dan mewarnakan saluran saliran serta nodus pertama (sentinel) menjadi biru, supaya pakar bedah dapat mengenal pastinya secara visual. Dalam kanser payudara, pewarna biru kekal sebagai penjejak yang telah diterima, secara tradisinya digabungkan dengan radiokoloid teknesium-99m, dan panduan NICE semasa mengesyorkan teknik gabungan isotop dan pewarna biru. Perlu diingat bahawa "pewarna biru" dalam garis panduan tidak semestinya merujuk secara khusus kepada metilena biru; biru paten V dan biru isosulfan juga digunakan.

Protokol payudara yang mewakili amalan lazim menggunakan metilena biru 1% (10 mg/mL), sering sekitar 1 mL, dengan lokasi suntikan berbeza-beza antara subareola, periareola, intradermal atau peritumoral. Pemetaan dengan metilena biru sahaja boleh dilakukan, tetapi bukti terkumpul menyokong penambahan penjejak radioaktif: satu meta-analisis metilena biru sahaja melaporkan kadar pengenalpastian 91% dengan kadar negatif palsu 13%, manakala teknik gabungan memberikan pengesanan yang lebih boleh dipercayai. Dalam melanoma, pemetaan bergantung terutamanya pada limfosintigrafi teknesium sebelum pembedahan dengan prob gama semasa pembedahan, dan pewarna biru ialah kaedah tambahan; panduan teknikal ASCO/SSO menerangkan suntikan intradermal 1–2 mL pewarna biru vital dengan tempoh kira-kira 5–10 minit untuk pergerakan melalui salur limfa, serta menyenaraikan metilena biru dan biru isosulfan sebagai pilihan.

Pemetaan pendarfluor yang lebih baharu menggunakan hijau indosianina (ICG) membolehkan salur limfa dilihat dalam masa nyata tanpa sinaran mengion, tetapi memerlukan peralatan inframerah dekat, dan penerimaannya dalam garis panduan masih tidak seragam. Kesimpulan praktikalnya: metilena biru ialah penjejak yang murah dan mudah ditafsir secara visual, tetapi kelemahannya ialah nodus hanya kelihatan setelah didedahkan melalui pembedahan.

Metilena biru mempunyai kelemahan khusus dalam konteks ini. Ia boleh menyebabkan pewarnaan kulit dan tisu yang berpanjangan, perubahan keradangan, nekrosis lemak dan kadangkala nekrosis kulit, manakala pengimejan payudara selepas pembedahan boleh menunjukkan lesi tidak sekata berkaitan pewarna yang menyerupai kanser berulang. Pakar bedah perlu memaklumkan pihak radiologi dan patologi setiap kali pewarna disuntik ke dalam atau berhampiran spesimen. Pewarna biru juga boleh menyebabkan hipersensitiviti serta-merta; satu meta-analisis yang melibatkan lebih 60,000 prosedur nodus sentinel mendapati kadar keseluruhan anafilaksis akibat pewarna biru sekitar 0.061%, dengan metilena biru dikaitkan dengan kadar yang lebih rendah berbanding biru isosulfan. Data keselamatan yang lebih luas dihimpunkan dalam kesan sampingan dan keselamatan.

Penentuan lokasi paratiroid: kegunaan sistemik lama yang kini terpilih

Penggunaan metilena biru secara intravena untuk mencari kelenjar paratiroid abnormal ialah teknik lama yang kini hanya digunakan sebagai kaedah tambahan terpilih. Dahulu, dos intravena yang agak besar diberikan sebelum eksplorasi leher supaya tisu abnormal bertukar biru; protokol yang diterbitkan menggunakan julat kira-kira 3 hingga 7.5 mg/kg IV. Satu tinjauan sistematik menemui 39 kajian pemerhatian dan tiada kajian rawak: kadar pewarnaan dilaporkan tinggi, tetapi nilai tambahnya apabila digunakan bersama kaedah penentuan lokasi moden belum dibuktikan.

Amalan semasa sebaliknya bergantung pada ultrabunyi dan pengimejan lain sebelum pembedahan, anatomi semasa pembedahan serta pemantauan hormon paratiroid semasa pembedahan. Garis panduan AAES menyenaraikan metilena biru sebagai salah satu daripada beberapa kaedah tambahan yang boleh digunakan untuk visualisasi, bukannya kaedah utama penentuan lokasi.

Inilah juga kegunaan yang menjadikan amaran interaksi ubat paling penting. Metilena biru ialah perencat monoamina oksidase yang kuat dan boleh balik, dan tinjauan sistematik tersebut melaporkan neurotoksisiti pada 25 pesakit, yang kesemuanya mengambil ubat serotonergik. Satu tinjauan literatur berasingan tentang sindrom serotonin berkaitan metilena biru menemui 50 kes, semuanya melibatkan antidepresan serotonergik, dengan kebanyakannya berkaitan pembedahan paratiroid atau rawatan vasoplegia. Dos paratiroid terdahulu boleh jauh melebihi dos terapeutik semasa sebanyak 1 mg/kg, jadi interaksi ini berkaitan dengan pendedahan sistemik, bukan setitis pewarna pada tisu.

Satu teknik berbeza dengan pendedahan yang jauh lebih kecil telah diterangkan untuk leher yang pernah dibedah atau berparut: suntikan berpandukan ultrabunyi terus ke sasaran yang diketahui, dengan siri kecil menggunakan kira-kira 0.2 mL pencairan 1:5 bagi larutan 1% (kira-kira 0.2%) sejurus sebelum pembedahan. Bukti terhad kepada siri pemerhatian kecil.

Ujian muatan salina: pewarna bukan penentu keberkesanan ujian

Dalam ujian muatan salina untuk artrotomi traumatik, salina disuntik ke dalam sendi dan luka diperhatikan untuk mengesan kebocoran cecair. Metilena biru kadangkala ditambah semata-mata untuk memudahkan cecair yang keluar dilihat. Dapatan utama ialah pewarna itu belum terbukti meningkatkan prestasi ujian: dalam satu kajian prospektif rawak pada lutut yang melibatkan 58 pesakit, kadar negatif palsu ialah 69% dengan metilena biru berbanding 66% dengan salina biasa, dengan isipadu yang hampir sama diperlukan untuk keputusan ujian positif. Satu tinjauan sistematik pada 2025 mendapati 8 daripada 23 kajian muatan salina telah menggunakan pewarna tersebut, dengan prestasi dipengaruhi oleh sendi, lokasi luka, isipadu suntikan dan teknik, bukannya penambahan pewarna. Tiada kepekatan piawai yang telah disahkan untuk tujuan ini. Metilena biru dalam konteks ini ialah agen pewarna pilihan dalam protokol terdahulu atau eksperimen, bukan komponen yang menjadikan ujian itu peka.

Tiub saluran udara untuk laser: pewarna terkedap di dalam kaf

Kegunaan ini berbeza daripada semua kegunaan lain di halaman ini: pewarna biasanya diletakkan di dalam kaf tiub endotrakea, bukan ke dalam tubuh pesakit. Untuk pembedahan laser saluran udara, panduan keselamatan kebakaran anestesia mengesyorkan tiub tahan laser yang sesuai dan, jika boleh, mengisi kaf dengan salina dan bukannya udara. Mewarnakan salina itu dengan metilena biru bermakna tusukan laser menghasilkan kebocoran biru yang serta-merta jelas kelihatan. Tiada kepekatan sejagat ditetapkan; tujuannya ialah pewarnaan yang boleh dilihat, seperti yang diterangkan dalam nasihat amalan ASA tentang kebakaran di bilik bedah.

Dua perkara perlu diberi perhatian. Sesetengah tiub laser terdahulu mengandungi kristal pewarna di dalam kaf atau sistem rintis, dan satu kes yang diterbitkan menerangkan kristal yang tidak larut menyumbat tiub rintis sehingga kaf tidak dapat dikempiskan; sebab itulah arahan khusus peranti penting. Selain itu, metilena biru sendiri tidak menjadikan tiub biasa tahan laser; pencegahan kebakaran juga bergantung pada binaan tiub, perlindungan kaf dan pengurangan kepekatan bahan pengoksida.

Ujian menelan: "pewarna biru" mungkin bukan metilena biru

Dalam ujian lazim di sisi katil untuk pesakit dengan trakeostomi, makanan atau cecair diwarnakan dan rembesan trakea diperiksa untuk mengesan warna biru; keputusan positif menyokong berlakunya aspirasi. Istilahnya mudah disalah tafsir: protokol "ujian pewarna biru" dan Ujian Pewarna Biru Evans Terubah Suai yang diterbitkan telah menggunakan biru Evans, metilena biru dan pewarna makanan, jadi "ujian pewarna biru" tidak secara automatik bermaksud metilena biru.

Masalah utama ialah keputusan negatif palsu. Kepekaan merentas protokol yang berbeza-beza berada dalam julat kira-kira 38% hingga 95%, dan panduan menganggap ujian ini terutamanya sebagai petunjuk tambahan yang menyokong kehadiran aspirasi apabila positif: keputusan negatif tidak menolak kemungkinan aspirasi. Penilaian muktamad, apabila diperlukan, menggunakan pemeriksaan berinstrumen seperti penilaian menelan melalui endoskopi gentian optik atau videofluoroskopi. Tiada jumlah pewarna optimum yang telah disahkan.

Jangan kelirukan ini dengan amalan lama mewarnakan makanan enteral secara berterusan dengan FD&C Blue No. 1. Itu ialah pewarna yang berbeza dan amalan yang berbeza, yang dikaitkan dengan penyerapan sistemik serta ketoksikan serius pada pesakit yang sakit kritikal, lalu penggunaannya tidak digalakkan.

Pengesanan fistula bukan fistulografi

Pengesanan setempat dengan metilena biru dan fistulografi radiologi ialah pendekatan diagnostik berbeza yang sering dikelirukan. Dalam pengesanan setempat, pewarna dimasukkan ke dalam bukaan fistula yang disyaki atau rongga organ, kemudian klinisian memerhatikan kemunculan warna biru di tempat lain atau mengikuti tisu yang diwarnakan semasa pembedahan: suntikan melalui bukaan luar untuk mencari saluran fistula dubur, pewarnaan cecair pengairan pundi kencing untuk menunjukkan kebocoran ke dalam faraj apabila fistula vesikovagina disyaki, dan kegunaan khusus lokasi yang seumpamanya. Protokol bergantung pada lokasi dan kepekatan tidak dipiawaikan.

Fistulogram atau sinogram sebenar ialah prosedur pengimejan: bahan kontras radiopak disuntik ke dalam saluran dan fluoroskopi atau CT memetakan anatominya. Ia bukan ujian metilena biru. Kedua-dua pendekatan tidak semestinya menggantikan MRI, CT, endoskopi atau pemeriksaan di bawah anestesia bagi fistula yang kompleks.

Satu perangkap khusus laluan pemberian perlu ditekankan: metilena biru yang diberikan melalui rektum boleh diserap dan kemudian dikumuhkan ke dalam air kencing. Satu kajian sukarelawan menunjukkan perkara ini selepas enema 50-mg dan menyimpulkan bahawa pewarna intrarektum tidak patut digunakan untuk mengesahkan fistula kolovesikal yang disyaki, kerana air kencing biru boleh berlaku tanpa sebarang fistula. Nyatakan lokasi anatomi dan kaedah pengimejan, bukannya menganggap setiap persoalan tentang fistulografi merujuk kepada ujian yang sama.

Batasan merentas kegunaan yang perlu diingati

Pendedahan sistemik membawa pertimbangan farmakologi yang tidak terdapat pada pengesanan setempat. Metilena biru dalam jumlah yang mencukupi di dalam aliran darah menyerap cahaya yang digunakan oleh peranti pemantauan, jadi oksimetri nadi mungkin memberikan bacaan ketepuan oksigen yang lebih rendah daripada nilai sebenar. Pemberian secara sistemik boleh menyebabkan hemolisis teruk pada orang yang mengalami kekurangan G6PD, dan pelabelan produk suntikan semasa menyenaraikan kekurangan G6PD sebagai kontraindikasi. Sekali lagi, risiko daripada suntikan setempat yang sangat kecil atau pewarna yang terkedap di dalam kaf saluran udara tidak setara dengan beberapa mg/kg yang diberikan secara intravena, tetapi "setempat" tidak secara automatik bermaksud tiada penyerapan sistemik: laluan pemberian, kuantiti dan keutuhan tisu penting.

Perkara terakhir berkaitan dengan identiti pewarna. Visualisasi dalam pembedahan bergantung pada pengetahuan tepat tentang pewarna yang ada di dalam picagari: metilena biru, biru isosulfan, biru paten V, biru Evans dan pewarna makanan mempunyai sifat serta risiko yang berbeza, namun semuanya digunakan dalam prosedur yang secara umum dipanggil ujian "pewarna biru". Ketelitian yang sama juga perlu di luar hospital. Produk yang dijual sebagai metilena biru sangat berbeza dari segi gred dan dokumentasi, dan bahan gred tekstil bukan pengganti bahan yang dihasilkan serta diuji untuk tujuan yang dinyatakan. Apabila ketulenan penting, cari pengilangan farmaseutikal, ujian USP lengkap dengan sijil analisis khusus bagi lot, dan pengesahan bebas, bukannya saringan logam berat sahaja. Panduan membaca sijil analisis menerangkan medan yang perlu diperiksa. Sumber rujukan yang lebih mendalam diindeks dalam perpustakaan penyelidikan.