Асқазан-ішек эндоскопиясы мен хромоэндоскопиясындағы метилен көгі

Екі көк сұйықтықтың құрамында бір молекула бар, бірақ одан басқа ортақ қасиеті жоқтың қасы. Эндоскопия кабинетінде дәрігер жалпақ зақымдарды оңайырақ көру үшін тоқ ішектің шырышты қабығына сұйылтылған метилен көгін бүркеді. Ал үйде біреу сауықтыру әдетінің бір бөлігі ретінде бөлшек саудадан алынған құтыдағы көк тамшыларды суға тамызады. Бұл екеуін шатастыру — тек дозалау қатесі емес, ұғымдық қате: біріншісі клиникалық препараттармен орындалатын диагностикалық визуализация процедурасы, екіншісі — тұтынушылық өнім. Бұл мақала эндоскопиядағы қолданылуын түсіндіреді: мұнда бояғыш көрінген нәрсені емдеу үшін емес, оны көру үшін пайдаланылады. Қалыптасқан және эксперименттік медициналық қолданылуы туралы кеңірек мәліметті метилен көгінің медицинада қолданылуына шолудан қараңыз.

Бетті бояу: жай ғана айқындағыш емес, витальді бояғыш

Эндоскопия кезінде бояғыш көмегімен визуализациялау хромоэндоскопия деп аталады. Метилен көгі патоморфологтар витальді немесе сіңірілу арқылы бояу деп атайтын үдерісті жүзеге асырады: тірі сіңіргіш эпителий жасушалары бояғышты цитоплазмасына сіңіреді. Сондықтан сау шырышты қабық салыстырмалы түрде біркелкі боялады, ал дисплазиялық, қабынған немесе қатерлі аймақтар бояғышты азырақ сіңіреді не ала-құла боялады. Осы контраст тек ақ жарықпен қарағанда байқалмай қалуы мүмкін шырышты қабық құрылымын, әсіресе жалпақ зақымдарды көрсетеді.

Бұл механизм хромоэндоскопиядағы басқа классикалық бояғыш — индигокарминнен ерекшеленеді. Индигокармин іс жүзінде сіңірілмейді; ол ойықтар мен жүлгелерге жиналып, бет бедерін айқындайды. Бұл — витальді емес, контрастты бояу. Шолу мақалалары көбіне екі бояғышты да бояғышқа негізделген хромоэндоскопия санатына біріктіреді. Сондықтан жалпы хромоэндоскопияның көрсетілген артықшылығы автоматты түрде метилен көгінің жеке артықшылығын білдірмейді.

Іс жүзіндегі хаттама ұқыптылықты талап етеді. Бүкіл тоқ ішекті метилен көгімен хромоэндоскопиялау кезінде эндоскопист катетер арқылы шамамен 0.1% бояғышты ішектің әр бөлігіне кезекпен бүркеді, сіңуі үшін шамамен бір минут күтеді және тексермес бұрын артық бояғышты сорып алады. Нысаналы немесе үлкейтіп қарау хаттамаларында шамамен 0.5%-ға дейінгі концентрациялар кездеседі, бірақ бүкіл тоқ ішекті тексерудегі дәстүрлі концентрация — 0.1%. Бұл үдеріс ішектің өте жақсы тазартылуын және қосымша жұмыс уақытын талап етеді. Осы кемшіліктер процедура басталмай тұрып тоқ ішекті бояйтын дәрілік түрді әзірлеуге түрткі болды.

Іштен бояйтын таблетка

Метилен көгі MMX деп те аталатын Lumeblue — скринингтік немесе бақылау колоноскопиясы кезінде колоректалдық зақымдардың көрінуін жақсартуға арналған диагностикалық құрал ретінде ЕО-да мақұлданған, ішке қабылданатын, ұзақ босап шығатын таблеткалық дәрілік түр. 2020 жылғы тамызда берілген нарыққа шығару рұқсаты EMA дәрілік препаратқа шолуында сипатталған. Дозасы — әрқайсысы 25 mg болатын сегіз таблетка, барлығы 200 mg. Оларды колоноскопия алдындағы кеште PEG негізіндегі ішек дайындығы кезінде немесе одан кейін бүтіндей жұтады, қабылдау 3-3-2 ретімен бөлінеді.

Дизайнның негізгі мәні — MMX матрицасы. Оның қабығы асқазан қышқылына төтеп береді де, мықын ішектің соңғы бөлігі маңында, шамамен pH 7 кезінде ыдырайды. Содан кейін бояғыш баяу босап шығып, тоқ ішектің шырышты қабығына ұзақ әрі салыстырмалы түрде біркелкі әсер етеді. Колоноскопия басталған кезде тоқ ішек боялып тұрады. Осы ерекшеліктер Lumeblue-ді белгіленген дозасы мен нақты көрсетілімі бар, реттелетін диагностикалық дәрілік препарат етеді. Бұл — эндоскопист бүркетін ерітіндіден де, бөлшек саудадағы кез келген сауықтыру өнімінен де бөлек ұғым. Үш препарат әртүрлі міндет атқарады және бірін-бірі алмастырмайды; бөлшек саудадағы ерітінділер қоспалар мен таңбалау жөніндегі нұсқаулықта бөлек қарастырылған.

Тоқ ішектегі анықтау зерттеулері нені көрсетті

Колоректалдық зақымдарға қатысты метилен көгіне тән ең сенімді деректерді Repici және әріптестері жариялаған MB-MMX препаратының III фазалық сынағы береді (PubMed 30742834): скринингтен немесе бақылаудан өтетін 1,205 пациент кездейсоқ түрде 200 mg MB-MMX не плацебо алатын топтарға бөлінген. Гистологиялық расталған аденома немесе карциноманы анықтау көрсеткіші 47.81%-бен салыстырғанда 56.29% болған, абсолюттік айырмасы шамамен 8.5 пайыздық тармақты құраған. Ең айқын өсім полип тәрізді емес және өте ұсақ зақымдарда байқалған, ал ірі немесе полип тәрізді зақымдар үшін елеулі артықшылық анықталмаған.

Бояғышты бүркуге қатысты бұрынғы деректердің көбі орташа қауіп тобындағы скринингтен емес, ішектің қабыну аурулары кезіндегі бақылаудан алынған. Kiesslich және әріптестері ұзақ уақыттан бері ойық жаралы колиті бар 165 пациентті әдеттегі колоноскопия немесе 0.1% метилен көгімен хромоэндоскопия топтарына кездейсоқ бөліп, тиісінше 10 және 32 интраэпителийлік неоплазия анықтаған (PubMed 12671882). Ішектің қабыну ауруларымен байланысты колит кезінде Marion және әріптестерінің сынағында да бояғыш бүрку арқылы нысаналы биопсия алу кездейсоқ үлгі алудан жақсы нәтиже көрсеткен (PubMed 18844620). Бұлар — колитті бақылау нәтижелері, сондықтан оларды метилен көгі мен ішектің қабыну аурулары туралы арнайы талқылаумен бірге сол контексте қарастыру керек.

Кеңірек метаталдаулар анықтау үшін бояғышқа негізделген хромоэндоскопияны қолдайды, бірақ оларда негізінен индигокармин зерттелген: 2016 жылғы Cochrane шолуы кемінде бір неоплазиялық зақымды табу мүмкіндігі жоғарырақ екенін көрсетті (PubMed 27056645). Ал он рандомизацияланған сынақты қамтыған 2022 жылғы Antonelli метаталдауы аденоманы анықтау көрсеткішінің салыстырмалы өсімі шамамен 20% болғанын хабарлады (PubMed 35588768). Бұл деректер жалпы тәсілді бағалауға пайдалы, бірақ метилен көгіне тән дәлел емес.

Анықтау — емдеу емес

Жоғарыдағы нәтижелердің бәрі қатерлі ісікті емдеуге емес, зақымдарды табуға қатысты. Lumeblue диагностикалық құрал ретінде мақұлданған, ал оны тіркеуге негіз болған сынақта ісіктің емге жауабы, қайталануы немесе өмір сүру көрсеткіштері емес, анықтау жиілігі өлшенген. EMA-ның өз тұжырымы да шартты: анықталған зақымдар алынып тасталса, оларды жақсырақ анықтау қатерлі ісік қаупінің төмендеуіне әкелуі мүмкін. Анықтау көрсеткішіндегі 8.5 тармақтық айырманы қатерлі ісіктің немесе өлім-жітімнің 8.5%-ға төмендеуі деп қайта тұжырымдауға болмайды. Емдеу туралы мәлімдемелерді бағалайтын оқырмандар бұл шекараны анық ажыратуы керек. Бұл мәселе метилен көгі мен қатерлі ісікке қатысты зертханалық және пациенттік деректерді ажырату нұсқаулығында түсіндірілген.

Асқазан-ішек жолының жоғарғы бөлігіне қатысты дәлелдер әлсіздеу

Барретт өңешінде метилен көгі ішектік метаплазияны көк түске бояйды. Бұл төрт квадранттан нысанасыз үлгі алудың орнына боялған аймақтардан нысаналы биопсия алу идеясын ұсынды. Алғашқы бір орталықта жүргізілген зерттеулер үміт күттіргенімен, ауқымдырақ әрі бақылауы жақсы ұйымдастырылған зерттеулер дисплазияны анықтауда артықшылық барын растаған жоқ. Тоғыз зерттеуді қамтыған 2009 жылғы метаталдау жүйелі биопсиямен салыстырғанда ішектік метаплазияны, дисплазияны немесе жоғары дәрежелі дисплазия мен ерте сатыдағы қатерлі ісікті анықтауда статистикалық мәнді қосымша нәтиже таппады (PubMed 19215918).

Нұсқаулықтар басқа тәсілдерге көшті. Барретт өңешін бақылауға арналған қазіргі ACG, ESGE және ASGE нұсқаулықтары хромоэндоскопияны сірке қышқылын қолдану немесе электрондық виртуалды хромоэндоскопия мағынасында ұсынады. Бұл тәсілдер әрдайым құрылымдалған Seattle биопсия хаттамасымен бірге қолданылады; метилен көгін бүрку кездейсоқ биопсиялардың орнына ұсынылмайды. Сондықтан нұсқаулықтар хромоэндоскопияны ұсынады деу олардың метилен көгімен хромоэндоскопияны ұсынатынын білдірмейді.

Зақым астындағы көк жастықша

Эндоскопиялық шырышты қабық резекциясы немесе шырышасты диссекциясы кезінде көрінетін көк қабат — тағы бір бөлек ұғым. Мұнда зақымды бұлшықет қабырғасынан ажыратып көтеру үшін оның астына физиологиялық ерітінді немесе басқа сұйықтық енгізіледі. Орындаушы жастықшаны, диссекция жазықтығын және терең шекараны көре алуы үшін бірнеше тамшы көк бояғыш қосылады. Түс енгізілген сұйықтықтың қайда таралғанын көрсетеді. Ол метаплазия немесе дисплазия туралы ештеңе айтпайды, ал мақсаты — резекция кезіндегі механикалық қауіпсіздік. Бұл тақырып басқа операциялық қолданылу түрлерімен бірге хирургия және диагностикалық процедуралар жөніндегі нұсқаулықта қарастырылған.

Қауіпсіздікке қатысты маңызды ескерту: жарық пен бояғыш

Метилен көгі — фотосенсибилизатор, және екі зерттеу эндоскопистерді ойландырды. Olliver және әріптестері ақ жарықты эндоскопиямен бірге қолданылған 0.5% метилен көгі комета әдісімен жүргізілген талдауларда Барретт шырышты қабығындағы ДНҚ зақымын арттырғанын көрсетті, ал жарықсыз қолданылған бояғыш мұндай әсер бермеген (PubMed 12907012). Davies және әріптестері осы заңдылықты тоқ ішекте де байқаған: 0.1% метилен көгі ақ жарықпен бірге in vitro және in vivo жағдайларында колоноциттердің ДНҚ-сын зақымдаған, ал индигокармин мұндай әсер көрсетпеген (PubMed 17172595).

Деректерді адал түсіндіру ауқымы шектеулі: ДНҚ-ның жедел зақымдануы көрсетілген, қатерлі ісіктің пайда болуы көрсетілмеген. Ешбір зерттеу метилен көгімен хромоэндоскопия пациенттерде қатерлі ісік туғызатынын көрсеткен жоқ. Бірақ Барретт өңешіндегі әлсіз артықшылықпен бірге алғанда, болдырмауға болатын геноуыттылық белгісі бұл жағдайда бояғышты қолданудың тартымдылығын азайтты. Нұсқаулықтардың басқа тәсілдерді қолдауының бір себебі де осы. Жалпы қолдану және жағымсыз әсерлер туралы мәліметтер қауіпсіздік пен жанама әсерлер анықтамалығында жинақталған.

Процедурадан кейін: көк түс күтілетін құбылыс

Метилен көгі — күшті бояғыш. Одан кейін несеп пен нәжістің уақытша көк немесе жасыл түске өзгеруі асқыну емес, бояғыштың күтілетін әсері. Несеп жасыл болып көрінуі мүмкін, өйткені көк бояғыш несептің сары пигменттерімен араласады. Теріге түскен бояғыш уақытша көк дақ қалдырады. Дегенмен бір ескерту күшінде қалады: тыныс алудың қиындауымен немесе сана күйінің өзгеруімен қатар пайда болған терінің тұтас көгеруі — беткі боялуға ұқсамайтын басқа жағдай. Мұнда косметикалық дақтың кетуін күтпей, шұғыл бағалау қажет. Соңғы ұғымдық ескерту: тек түсіне қарап қандай бояғыш қолданылғанын ешқашан болжауға болмайды. Көк түс метилен көгін бірмәнді анықтамайды, өйткені басқа заттар да тінді көкке бояйды.

Негізгі түйін

Үш бөлек санатты ажыратыңыз: эпителийдің сіңіру қасиетін пайдаланатын беткі бояу; нарыққа шығару рұқсаты аясында тоқ ішекті алдын ала бояйтын, ішке қабылданатын диагностикалық дәрілік түрлер; және резекция жазықтығын белгілейтін боялған шырышасты сұйықтық. Мәлімдеме қай санатқа жататынын, оның дәлелдері анықтауды ма, әлде емдеуді ме өлшегенін, сондай-ақ нақты қай препарат пен концентрация сыналғанын сұраңыз. Осы айырмашылықтарды негіздейтін зерттеулер метилен көгі жөніндегі зерттеулер кітапханасында жүйеленген.