Մեթիլեն կապույտը ստամոքսաղիքային էնդոսկոպիայում և քրոմոէնդոսկոպիայում

Երկու կապույտ հեղուկներն ունեն նույն մոլեկուլը և գրեթե ոչ մի այլ ընդհանրություն։ Էնդոսկոպիայի սենյակում բժիշկը նոսրացված մեթիլեն կապույտ է ցողում հաստ աղու լորձաթաղանթին, որպեսզի հարթ ախտահարումները ավելի հեշտ նկատելի դառնան։ Տանը ինչ-որ մեկը մանրածախ վաճառվող շշից կապույտ կաթիլներ է ավելացնում ջրի մեջ՝ որպես ինքնազգացողությանը նպաստող առօրյա սովորություն։ Այս երկուսը շփոթելը հասկացությունների, ոչ միայն դեղաչափի սխալ է. մեկը կլինիկական պատրաստուկներով իրականացվող ախտորոշիչ տեսապատկերման միջամտություն է, մյուսը՝ սպառողական ապրանք։ Այս հոդվածը բացատրում է էնդոսկոպիկ կիրառությունը, որտեղ ներկանյութը տեսնելու գործիք է, ոչ թե տեսածը բուժելու միջոց։ Հաստատված և փորձարարական բժշկական կիրառությունների ավելի լայն պատկերի համար տե՛ս բժշկության մեջ մեթիլեն կապույտի կիրառությունների ակնարկը։

Մակերեսային ներկում. կենսական ներկանյութ, ոչ թե ընդգծիչ

Էնդոսկոպիայի ժամանակ ներկանյութով օժանդակվող տեսապատկերումը կոչվում է քրոմոէնդոսկոպիա։ Մեթիլեն կապույտն ապահովում է այն, ինչ ախտաբանները կոչում են կենսական կամ ներծծման միջոցով ներկում. կենդանի ներծծող էպիթելային բջիջները ներկանյութը կլանում են իրենց ցիտոպլազմայի մեջ, ուստի առողջ լորձաթաղանթը ներկվում է համեմատաբար հավասարաչափ, մինչդեռ դիսպլաստիկ, բորբոքված կամ չարորակ հատվածներն ավելի քիչ ներկանյութ են կլանում կամ ներկվում են անհավասար բծերով։ Այդ հակադրությունը տեսանելի է դարձնում լորձաթաղանթի կառուցվածքը, որը միայն սպիտակ լույսով կարող է աննկատ մնալ, հատկապես՝ հարթ ախտահարումները։

Այս մեխանիզմը տարբերվում է ինդիգոկարմինից՝ քրոմոէնդոսկոպիայի մյուս դասական ներկանյութից։ Ինդիգոկարմինը գրեթե չի ներծծվում. այն կուտակվում է փոսիկներում ու ակոսներում և ընդգծում մակերեսի ռելիեֆը, ինչը հակադրական, ոչ թե կենսական ներկում է։ Ակնարկներում հաճախ երկու ներկանյութերն էլ միավորվում են ներկանյութային քրոմոէնդոսկոպիայի անվան տակ, ուստի ընդհանրապես քրոմոէնդոսկոպիայի համար արձանագրված առավելությունն ինքնաբերաբար չի նշանակում առավելություն հենց մեթիլեն կապույտի համար։

Գործնական ընթացակարգը մանրակրկիտ աշխատանք է պահանջում։ Ամբողջ հաստ աղու մեթիլեն կապույտով քրոմոէնդոսկոպիայի ժամանակ էնդոսկոպիստը կաթետերով հատված առ հատված ցողում է մոտավորապես 0.1% ներկանյութ, կլանման համար սպասում մոտ մեկ րոպե և զննելուց առաջ արտածծում ավելցուկը։ Թիրախային կամ խոշորացմամբ ընթացակարգերում հանդիպում են մինչև մոտ 0.5% խտություններ, սակայն ամբողջ հաստ աղու համար ընդունված սխեման 0.1%-ն է, և ամբողջ գործընթացը պահանջում է աղու գերազանց մաքրում ու լրացուցիչ գործողությունների ժամանակ։ Այս թերությունները խթանեցին այնպիսի դեղաձևի ստեղծումը, որը հաստ աղին ներկում է մինչև միջամտության սկիզբը։

Հաբ, որը ներկում է ներսից

Lumeblue-ը, որը նաև կոչվում է մեթիլեն կապույտ MMX, բերանով ընդունվող, երկարատև ձերբազատմամբ հաբային դեղաձև է։ ԵՄ-ում այն թույլատրված է որպես ախտորոշիչ միջոց՝ սկրինինգային կամ հսկողական կոլոնոսկոպիայի ընթացքում կոլոռեկտալ ախտահարումների տեսապատկերումը բարելավելու համար։ 2020 թվականի օգոստոսին տրված շուկայահանման թույլտվությունը նկարագրված է EMA-ի դեղի ակնարկում։ Դեղաչափը ութ 25 mg հաբ է՝ ընդհանուր 200 mg, որոնք կուլ են տրվում ամբողջական՝ կոլոնոսկոպիայի նախորդ երեկոյան, PEG-ի հիմքով աղու նախապատրաստման ընթացքում կամ դրանից հետո, փուլային 3-3-2 հաջորդականությամբ։

Կառուցվածքի առանցքային բաղադրիչը MMX մատրիցն է։ Դրա թաղանթը դիմանում է ստամոքսի թթվին և քայքայվում մոտ pH 7-ի պայմաններում՝ զստաղու վերջնամասի մոտ, ապա դանդաղ ձերբազատում է ներկանյութը, որպեսզի հաստ աղու լորձաթաղանթը երկարատև ու բավական հավասարաչափ շփվի դրա հետ։ Կոլոնոսկոպիայի սկսվելու պահին հաստ աղին արդեն ներկված է։ Այսպիսով, Lumeblue-ը կարգավորվող ախտորոշիչ դեղամիջոց է՝ հաստատուն դեղաչափով և սահմանված ցուցումով, ինչը տարբերվում է թե՛ էնդոսկոպիստի ցողած լուծույթի, թե՛ ինքնազգացողությանը նպաստելու նպատակով վաճառվող ցանկացած մանրածախ ապրանքի հասկացությունից։ Այս երեք պատրաստուկները տարբեր խնդիրներ են լուծում և փոխարինելի չեն. մանրածախ լուծույթները առանձին քննարկվում են հավելումների և պիտակավորման ուղեցույցում։

Ինչ են պարզել հաստ աղու հայտնաբերման հետազոտությունները

Մեթիլեն կապույտին հատուկ կոլոռեկտալ ամենաուժեղ ապացույցը Ռեպիչիի և գործընկերների հրապարակած III փուլի MB-MMX փորձարկումն է (PubMed 30742834). սկրինինգ կամ հսկողական հետազոտություն անցնող 1,205 հիվանդ պատահականորեն բաշխվել է 200 mg MB-MMX կամ պլացեբո ստացող խմբերի։ Հյուսվածաբանորեն հաստատված ադենոմայի կամ կարցինոմայի հայտնաբերման ցուցանիշը եղել է 56.29%՝ համեմատած 47.81%-ի հետ. բացարձակ տարբերությունը մոտ 8.5 տոկոսային կետ էր։ Առավելությունն ամենաակնհայտն էր ոչ պոլիպանման և շատ փոքր ախտահարումների դեպքում, իսկ ավելի խոշոր կամ պոլիպանման ախտահարումների համար նշանակալի առավելություն չկար։

Ներկանյութի ցողման ավելի վաղ ապացույցները հիմնականում վերաբերում են աղիների բորբոքային հիվանդության հսկողությանը, ոչ թե միջին ռիսկով մարդկանց սկրինինգին։ Քիսլիխը և գործընկերները երկարատև խոցային կոլիտով 165 հիվանդի պատահականորեն բաշխել են սովորական կոլոնոսկոպիայի կամ 0.1% մեթիլեն կապույտով քրոմոէնդոսկոպիայի խմբերի և հայտնաբերել համապատասխանաբար 10 և 32 ներէպիթելային նեոպլազիա (PubMed 12671882)։ Աղիների բորբոքային հիվանդության (IBD) հետ կապված կոլիտի դեպքում Մարիոնի և գործընկերների փորձարկման մեջ ներկանյութի ցողմամբ ուղղորդված թիրախային բիոպսիաները նույնպես գերազանցել են պատահական նմուշառմանը (PubMed 18844620)։ Սրանք կոլիտի հսկողության արդյունքներ են և պետք է դիտարկվեն այդ համատեքստում՝ մեթիլեն կապույտի և աղիների բորբոքային հիվանդության վերաբերյալ առանձին քննարկման կողքին։

Ավելի լայն մետավերլուծությունները հայտնաբերման հարցում առավելություն են տալիս ներկանյութային քրոմոէնդոսկոպիային, թեև հիմնականում գնահատում են ինդիգոկարմինը. 2016 թվականի Cochrane ակնարկը պարզել է առնվազն մեկ նորագոյացական ախտահարում հայտնաբերելու ավելի բարձր շանսեր (PubMed 27056645), իսկ Անտոնելլիի 2022 թվականի՝ տասը պատահականացված փորձարկումների մետավերլուծությունը արձանագրել է ադենոմայի հայտնաբերման մոտ 20% հարաբերական աճ (PubMed 35588768)։ Սա օգտակար է ընդհանուր մոտեցումը գնահատելու համար, բայց մեթիլեն կապույտին հատուկ ապացույց չէ։

Հայտնաբերումը բուժում չէ

Վերոնշյալ բոլոր արդյունքները վերաբերում են ախտահարումներ գտնելուն, ոչ թե քաղցկեղը բուժելուն։ Lumeblue-ը թույլատրված է որպես ախտորոշիչ միջոց, և դրա գրանցման փորձարկումը չափել է հայտնաբերման ցուցանիշները, ոչ թե ուռուցքի արձագանքը, կրկնությունը կամ ապրելիությունը։ EMA-ի սեփական ձևակերպումը պայմանական է. ավելի լավ հայտնաբերումը կարող է նվազեցնել քաղցկեղի ռիսկը, եթե հայտնաբերված ախտահարումները հեռացվեն։ Հայտնաբերման 8.5 կետի տարբերությունը չի կարելի վերաձևակերպել որպես քաղցկեղի կամ մահացության 8.5% նվազում։ Բուժման մասին պնդումները գնահատող ընթերցողները պետք է հստակ պահպանեն այս սահմանը, ինչպես բացատրվում է մեթիլեն կապույտի և քաղցկեղի վերաբերյալ լաբորատոր ու հիվանդների տվյալները տարբերակելու ուղեցույցում։

Վերին ստամոքսաղիքային հատվածի տվյալներն ավելի թույլ են

Բարեթի կերակրափողի դեպքում մեթիլեն կապույտը աղիքային մետապլազիան ներկում է կապույտ, ինչը հիմք տվեց բիոպսիաները թիրախավորել ներկված հատվածների վրա՝ չորս քառորդներից կույր նմուշներ վերցնելու փոխարեն։ Մեկ կենտրոնում կատարված վաղ հետազոտությունների արդյունքները խոստումնալից էին թվում, սակայն ավելի մեծ և ավելի լավ վերահսկվող հետազոտությունները չհաստատեցին դիսպլազիայի հայտնաբերման առավելությունը։ Իսկ ինը հետազոտությունների՝ 2009 թվականի մետավերլուծությունը համակարգված բիոպսիայի համեմատ աղիքային մետապլազիայի, դիսպլազիայի կամ բարձր աստիճանի դիսպլազիայի ու վաղ քաղցկեղի հայտնաբերման վիճակագրորեն նշանակալի լրացուցիչ աճ չգտավ (PubMed 19215918)։

Ուղեցույցները փոխվեցին։ Բարեթի կերակրափողի հսկողության վերաբերյալ ACG-ի, ESGE-ի և ASGE-ի ներկայիս ուղեցույցները խորհուրդ են տալիս քրոմոէնդոսկոպիա՝ քացախաթթվի կիրառմամբ կամ էլեկտրոնային վիրտուալ քրոմոէնդոսկոպիայի տեսքով, միշտ Սիեթլի կառուցվածքային բիոպսիայի արձանագրության հետ միասին, ոչ թե մեթիլեն կապույտի ցողում՝ որպես պատահական բիոպսիաների փոխարինում։ Հետևաբար, ասելը, թե ուղեցույցները խորհուրդ են տալիս քրոմոէնդոսկոպիա, չի նշանակում, որ դրանք խորհուրդ են տալիս մեթիլեն կապույտով քրոմոէնդոսկոպիա։

Կապույտ բարձիկը՝ ախտահարման տակ

Լորձաթաղանթի էնդոսկոպիկ հեռացման կամ ենթալորձաթաղանթային դիսեկցիայի ժամանակ երևացող կապույտ շերտը ևս երրորդ, առանձին հասկացություն է։ Այդ դեպքում բարձրացումն ապահովում է ախտահարման տակ ներարկված ֆիզիոլոգիական լուծույթը կամ մեկ այլ հեղուկ՝ այն մկանային պատից առանձնացնելու համար։ Կապույտ ներկանյութի մի քանի կաթիլ ավելացվում է, որպեսզի մասնագետը տեսնի բարձիկը, դիսեկցիայի հարթությունը և խորքային եզրը։ Գույնը ցույց է տալիս, թե ուր է տարածվել ներարկված հեղուկը։ Այն ոչինչ չի ասում մետապլազիայի կամ դիսպլազիայի մասին, և դրա նպատակը հեռացման ընթացքում մեխանիկական անվտանգությունն է։ Այս թեման այլ վիրահատական կիրառությունների հետ ներկայացված է վիրաբուժության և ախտորոշիչ միջամտությունների ուղեցույցում։

Անվտանգության իրական նկատառում. լույս և ներկանյութ

Մեթիլեն կապույտը լուսազգայունացնող նյութ է, և երկու հետազոտություն էնդոսկոպիստներին զգուշանալու առիթ տվեցին։ Օլիվերը և գործընկերները ցույց տվեցին, որ 0.5% մեթիլեն կապույտը սպիտակ լույսով էնդոսկոպիայի հետ միասին մեծացրել է Բարեթի լորձաթաղանթի ԴՆԹ-ի վնասումը՝ ըստ կոմետային թեստերի, մինչդեռ ներկանյութն առանց լույսի նման ազդեցություն չի ունեցել (PubMed 12907012)։ Դեյվիսը և գործընկերները նույն պատկերը վերարտադրել են հաստ աղու դեպքում. 0.1% մեթիլեն կապույտը սպիտակ լույսի հետ միասին վնասել է հաստ աղու էպիթելային բջիջների ԴՆԹ-ն լաբորատոր պայմաններում և կենդանի օրգանիզմում, մինչդեռ ինդիգոկարմինը՝ ոչ (PubMed 17172595)։

Ճշգրիտ մեկնաբանությունը սահմանափակ է. ապացուցվել է ԴՆԹ-ի սուր վնասում, ոչ թե քաղցկեղ։ Ոչ մի հետազոտություն չի ցույց տվել, որ մեթիլեն կապույտով քրոմոէնդոսկոպիան հիվանդների մոտ քաղցկեղ է առաջացնում։ Սակայն Բարեթի կերակրափողի դեպքում թույլ արտահայտված առավելության հետ միասին գենոտոքսիկության այս խուսափելի ազդակը ներկանյութը դարձրեց ոչ ցանկալի տարբերակ, ինչը մասամբ բացատրում է, թե ինչու են ուղեցույցները նախապատվությունը տալիս այլ մեթոդների։ Գործածության և անցանկալի ազդեցությունների ընդհանուր համատեքստը ներկայացված է անվտանգության և կողմնակի ազդեցությունների տեղեկատուում։

Միջամտությունից հետո. կապույտ գույնը սպասելի է

Մեթիլեն կապույտը ուժեղ ներկանյութ է, և դրանից հետո մեզի ու կղանքի անցողիկ կապույտ կամ կանաչ գույնը ներկանյութի սպասելի ազդեցությունն է, ոչ թե բարդություն։ Մեզը կարող է կանաչ երևալ, քանի որ կապույտ ներկանյութը խառնվում է մեզի դեղին գունանյութերին։ Մաշկի վրա հայտնված ներկանյութը ժամանակավոր կապույտ հետքեր է թողնում։ Այս հանգստացնող բացատրությունից անկախ՝ մեկ զգուշացում ուժի մեջ է մնում. նոր առաջացած, տարածուն կապույտ մաշկը՝ շնչառության դժվարացման կամ գիտակցության փոփոխության հետ միասին, տարբերվում է տեսանելի մակերեսային ներկումից և պահանջում է շտապ գնահատում, ոչ թե գույնի անցնելուն համբերատար սպասում։ Եվ վերջին հասկացութային զգուշացումը. երբեք միայն գույնից մի՛ եզրակացրեք, թե որ ներկանյութն է օգտագործվել։ Կապույտ տեսքը չի նույնականացնում մեթիլեն կապույտը, քանի որ այլ նյութեր նույնպես հյուսվածքը կապույտ են ներկում։

Հիմնական եզրահանգումները

Մտածեք երեք առանձին կատեգորիաներով. մակերեսային ներկում, որն օգտագործում է էպիթելի՝ ներկանյութը կլանելու հատկությունը, բերանով ընդունվող ախտորոշիչ դեղաձևեր, որոնք շուկայահանման թույլտվության շրջանակում նախապես ներկում են հաստ աղին, և ներկված ենթալորձաթաղանթային հեղուկ, որը նշում է հեռացման հարթությունը։ Հարցրեք՝ որ կատեգորիային է պատկանում տվյալ պնդումը, դրա ապացույցները չափել են հայտնաբերո՞ւմը, թե՞ բուժումը, և իրականում որ պատրաստուկն ու խտությունն են փորձարկվել։ Այս տարբերությունների հիմքում ընկած հետազոտությունները հավաքված են մեթիլեն կապույտի հետազոտությունների գրադարանում։