მეთილენის ლურჯი კუჭ-ნაწლავის ენდოსკოპიასა და ქრომოენდოსკოპიაში

ორ ლურჯ სითხეს ერთი და იგივე მოლეკულა აერთიანებს, სხვა მხრივ კი თითქმის არაფერი აქვთ საერთო. ენდოსკოპიის კაბინეტში ექიმი მსხვილი ნაწლავის ლორწოვან გარსს განზავებულ მეთილენის ლურჯს ასხურებს, რათა ბრტყელი დაზიანებები უკეთ გამოჩნდეს. სახლში კი ვიღაც საცალო ბოთლიდან ლურჯ წვეთებს წყალში ამატებს, როგორც კეთილდღეობაზე ზრუნვის რუტინის ნაწილს. ამ ორის აღრევა მხოლოდ დოზირების შეცდომა კი არა, ცნებითი შეცდომაა: ერთი კლინიკური პრეპარატებით ჩატარებული დიაგნოსტიკური ვიზუალიზაციის პროცედურაა, მეორე კი — სამომხმარებლო პროდუქტი. ეს სტატია ენდოსკოპიურ გამოყენებას განმარტავს, სადაც საღებავი დანახვის ინსტრუმენტია და არა დანახული დაზიანების სამკურნალო საშუალება. დამკვიდრებული და ექსპერიმენტული სამედიცინო გამოყენებების უფრო ფართო სურათისთვის იხილეთ მეთილენის ლურჯის სამედიცინო გამოყენებების მიმოხილვა.

ზედაპირული შეღებვა: ვიტალური საღებავი და არა მარკერი

ენდოსკოპიის დროს საღებავით ვიზუალიზაციას ქრომოენდოსკოპია ეწოდება. მეთილენის ლურჯი ახდენს იმას, რასაც პათოლოგები ვიტალურ ან აბსორბციულ შეღებვას უწოდებენ: ცოცხალი შემწოვი ეპითელური უჯრედები საღებავს ციტოპლაზმაში იღებენ, ამიტომ ჯანმრთელი ლორწოვანი გარსი შედარებით თანაბრად იღებება, ხოლო დისპლაზიური, ანთებითი ან ავთვისებიანი უბნები ნაკლებ საღებავს ითვისებენ ან ლაქობრივად იღებებიან. კონტრასტი გამოაჩენს ლორწოვანი გარსის არქიტექტურას, რომელიც მხოლოდ თეთრი სინათლით შეიძლება შეუმჩნეველი დარჩეს, განსაკუთრებით — ბრტყელი დაზიანებები.

ეს მექანიზმი განსხვავდება ინდიგოკარმინისგან, ქრომოენდოსკოპიის კიდევ ერთი კლასიკური საღებავისგან. ინდიგოკარმინი თითქმის არ შეიწოვება; ის გროვდება ჩაღრმავებებსა და ღარებში და ზედაპირის რელიეფს უფრო გამოკვეთილს ხდის. ეს კონტრასტული შეღებვაა და არა ვიტალური. მიმოხილვებში ორივე საღებავს ხშირად საღებავზე დაფუძნებული ქრომოენდოსკოპიის საერთო კატეგორიაში აერთიანებენ, ამიტომ ზოგადად ქრომოენდოსკოპიისთვის აღწერილი სარგებელი ავტომატურად არ ნიშნავს კონკრეტულად მეთილენის ლურჯის სარგებელს.

პრაქტიკული პროტოკოლი ზედმიწევნით შესრულებას მოითხოვს. მეთილენის ლურჯით მთელი მსხვილი ნაწლავის ქრომოენდოსკოპიისას ენდოსკოპისტი კათეტერის მეშვეობით სეგმენტურად ასხურებს დაახლოებით 0.1%-იან საღებავს, მის შეწოვას დაახლოებით ერთი წუთი ელოდება და დათვალიერებამდე ჭარბ რაოდენობას ასპირაციით აშორებს. მიზნობრივ ან გამადიდებელი ენდოსკოპიის პროტოკოლებში დაახლოებით 0.5%-მდე კონცენტრაციებიც გვხვდება, თუმცა მთელი მსხვილი ნაწლავისთვის ტრადიციული სქემა 0.1%-ია. ეს პროცესი ნაწლავის ზედმიწევნით გაწმენდასა და დამატებით სამუშაო დროს მოითხოვს. სწორედ ამ ნაკლოვანებებმა განაპირობა ისეთი ფორმულაციის შექმნა, რომელიც მსხვილ ნაწლავს პროცედურის დაწყებამდე ღებავს.

ტაბლეტი, რომელიც შიგნიდან ღებავს

Lumeblue, რომელსაც მეთილენის ლურჯ MMX-საც უწოდებენ, პერორალური, გახანგრძლივებული გამოთავისუფლების ტაბლეტური ფორმულაციაა. ევროკავშირში ის ავტორიზებულია, როგორც დიაგნოსტიკური საშუალება სკრინინგული ან მეთვალყურეობის მიზნით ჩატარებული კოლონოსკოპიისას კოლორექტალური დაზიანებების ვიზუალიზაციის გასაუმჯობესებლად. 2020 წლის აგვისტოში გაცემული ბაზარზე დაშვების ავტორიზაცია აღწერილია EMA-ს სამკურნალო საშუალების მიმოხილვაში. დოზაა რვა 25 mg ტაბლეტი, ჯამში 200 mg, რომლებიც მთლიანად უნდა გადაიყლაპოს კოლონოსკოპიის წინა საღამოს, PEG-ზე დაფუძნებული ნაწლავის მომზადების დროს ან მის შემდეგ, ეტაპობრივად, 3-3-2 თანმიმდევრობით.

ამ დიზაინის არსი MMX მატრიცაა. მისი გარსი უძლებს კუჭის მჟავას და იშლება დაახლოებით pH 7-ზე, თეძოს ნაწლავის ბოლო მონაკვეთთან. შემდეგ საღებავი ნელა გამოთავისუფლდება, რის შედეგადაც მსხვილი ნაწლავის ლორწოვანი გარსი მასთან ხანგრძლივ და საკმაოდ თანაბარ შეხებაშია. კოლონოსკოპიის დაწყებისას მსხვილი ნაწლავი უკვე შეღებილია. ამგვარად, Lumeblue რეგულირებადი დიაგნოსტიკური სამკურნალო საშუალებაა ფიქსირებული დოზითა და განსაზღვრული ჩვენებით. ეს ცნება განსხვავდება როგორც ენდოსკოპისტის მიერ შესასხურებელი ხსნარისგან, ისე კეთილდღეობისთვის განკუთვნილი ნებისმიერი საცალო პროდუქტისგან. ეს სამი პრეპარატი სხვადასხვა ამოცანას ემსახურება და ურთიერთჩანაცვლებადი არ არის; საცალო ხსნარები ცალკეა განხილული დანამატებისა და ეტიკეტირების გზამკვლევში.

რა აჩვენა მსხვილ ნაწლავში გამოვლენის კვლევებმა

კოლორექტალური დაზიანებების შესახებ კონკრეტულად მეთილენის ლურჯის ყველაზე ძლიერი მტკიცებულება არის III ფაზის MB-MMX კვლევა, რომლის შედეგებიც რეპიჩიმ და კოლეგებმა გამოაქვეყნეს (PubMed 30742834): სკრინინგისა და მეთვალყურეობის 1,205 პაციენტი შემთხვევითი განაწილებით იღებდა 200 mg MB-MMX-ს ან პლაცებოს. ჰისტოლოგიურად დადასტურებული ადენომის ან კარცინომის გამოვლენის მაჩვენებელი იყო 56.29%, პლაცებოს ჯგუფში კი — 47.81%; აბსოლუტური სხვაობა დაახლოებით 8.5 პროცენტულ პუნქტს შეადგენდა. ყველაზე მკაფიო მატება არაპოლიპოიდურ და ძალიან მცირე დაზიანებებში დაფიქსირდა, ხოლო უფრო დიდ ან პოლიპოიდურ დაზიანებებში მნიშვნელოვანი უპირატესობა არ გამოვლენილა.

საღებავის შესხურების შესახებ ადრეული მტკიცებულებები ძირითადად ნაწლავის ანთებითი დაავადების დროს მეთვალყურეობის კვლევებიდან მოდის და არა საშუალო რისკის მქონე პირების სკრინინგიდან. კისლიხმა და კოლეგებმა ხანგრძლივი წყლულოვანი კოლიტის მქონე 165 პაციენტი შემთხვევითი განაწილებით ჩვეულებრივი კოლონოსკოპიის ან 0.1%-იანი მეთილენის ლურჯით ქრომოენდოსკოპიის ჯგუფებში გაანაწილეს და, შესაბამისად, 10-ის ნაცვლად 32 ინტრაეპითელური ნეოპლაზია გამოავლინეს (PubMed 12671882). IBD-სთან დაკავშირებული კოლიტის დროს საღებავის შესხურებით მიზნობრივი ბიოფსიები მარიონისა და კოლეგების კვლევაშიც უფრო შედეგიანი აღმოჩნდა, ვიდრე შემთხვევითი ნიმუშების აღება (PubMed 18844620). ეს კოლიტის მეთვალყურეობის შედეგებია და სწორედ ამ კონტექსტში უნდა განიხილებოდეს, მეთილენის ლურჯისა და ნაწლავის ანთებითი დაავადების შესახებ სპეციალურ განხილვასთან ერთად.

უფრო ფართო მეტაანალიზები გამოვლენის კუთხით საღებავზე დაფუძნებულ ქრომოენდოსკოპიას უჭერს მხარს, თუმცა მათში უმეტესად ინდიგოკარმინი იყო შესწავლილი: 2016 წლის Cochrane-ის მიმოხილვამ სულ მცირე ერთი ნეოპლაზიური დაზიანების აღმოჩენის უფრო მაღალი შანსი აჩვენა (PubMed 27056645), ხოლო ანტონელის 2022 წლის მეტაანალიზმა, რომელიც ათ რანდომიზებულ კვლევას აერთიანებდა, ადენომის გამოვლენის დაახლოებით 20%-იანი ფარდობითი მატება აღწერა (PubMed 35588768). ეს სასარგებლოა ზოგადი მიდგომის შესაფასებლად, მაგრამ კონკრეტულად მეთილენის ლურჯის მტკიცებულება არ არის.

გამოვლენა მკურნალობა არ არის

ზემოთ მოყვანილი ყველა შედეგი დაზიანებების აღმოჩენას ეხება და არა კიბოს მკურნალობას. Lumeblue ავტორიზებულია, როგორც დიაგნოსტიკური საშუალება, და მისი სარეგისტრაციო კვლევა გამოვლენის მაჩვენებლებს ზომავდა, არა სიმსივნის პასუხს, რეციდივს ან გადარჩენას. თავად EMA-ს ფორმულირებაც პირობითია: უკეთესმა გამოვლენამ შეიძლება კიბოს რისკი შეამციროს, თუ აღმოჩენილი დაზიანებები მოცილდება. გამოვლენაში 8.5-პუნქტიანი სხვაობა არ შეიძლება გადმოიცეს, როგორც კიბოს ან სიკვდილიანობის 8.5%-იანი შემცირება. მკურნალობის შესახებ განცხადებების შეფასებისას მკითხველმა ეს ზღვარი მკაფიოდ უნდა დაიცვას, როგორც განმარტებულია მეთილენის ლურჯისა და კიბოს შესახებ ლაბორატორიული და პაციენტებზე მიღებული მტკიცებულებების შედარების გზამკვლევში.

კუჭ-ნაწლავის ზედა ნაწილში მტკიცებულებები უფრო სუსტია

ბარეტის საყლაპავის დროს მეთილენის ლურჯი ნაწლავურ მეტაპლაზიას ლურჯად ღებავს. ამან წარმოშვა იდეა, რომ ბიოფსიები შეღებილი უბნებიდან მიზნობრივად აეღოთ, ნაცვლად ბრმად, ოთხივე კვადრანტიდან ნიმუშების აღებისა. ადრეული, ერთ ცენტრში მიღებული შედეგები იმედისმომცემი ჩანდა, მაგრამ უფრო დიდმა და უკეთ კონტროლირებულმა კვლევებმა დისპლაზიის გამოვლენაში უპირატესობა ვერ დაადასტურა. 2009 წლის ცხრა კვლევის მეტაანალიზმა კი სისტემატურ ბიოფსიასთან შედარებით ვერ აჩვენა სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი დამატებითი სარგებელი ნაწლავური მეტაპლაზიის, დისპლაზიის ან მაღალი ხარისხის დისპლაზიისა და ადრეული კიბოს გამოვლენაში (PubMed 19215918).

გაიდლაინებმა სხვა მიდგომებზე გადაინაცვლა. ბარეტის საყლაპავის მეთვალყურეობის მოქმედი ACG, ESGE და ASGE გაიდლაინები რეკომენდაციას უწევს ქრომოენდოსკოპიას ძმარმჟავას გამოყენებით ან ელექტრონულ ვირტუალურ ქრომოენდოსკოპიას, ყოველთვის სიეტლის სტრუქტურირებულ ბიოფსიის პროტოკოლთან ერთად, და არა მეთილენის ლურჯის შესხურებას შემთხვევითი ბიოფსიების შემცვლელად. ამიტომ განცხადება, რომ გაიდლაინები ქრომოენდოსკოპიას რეკომენდაციას უწევს, არ ნიშნავს, რომ ისინი მეთილენის ლურჯით ქრომოენდოსკოპიას რეკომენდაციას უწევს.

ლურჯი ბალიში დაზიანების ქვეშ

ენდოსკოპიური ლორწოვანის რეზექციის ან ლორწქვეშა დისექციის დროს ხილული ლურჯი ფენა კიდევ ერთი, განსხვავებული ცნებაა. ამ შემთხვევაში დაზიანება აიწევა მის ქვეშ შეყვანილი ფიზიოლოგიური ხსნარით ან სხვა სითხით, რათა კუნთოვანი კედლისგან განცალკევდეს; ლურჯი საღებავის რამდენიმე წვეთს ამატებენ, რომ ოპერატორმა დაინახოს სითხის ბალიში, დისექციის სიბრტყე და ღრმა კიდე. ფერი აღნიშნავს, სად მოხვდა საინექციო სითხე. ის არაფერს ამბობს მეტაპლაზიის ან დისპლაზიის შესახებ და მისი მიზანია რეზექციისას მექანიკური უსაფრთხოება. ეს საკითხი სხვა ოპერაციულ გამოყენებებთან ერთად განხილულია ქირურგიისა და დიაგნოსტიკური პროცედურების გზამკვლევში.

უსაფრთხოების მნიშვნელოვანი შენიშვნა: სინათლე და საღებავი

მეთილენის ლურჯი ფოტოსენსიბილიზატორია და ორმა კვლევამ ენდოსკოპისტებს სიფრთხილის საფუძველი მისცა. ოლივერმა და კოლეგებმა აჩვენეს, რომ თეთრი სინათლის ენდოსკოპიასთან ერთად გამოყენებულმა 0.5%-იანმა მეთილენის ლურჯმა ბარეტის საყლაპავის ლორწოვან გარსში დნმ-ის დაზიანება გაზარდა კომეტის ტესტის მიხედვით, ხოლო სინათლის გარეშე გამოყენებულმა საღებავმა — არა (PubMed 12907012). დევისმა და კოლეგებმა იგივე სურათი მსხვილ ნაწლავშიც მიიღეს: 0.1%-იანმა მეთილენის ლურჯმა თეთრ სინათლესთან ერთად კოლონოციტების დნმ დააზიანა in vitro და in vivo, ხოლო ინდიგოკარმინმა — არა (PubMed 17172595).

ამ შედეგების კეთილსინდისიერი განმარტება ვიწროა: ნაჩვენებია დნმ-ის მწვავე დაზიანება და არა კიბო. არცერთ კვლევას არ უჩვენებია, რომ მეთილენის ლურჯით ქრომოენდოსკოპია პაციენტებში კიბოს იწვევს. თუმცა ბარეტის საყლაპავის დროს სუსტად დადასტურებულ სარგებელთან ერთად, თავიდან აცილებადი გენოტოქსიკურობის სიგნალმა საღებავის გამოყენება იქ ნაკლებად მიმზიდველი გახადა. ეს ერთ-ერთი მიზეზია, რის გამოც გაიდლაინები სხვა ტექნიკებს ანიჭებს უპირატესობას. გამოყენების ზოგადი წესები და არასასურველი ეფექტების კონტექსტი თავმოყრილია უსაფრთხოებისა და გვერდითი ეფექტების ცნობარში.

პროცედურის შემდეგ: ლურჯი ფერი მოსალოდნელია

მეთილენის ლურჯი ძლიერი საღებავია და პროცედურის შემდეგ შარდისა და განავლის დროებითი ლურჯი ან მწვანე შეფერილობა საღებავის მოსალოდნელი ეფექტია და არა გართულება; შარდი შეიძლება მწვანედ ჩანდეს, რადგან ლურჯი საღებავი შარდის ყვითელ პიგმენტებს ერევა. კანზე მოხვედრილი საღებავი დროებით ლურჯ შეფერილობას ტოვებს. ამ დამამშვიდებელი განმარტების მიუხედავად, ერთი გაფრთხილება ძალაში რჩება: კანის ახლად განვითარებული, გენერალიზებული ლურჯი შეფერილობა, რომელსაც სუნთქვის გაძნელება ან ცნობიერების ცვლილება ახლავს, ზედაპირული შეღებვისგან განსხვავებული მდგომარეობაა და სასწრაფო შეფასებას მოითხოვს, არა კოსმეტიკური ცვლილების მოთმინებით მოცდას. დაბოლოს, კიდევ ერთი ცნებითი გაფრთხილება: მხოლოდ ფერის მიხედვით არასოდეს დაასკვნათ, რომელი საღებავი გამოიყენეს. ლურჯი შეფერილობა მეთილენის ლურჯის იდენტიფიცირებისთვის საკმარისი არ არის, რადგან ქსოვილს სხვა საშუალებებიც ლურჯად ღებავს.

რა უნდა გავითვალისწინოთ

განასხვავეთ სამი კატეგორია: ზედაპირული შეღებვა, რომელიც ეპითელური უჯრედების მიერ საღებავის შეწოვას იყენებს; პერორალური დიაგნოსტიკური ფორმულაციები, რომლებიც ბაზარზე დაშვების ავტორიზაციის ფარგლებში მსხვილ ნაწლავს წინასწარ ღებავს; და შეფერილი ლორწქვეშა სითხე, რომელიც რეზექციის სიბრტყეს აღნიშნავს. იკითხეთ, რომელ კატეგორიას ეკუთვნის კონკრეტული განცხადება, ზომავდა თუ არა მის საფუძვლად არსებული მტკიცებულება გამოვლენას თუ მკურნალობას და რეალურად რომელი პრეპარატი და კონცენტრაცია შეისწავლეს. ამ განსხვავებების საფუძვლად არსებული კვლევები თავმოყრილია მეთილენის ლურჯის კვლევების ბიბლიოთეკაში.