Метиленско сино во гастроинтестиналната ендоскопија и хромоендоскопија

Две сини течности имаат иста молекула и речиси ништо друго заедничко. Во сала за ендоскопија, лекар прска разредено метиленско сино врз слузницата на дебелото црево за полесно да се забележат рамните лезии. Дома, некој додава сини капки од шише купено во малопродажба во вода како дел од рутина за благосостојба. Мешањето на овие две примени е концептуална грешка, а не само грешка во дозирањето: едната е дијагностичка постапка за визуализација што се изведува со клинички препарати, а другата е потрошувачки производ. Оваа статија ја објаснува ендоскопската примена, каде што бојата е алатка за гледање, а не третман за она што се гледа. За поширок преглед на утврдените и експерименталните медицински примени, видете го прегледот на метиленското сино во медицината.

Површинско боење: витална боја, а не маркер

Визуализацијата со помош на боја при ендоскопија се нарекува хромоендоскопија. Метиленското сино овозможува она што патолозите го нарекуваат витално или апсорптивно боење: живите апсорптивни епителни клетки ја внесуваат бојата во својата цитоплазма, па здравата слузница се бои релативно рамномерно, додека диспластичните, воспалените или малигните подрачја впиваат помалку боја или се бојат нерамномерно. Контрастот ја открива архитектурата на слузницата што само белата светлина може да не ја прикаже, особено кај рамните лезии.

Овој механизам се разликува од оној на индиго кармин, другата класична боја за хромоендоскопија. Индиго карминот речиси не се апсорбира; се собира во вдлабнатините и браздите и ја нагласува површинската топографија, што претставува контрастно, а не витално боење. Прегледните трудови често ги опфаќаат двете бои под хромоендоскопија со бои, па пријавената корист од хромоендоскопијата воопшто не е автоматски корист конкретно од метиленското сино.

Практичниот протокол бара прецизност. При хромоендоскопија на целото дебело црево со метиленско сино, ендоскопистот преку катетер прска боја со концентрација од приближно 0.1%, сегмент по сегмент, чека околу една минута за да се впие и со аспирација го отстранува вишокот пред прегледот. Концентрации до околу 0.5% се среќаваат во протоколи за насочен преглед или преглед со зголемување, но 0.1% е вообичаениот режим за целото дебело црево, а целата постапка бара одлично чистење на цревата и дополнително време за манипулација. Овие недостатоци го поттикнаа развојот на формулација што го бои дебелото црево пред почетокот на постапката.

Таблетата што бои однатре

Lumeblue, познат и како метиленско сино MMX, е орална формулација во таблети со продолжено ослободување, одобрена во ЕУ како дијагностичко средство за подобрување на визуализацијата на колоректалните лезии при скрининг или колоноскопија за следење. Одобрението за ставање во промет од август 2020 е опишано во прегледот на лекот од EMA. Дозата е осум таблети од 25 mg, вкупно 200 mg, кои се голтаат цели за време на или по подготовката на цревата со PEG вечерта пред колоноскопијата, во временски распоредена низа 3-3-2.

Матрицата MMX е клучниот дел од дизајнот. Нејзината обвивка ја издржува желудочната киселина и се разградува при pH околу 7 во близина на терминалниот илеум, а потоа полека ја ослободува бојата, така што слузницата на дебелото црево е изложена подолго и прилично рамномерно. До почетокот на колоноскопијата, дебелото црево е веќе обоено. Затоа Lumeblue е регулиран дијагностички лек со фиксна доза и дефинирана индикација, што е различен концепт и од растворот што го прска ендоскопистот и од кој било малопродажен производ за благосостојба. Трите препарати одговараат на различни прашања и не се меѓусебно заменливи; малопродажните раствори се разгледани одделно во водичот за додатоци и означување.

Што открија студиите за откривање лезии во дебелото црево

Најсилниот колоректален доказ конкретно за метиленско сино е испитувањето од фаза III со MB-MMX, објавено од Репичи и соработниците (PubMed 30742834): 1,205 пациенти на скрининг или следење биле по случаен избор распределени да примаат 200 mg MB-MMX или плацебо. Стапката на откривање хистолошки потврден аденом или карцином била 56.29% наспроти 47.81%, апсолутна разлика од околу 8.5 процентни поени, со најизразено подобрување кај неполипоидните и многу малите лезии и без значајна предност кај поголемите или полипоидните лезии.

Претходните докази за распрскување боја во голема мера потекнуваат од следењето на воспалителните болести на цревата, а не од скрининг кај лица со просечен ризик. Кислих и соработниците по случаен избор распределиле 165 пациенти со долготраен улцеративен колитис на конвенционална колоноскопија или хромоендоскопија со 0.1% метиленско сино и откриле 32 наспроти 10 интраепителни неоплазии (PubMed 12671882). Кај колитис во рамките на воспалителна болест на цревата (IBD), насочените биопсии со распрскување боја исто така биле поуспешни од земањето примероци по случаен избор во испитувањето на Марион и соработниците (PubMed 18844620). Ова се резултати од следење на колитис и треба да се разгледуваат во тој контекст, заедно со посебната дискусија за метиленското сино и воспалителните болести на цревата.

Пошироките метаанализи ја поддржуваат хромоендоскопијата со бои за откривање лезии, но претежно го испитуваат индиго карминот: прегледот на Cochrane од 2016 утврдил поголема веројатност за откривање барем една неопластична лезија (PubMed 27056645), а метаанализата на Антонели од 2022, која опфатила десет рандомизирани испитувања, пријавила релативно зголемување на откривањето аденоми од околу 20% (PubMed 35588768). Ова е корисно за самиот концепт, но не е доказ конкретно за метиленското сино.

Откривањето не е лекување

Секој резултат наведен погоре се однесува на откривање лезии, а не на лекување рак. Lumeblue е одобрен како дијагностичко средство, а неговото регистрациско испитување ги мерело стапките на откривање, не одговорот на туморот, повторната појава или преживувањето. И самата формулација на EMA е условна: подоброто откривање може да доведе до помал ризик од рак ако откриените лезии се отстранат. Разлика од 8.5 процентни поени во откривањето не може да се претстави како намалување од 8.5% на ракот или смртноста. Читателите што оценуваат тврдења за лекување треба јасно да ја зачуваат оваа граница, како што објаснува водичот за лабораториските наспроти доказите од пациенти за метиленското сино и ракот.

Доказите за горниот гастроинтестинален тракт се послаби

Кај Баретов хранопровод, метиленското сино ја бои цревната метаплазија во сино, што ја поттикнало идејата биопсиите да се насочуваат кон обоените подрачја наместо слепо да се земаат примероци од четири квадранти. Раните резултати од поединечни центри изгледале ветувачки, но поголемите и подобро контролираните студии не потврдиле предност во откривањето дисплазија, а метаанализа од 2009 на девет студии не утврдила статистички значајно дополнително откривање на цревна метаплазија, дисплазија или дисплазија од висок степен и ран рак во споредба со систематска биопсија (PubMed 19215918).

Упатствата се насочија кон други методи. Актуелните упатства на ACG, ESGE и ASGE за следење на Баретов хранопровод препорачуваат хромоендоскопија со оцетна киселина или електронска виртуелна хромоендоскопија, секогаш заедно со структурираниот протокол за биопсија од Сиетл, а не распрскување метиленско сино како замена за биопсии од случајно избрани места. Затоа, ако се каже дека упатствата препорачуваат хромоендоскопија, тоа не значи дека препорачуваат хромоендоскопија со метиленско сино.

Синото перниче под лезијата

Синиот слој што се гледа при ендоскопска мукозна ресекција или субмукозна дисекција е трет, поинаков концепт. Тука подигањето се постигнува со физиолошки раствор или друга течност инјектирана под лезијата за да се одвои од мускулниот ѕид; се додаваат неколку капки сина боја за изведувачот да може да ги види перничето, рамнината на дисекција и длабоката граница. Бојата покажува каде стигнала инјектираната течност. Таа не кажува ништо за метаплазија или дисплазија, а нејзината цел е механичка безбедност при ресекција, тема опфатена заедно со други оперативни примени во водичот за хирургија и дијагностички постапки.

Важна безбедносна напомена: светлина плус боја

Метиленското сино е фотосензибилизатор, а две студии ги натерале ендоскопистите да бидат претпазливи. Оливер и соработниците покажале дека 0.5% метиленско сино при ендоскопија со бела светлина го зголемило оштетувањето на ДНК во слузницата кај Баретов хранопровод, измерено со кометен тест, додека бојата без светлина не го зголемила (PubMed 12907012). Дејвис и соработниците го повториле овој образец во дебелото црево: 0.1% метиленско сино во комбинација со бела светлина ја оштетило ДНК на колоноцитите in vitro и in vivo, додека индиго карминот не ја оштетил (PubMed 17172595).

Коректното толкување е ограничено: докажано акутно оштетување на ДНК, а не докажан рак. Ниту една студија не покажала дека хромоендоскопијата со метиленско сино предизвикува рак кај пациенти. Но, во комбинација со слабата корист кај Баретов хранопровод, генотоксичниот сигнал што може да се избегне ја направил бојата непожелна за оваа примена, што е дел од причината зошто упатствата претпочитаат други техники. Општиот контекст за ракување и несакани ефекти е собран во референтниот преглед за безбедност и несакани ефекти.

По постапката: сината боја е очекувана

Метиленското сино е силна боја, а привремено сината или зелената урина и столица по постапката се очекувани ефекти од бојата, а не компликации; урината може да изгледа зелена бидејќи сината боја се меша со жолтите пигменти во урината. Бојата на кожата остава привремена сина обоеност. И покрај ова смирувачко објаснување, останува едно предупредување: новопојавена сина обоеност на кожата по целото тело, придружена со отежнато дишење или изменета состојба на свеста, е различна ситуација од видливото површинско боење и бара итна процена, а не чекање да исчезне бојата. И последна концептуална напомена: никогаш не заклучувајте која боја била употребена само според бојата што ја гледате. Синиот изглед не го идентификува метиленското сино, бидејќи и други средства го обојуваат ткивото во сино.

Што треба да запомните

Размислувајте во три одделни категории: површинско боење што го користи впивањето на бојата во епителните клетки, орални дијагностички формулации што однапред го бојат дебелото црево согласно одобрение за ставање во промет и обоена субмукозна течност што ја означува рамнината на ресекција. Прашајте во која категорија спаѓа некое тврдење, дали доказите за него го мереле откривањето или лекувањето и кој препарат и која концентрација навистина биле испитани. Студиите што стојат зад овие разлики се каталогизирани во истражувачката библиотека за метиленско сино.