尿漏れと瘻孔に対するメチレンブルー色素試験：青く染まったスワブが証明すること

骨盤手術から数週間後、ある患者が尿が絶えず漏れていることに気づきます。膀胱の感染だと思い、抗菌薬の投与を最後まで受けますが、尿漏れがまったく変わらず続くため戸惑います。原因の捉え方が間違っていたため、抗菌薬で改善するはずはありませんでした。感染とは、微生物が組織に侵入することです。瘻孔とは穴、つまり本来は分かれているべき2つの空間をつなぐ異常な通路です。この場合は、膀胱と腟をつないでいます。抗菌薬で穴を閉じることはできません。

メチレンブルー色素試験は、このような状況に対応するために考案されました。この試験は何かを治療するものでも、感染を検出するものでもなく、単独で診断を確定するものでもありません。答えるのは、「腟内の液体は、色素を入れた膀胱から来ているのか」という限定された問いです。手順も、うまく検出できない場合の原因も、すべてこの1つの目的から説明できます。医療におけるメチレンブルーの概要では、この診断用途を、承認された用途や研究段階の用途とともに紹介しています。

基本的な考え方：管理された青い液体をトレーサーとして使う

原理は意図的に単純にされています。カテーテルを通して、希釈したメチレンブルーを含む無菌の洗浄液を逆行性に注入し、膀胱を充満させます。本来、腟内に青い液体は存在しないはずです。その後、腟の異常な部位から青い液体が現れれば、膀胱または尿道と腟の間に交通が存在します。色素はトレーサーであり、この試験は漏れの部位を特定する手技です。

ここから、すぐに2つのことが分かります。第1に、この試験で検出できるのは、色素を入れた場所より下流にある漏れだけです。膀胱内の青い色素では、尿管腟瘻を検出できません。患側の尿管からの尿は、膀胱を通らずに腟へ達するからです。第2に、陽性結果は漏れの部位を特定しますが、組織の状態、瘻孔の大きさ、修復方法については何も示しません。そのため、手術および診断手技の計画では、必ず色素試験以外の評価も行います。

3本スワブ試験の手順

診察は、色素を使う前から始まります。腟鏡診で、透明な尿の貯留と、目視できる場合には瘻孔の腟側開口部を確認します。尿路瘻に関する欧州の泌尿器科ガイドラインでは、病歴聴取と問題に焦点を当てた診察が強く推奨されており、直接目で確認できる所見を色素試験の結果が覆すことはありません。

ICS/IUGA用語報告で定義された正式な3本スワブ試験は、次の手順で行います。乾いたスポンジスワブを腟内に順に3本置き、上部、中部、下部に1本ずつ配置します。ガーゼ、綿球、タンポンを使う方法もありますが、標準化された方法では、独立した3本のスワブを使います。その後、カテーテルを通して希釈した青い洗浄液で膀胱を充満させ、注入中に腟側の開口部から青い液体が出てくるかを医療者が観察します。充満させる前にスワブを置くことが重要です。腟口の周囲に色素がこぼれた後でタンポンを挿入すると、必ず色素が付着し、結果が意味を持たなくなります。

どの施設にも共通する単一の注入量、濃度、留置時間はありません。正確さを重視する記事なら、その点を明記すべきです。FIGOの瘻孔手術研修マニュアルでは、希釈した色素液60 to 100 mLを注入して直ちに観察し、何も見られなければ、色素を膀胱内に残したまま30 to 60分間、歩行と飲水を行うと説明しています。ある術後評価のプロトコルでは250 to 300 mLを使用し、充満が不十分だと小さな瘻孔で偽陰性が生じると明確に注意しています。ICS/IUGAの定義では、10分後にスワブを取り出しますが、ごく小さい瘻管や曲がりくねった瘻管では最大30分まで認めています。妥当な指示は、各施設のプロトコルに従って希釈液で十分に充満させることであり、どこでも使える単一の調製方法を指定することではありません。

スワブの読み取り方

スワブを1本ずつ取り出し、湿り具合と色を記録します。ICS/IUGAの定義に基づく標準的な解釈は、次のとおりです。

最も誤解につながりやすいのは2行目です。最下部のスワブだけが青くなる所見は、瘻孔がまったくなくても、通常の尿道からの漏れや、外尿道口から青い液体が逆流することで容易に生じます。下部のスワブが青いというだけで、評価を終えることはできません。

二重色素試験：膀胱と尿管を区別する

腟内に尿が現れ続けるのに、膀胱に入れた色素がその尿にまったく現れない場合、疑いは上流の尿管へ移ります。二重色素試験は、2つの流入源を色で区別します。患者は尿が鮮やかなオレンジ色になるまでフェナゾピリジンを経口服用します。正式な定義では200 mgを1日3回、1日から2日間使用しますが、外来の一部のプロトコルでは単回投与を用います。その後、先ほどと同じように青い洗浄液で膀胱を充満させます。

この仕組みは、液体が通る経路を考えれば理解できます。腟内が青く染まれば、その液体は膀胱または尿道から来ています。青色を伴わずオレンジ色に染まれば、液体は膀胱より上流の尿管から来ています。両方の色が見られれば、両方の部位に交通があることを示唆します。膀胱が青く染まっているのに腟上部の尿が透明な場合も、オレンジ色と同じく、上流からの流入を示唆します。これは医療者の指示のもとで行う診断手順であり、家庭で試すものではありません。

膀胱鏡検査と手術室での使用

色素試験は、反対側からの確認にも使えます。骨盤手術中、青く着色した洗浄液で膀胱を逆行性に充満させながら術野を観察できます。青い液体が術野へ湧き出れば、膀胱の欠損部位を特定でき、修復後に同じ操作を繰り返して、閉鎖部から液体が漏れないように見えるかを確認できます。報告された手技の1つでは、この目的で最大600 mLを使用していますが、これは手術報告として読むべきであり、すべての膀胱にその量を入れる標準と捉えるべきではありません。

膀胱鏡検査では、スワブで分からないことを明らかにします。具体的には、膀胱の欠損部の数、大きさ、位置、および膀胱三角部や尿管口との位置関係です。欧州のガイドラインでは、エビデンスが限られていることを認めつつ、瘻孔の確認に、着色液を逆行性に注入する膀胱鏡検査を推奨しています。関連するものの別の手技として、膀胱鏡検査中に尿管口からの色素を含む尿の噴出を観察し、尿管の通過性を確認する方法があります。この場合、指標となる色素は、血流または尿を介して上流から到達する必要があります。膀胱内に入れた色素はすでに尿管より下流にあるため、尿管の通過性を検査できないからです。この2つの色素の経路を混同することこそ、スワブの表で防ごうとしている概念上の誤りです。これらの術中手技の詳細は、手術と診断におけるメチレンブルーの関連ガイドで扱っています。

偽陰性と偽陽性が生じる理由

偽陰性の一般的な原因は限られています。膀胱の充満不足、10分より長い時間が必要だった微小または曲がりくねった瘻管、間欠的または体位によって生じる漏れ、膀胱内の色素では到達できない尿管腟瘻、あるいは最初に見つかった瘻孔の陰に隠れた第2の瘻孔です。術後の瘻孔患者56人を対象としたある後ろ向き症例集積では、紹介前に行われた色素試験13件のうち10件が陽性でした。この「13件中10件」という数値は、感度であるかのように引用されることがあります。しかし、感度ではありません。対象集団は強く選別されており、この研究は診断精度試験として設計されたものではないからです。2020年の術後症例集積 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32083317/)は、色素試験を迅速な初期評価の手技として支持していますが、測定された感度の数値を示すものではありません。

偽陽性や誤解を招く結果の多くは、色素の付着や混入によるものです。タンポンを置く際にこぼれた色素、詰めたガーゼなどを伝って広がる尿、試験中の排尿、あるいは通常の腹圧性尿失禁や切迫性尿失禁によって最下部のスワブが染まることなどが挙げられます。いずれも瘻孔を示すものではありません。そのため、充満中の直接観察と、外尿道口からの逆流の確認は、省略可能な追加事項ではなく、手順の一部です。

色素試験の陽性は尿路感染症の結果ではなく、その逆も同じ

尿路感染は膀胱と腟の間に通路を作るものではないため、感染だけで、管理された条件下で外尿道口以外から青い液体が漏れることはありません。両者は症状が重なり、併存することもあるため、混同されます。感染による尿意切迫感や切迫性尿失禁では、尿は正常な尿道を通って出ます。一方、瘻孔からの漏れは尿道を迂回します。感染が疑われる場合には、尿検査と尿培養が引き続き重要です。また、採取した腟内液体のクレアチニンを測定すれば、その液体が尿であることを確認できますが、それだけでは漏れの部位を特定できません。もう1つ、解釈を妨げる要因があります。メチレンブルーを含む一部の尿路症状向け配合薬は、それ自体が尿を着色します。そのため、色素を使う評価の前に、医療者へ伝えておくべきです。

スワブ試験の後に必要な評価

色素試験は精査の出発点であり、完了を意味するものではありません。骨盤診察では、組織の状態、瘢痕、瘻孔の位置を評価します。修復を行う前に、膀胱鏡検査と尿道鏡検査で内腔側の開口部を把握します。尿管からの漏れが疑われる場合や解剖学的構造が不明確な場合には、遅延排泄相を含む造影CTまたはMRIで上部尿路を描出し、逆行性腎盂造影で、状態がはっきりしない尿管を直接評価できます。超音波との比較も報告されています。12人を対象とした小規模な実施可能性研究では、造影カラードプラ法が12例中11例を正しく分類しましたが、この結果は超音波法のものであり、色素試験の結果ではありません（Volkmerら、2000年）。

色素試験は、治療後にも再び行われます。FIGOの適正診療に関する推奨では、瘻孔修復から10 to 14日後、カテーテルを抜去する前に、観察下で患者に咳をしてもらいながら色素による確認を行うよう勧めています（Browningら、2025年）。その受診時に陰性だったという結果は、その時点で瘻孔からの漏れが確認されなかったことを意味します。その後、尿失禁、尿閉、感染、または見逃された尿管由来の漏れによって尿漏れが起こらないことを保証するものではありません。

メチレンブルーには、瘻孔の評価とは区別しておくべき診断用途がもう1つあります。卵管が開通しているかを確認する用途です。この手技は、妊孕性検査と卵管通過性評価のガイドで扱っています。同じ色素でも、確かめる問いも、対象となる解剖学的構造も異なります。結果を、それが答える問いと結びつけて扱うことが、色素試験の基本です。青く染まったスワブは、経路が存在することを証明します。それ以外の大きさ、修復の可否、予後については、引き続き評価が必要です。