मेथेमोग्लोबिनेमिया के लिए मेथिलीन ब्लू: अस्पतालों में इसका उपयोग क्यों होता है

एक रोगी अस्पताल आता है। उसके होंठ स्लेट जैसे धूसर हैं, साँस तेज़ चल रही है और वह धीरे-धीरे जवाब दे रहा है। मॉनिटर पर ऑक्सीजन संतृप्ति 85 प्रतिशत दिखती है। नर्स ऑक्सीजन की आपूर्ति बढ़ाती है। संख्या नहीं बदलती। रक्त का नमूना लिया जाता है। वह चॉकलेट जैसा भूरा होता है और हवा के संपर्क में रखने पर भी भूरा ही रहता है। यह घटनाक्रम मेथेमोग्लोबिनेमिया में मेथिलीन ब्लू से उपचार की एक विशिष्ट शुरुआती स्थिति है। इससे पता चलता है कि यह स्थिति परिवारों और उपकरणों, दोनों को क्यों भ्रमित करती है।

समस्या फेफड़ों में नहीं है। यह हीमोग्लोबिन के भीतर मौजूद आयरन में है।

एक ही आयरन परमाणु की दो अवस्थाएँ

हर हीमोग्लोबिन अणु में आयरन फेरस अवस्था में होता है, जिसे Fe2+ लिखा जाता है। इस अवस्था में वह फेफड़ों में ऑक्सीजन से जुड़ता है और ऊतकों में उसे छोड़ता है। ऑक्सीकारक रसायन उस आयरन से एक और इलेक्ट्रॉन निकाल सकते हैं, जिससे वह फेरिक अवस्था, Fe3+, में बदल जाता है। इससे बनने वाला वर्णक मेथेमोग्लोबिन है। फेरिक आयरन ऑक्सीजन से नहीं जुड़ सकता। इससे भी बदतर यह है कि वह उसी अणु के बाकी फेरस स्थलों को अपनी ऑक्सीजन अधिक मजबूती से पकड़े रहने के लिए प्रेरित करता है, जिससे जहाँ ऑक्सीजन की ज़रूरत होती है वहाँ कम ऑक्सीजन निकलती है।

स्वस्थ रक्त में मेथेमोग्लोबिन लगभग 1 प्रतिशत से नीचे रहता है, क्योंकि उसे ठीक करने वाला एक एंज़ाइम लगातार काम करता है। मुख्य सुधार मार्ग में NADH और साइटोक्रोम b5 रिडक्टेज़ का उपयोग होता है। लाल रक्त कोशिका में सामान्य ग्लाइकोलिसिस इस मार्ग को आवश्यक ऊर्जा और अपचायक शक्ति देता है। एक वैकल्पिक मार्ग NADPH का उपयोग करता है, लेकिन सामान्य परिस्थितियों में वह बहुत कम काम करता है। लक्षण मोटे तौर पर मेथेमोग्लोबिन के प्रतिशत के साथ बढ़ते हैं, हालाँकि एनीमिया या हृदय और फेफड़ों की बीमारी होने पर कम स्तर भी खतरनाक हो सकता है। 10 से 20 प्रतिशत के आसपास का स्तर दिखाई देने वाला नीलापन और थकान पैदा कर सकता है। 30 प्रतिशत से ऊपर के स्तर पर अक्सर सिरदर्द, साँस फूलना और भ्रम होता है। 70 प्रतिशत के आसपास का स्तर अक्सर घातक होता है। ये संख्याएँ अनुमानित सीमाएँ हैं, निश्चित परिणाम नहीं, क्योंकि मायने ऊतकों तक ऑक्सीजन पहुँचने के हैं, केवल प्रयोगशाला के मान के नहीं।

बाद में विकसित होने वाले मामलों के सामान्य कारणों में डैप्सोन, नाइट्राइट और नाइट्रेट, एनिलीन यौगिक तथा बेंज़ोकेन और प्रिलोकेन जैसे स्थानीय संवेदनाहारी शामिल हैं। जन्मजात एंज़ाइम की कमियाँ भी होती हैं, लेकिन वे दुर्लभ हैं। अस्पताल के अधिकांश मामले बाद में विकसित होते हैं, इसलिए उपचार का पहला कदम हमेशा कारण बनने वाले पदार्थ का संपर्क बंद करना होता है।

अस्पताल जिस इलेक्ट्रॉन वाहक का उपयोग करते हैं

मेथिलीन ब्लू ऑक्सीजन नहीं देता। वह इलेक्ट्रॉनों का परिवहन करता है। लाल रक्त कोशिका के भीतर एक एंज़ाइम NADPH का उपयोग करके नीले रंजक को उसके रंगहीन रूप, ल्यूकोमेथिलीन ब्लू, में अपचयित करता है। इसके बाद यह रंगहीन रूप एंज़ाइम की मदद के बिना फेरिक आयरन को इलेक्ट्रॉन देता है, फेरस हीमोग्लोबिन को बहाल करता है और फिर नीले रूप में लौट आता है। रंजक यह चक्र दोहराता रहता है। यह स्थानांतरण प्रक्रिया इस विवरण में बताई गई है कि मेथिलीन ब्लू इलेक्ट्रॉन दाताओं और ग्राही पदार्थों के बीच इलेक्ट्रॉनों को कैसे स्थानांतरित करता है। इसके रंगहीन अपचयित रूप की व्याख्या मेथिलीन ब्लू और ल्यूकोमेथिलीन ब्लू की तुलना में दी गई है।

यह क्रिया दो ऐसी सीमाएँ समझाती है जो पहली बार इसके बारे में जानने वालों को चौंकाती हैं। पहली, इस इलेक्ट्रॉन वाहक को NADPH चाहिए और लाल रक्त कोशिका में NADPH का निर्माण ग्लूकोज़-6-फॉस्फेट डिहाइड्रोजनेज़, G6PD, पर निर्भर करता है। G6PD की कमी में रंजक अपने सक्रिय रूप में बदलने में विफल हो सकता है और साथ ही स्वयं ऑक्सीकारक तनाव बढ़ा सकता है। इसी कारण अस्पताल में उपयोग के लिए दिए गए लेबल में G6PD की कमी को उपयोग का निषेध बताया गया है। दूसरी, अधिक संचयी खुराक पर मेथिलीन ब्लू स्वयं एक ऑक्सीकारक है। कुल खुराक लगभग 7 mg प्रति kg से अधिक होने पर, या कभी-कभी बार-बार खुराक देने पर इससे कम मात्रा में भी, यह मेथेमोग्लोबिन बढ़ा सकता है और लाल रक्त कोशिकाओं को ठीक करने के बजाय नष्ट कर सकता है। अधिक रंजक देने से अधिक बचाव नहीं होता। खुराक की सीमा जानबूझकर संकीर्ण रखी गई है।

सामान्य जाँच भ्रमित क्यों करती है

परिवार अक्सर ऐसी मेथिलीन ब्लू जाँच खोजते हैं जिसे वे घर पर कर सकें। ऐसी कोई जाँच नहीं है। यह वाक्यांश आम तौर पर संदिग्ध मेथेमोग्लोबिनेमिया के निदान के लिए की जाने वाली जाँचों की ओर संकेत करता है, और वे जाँचें प्रयोगशाला में होती हैं।

मानक पल्स ऑक्सीमीटर प्रकाश की केवल दो तरंगदैर्घ्यों को पढ़ते हैं। मेथेमोग्लोबिन बढ़ने पर इन दोनों तरंगदैर्घ्यों पर अवशोषण लगभग समान होने लगता है और दिखाई जाने वाली संतृप्ति वास्तविक स्थिति चाहे जो हो, लगभग 85 प्रतिशत की ओर बढ़ती है। अतिरिक्त ऑक्सीजन देने से संख्या ठीक नहीं होती, क्योंकि सेंसर उस गड़बड़ी को माप ही नहीं रहा है। उसी समय धमनी में ऑक्सीजन का आंशिक दाब, PaO2, सामान्य दिख सकता है, क्योंकि वह हीमोग्लोबिन द्वारा ढोई जा रही ऑक्सीजन के बजाय प्लाज़्मा में घुली ऑक्सीजन को मापता है। इसलिए PaO2 से संतृप्ति की गणना करने वाला रक्त गैस विश्लेषक आश्वस्त करने वाली संख्या दिखा सकता है, जबकि रोगी में नीलापन बना रहता है। उँगली पर लगी प्रोब के मान और गणना से प्राप्त धमनी के मान के बीच के अंतर को संतृप्ति अंतर कहा जाता है। यह अक्सर 5 प्रतिशत अंकों से अधिक होता है और एक संकेत है, निदान नहीं।

पुष्टि के लिए रक्त के नमूने पर कई तरंगदैर्घ्यों वाली को-ऑक्सीमेट्री आवश्यक है, जो मेथेमोग्लोबिन को सीधे मापती है। चॉकलेट जैसा भूरा रक्त, जिसका रंग ऑक्सीजन देने पर भी चमकीला नहीं होता, उसी स्थिति का संकेत देता है। मेथेमोग्लोबिनेमिया के उपचार का हर निर्णय इस माप और लक्षणों पर आधारित होता है, केवल पल्स ऑक्सीमीटर पर कभी नहीं।

लेबल के अनुसार निगरानी में उपचार कैसे दिया जाता है

इस खंड में चिकित्सकों द्वारा दिए जाने वाले, चिकित्सकीय पर्चे पर उपलब्ध इंजेक्शन का वर्णन है। यह मुँह से सेवन करने की मार्गदर्शिका नहीं है और इनमें से कोई भी विवरण उपभोक्ताओं के लिए बेची जाने वाली बूँदों या कैप्सूल पर लागू नहीं होता।

वर्तमान मेथिलीन ब्लू इंजेक्शन की प्रिस्क्राइबिंग जानकारी के अनुसार, वयस्कों और बच्चों में बाद में विकसित मेथेमोग्लोबिनेमिया के उपचार के लिए 1 mg प्रति kg की खुराक 5 से 30 मिनट में अंतःशिरा दी जाती है। मानक 5 mg प्रति mL उत्पाद के लिए यह 0.2 mL प्रति kg के बराबर है। यदि एक घंटे बाद मेथेमोग्लोबिन 30 प्रतिशत से ऊपर बना रहता है या लक्षण बने रहते हैं, तो 1 mg प्रति kg की दूसरी खुराक दी जा सकती है। यदि दो खुराकों से समस्या हल नहीं होती, तो लेबल चिकित्सकों को तीसरी खुराक के बजाय वैकल्पिक उपचार अपनाने का निर्देश देता है।

इसे देने के तरीके के विवरण मायने रखते हैं। अंतःशिरा लाइन ठीक से काम कर रही होनी चाहिए। इसे कभी त्वचा के नीचे इंजेक्शन के रूप में नहीं देना चाहिए। स्थानीय दर्द कम करने के लिए, विशेषकर बच्चों में, घोल को 5 प्रतिशत डेक्सट्रोज़ के 50 mL में पतला किया जा सकता है और उसे शीघ्र उपयोग करना चाहिए। इसे सोडियम क्लोराइड के घोल में पतला नहीं करना चाहिए, क्योंकि क्लोराइड रंजक की घुलनशीलता कम करता है। बचा हुआ भाग फेंक दिया जाता है और उपयोग से पहले घोल का निरीक्षण किया जाता है।

तीन चेतावनियाँ अस्पताल के हर निर्णय को प्रभावित करती हैं। बॉक्स में दी गई चेतावनी सेरोटोनिन सिंड्रोम से संबंधित है। मेथिलीन ब्लू का सेरोटोनिन पर प्रभाव डालने वाली दवाओं के साथ उपयोग घातक हो सकता है। इनमें SSRIs, SNRIs, MAO अवरोधक, कुछ ओपिओइड और डेक्सट्रोमेथॉर्फ़न शामिल हैं। रोगियों को अंतिम खुराक के बाद 72 घंटे तक ऐसी दवाएँ न लेने के लिए कहा जाता है। जब इनका साथ में उपयोग टाला नहीं जा सकता, तो लेबल करीबी निगरानी के साथ न्यूनतम संभव खुराक देने को कहता है। सेरोटोनिन से संबंधित परस्पर क्रियाओं का विवरण मेथिलीन ब्लू की दवा परस्पर क्रियाएँ और सेरोटोनिन सिंड्रोम में दिया गया है। दूसरी चेतावनी हीमोलिसिस की है: लाल रक्त कोशिकाओं का टूटना, जिसमें हाइन्ज़ बॉडीज़ बन सकती हैं, अप्रत्यक्ष बिलीरुबिन बढ़ सकता है, हैप्टोग्लोबिन घट सकता है और एनीमिया हो सकता है। यह एक दिन बाद या उससे भी देर से सामने आ सकता है और रक्त आधान की आवश्यकता पड़ सकती है। तीसरी चेतावनी प्रभाव कम होने या मेथेमोग्लोबिन दोबारा बढ़ने की है। यह डैप्सोन या एनिलीन जैसे पदार्थों के संपर्क और G6PD की कमी में देखा जाता है। ऐसी स्थिति में लेबल फिर वैकल्पिक उपचार की ओर निर्देशित करता है। गुर्दों की कार्यक्षमता में कमी होने पर उपयोग निषिद्ध नहीं है, लेकिन मध्यम से गंभीर कमी में उपचार 1 mg प्रति kg की केवल एक खुराक तक सीमित है। लेबल में दिए गए वयस्कों के डेटा में प्रतिकूल घटनाओं में सिरदर्द, मितली, दस्त, पोटैशियम और मैग्नीशियम का कम स्तर, मांसपेशियों के झटके और दौरे जैसी घटनाएँ शामिल थीं। 31 रोगियों में एक गंभीर दौरे जैसी घटना हुई थी। इन्फ्यूज़न के बाद रंजक पल्स ऑक्सीमीटर के मान को भी गलत तरीके से कम दिखाता है, इसलिए चिकित्सक को-ऑक्सीमेट्री और लक्षणों की निगरानी करते हैं।

साथ में सहायक देखभाल भी चलती है: उच्च प्रवाह वाली ऑक्सीजन, वायुमार्ग और रक्त परिसंचरण को सहारा देना, ग्लूकोज़ के स्तर को ठीक करना और निगरानी। हल्के, लक्षणरहित मामले कारण हटाए जाने के बाद ठीक हो सकते हैं। आम तौर पर उद्धृत सीमाओं के अनुसार, लक्षण वाले रोगियों का उपचार लगभग 20 प्रतिशत से शुरू किया जाता है। यदि ऑक्सीजन की आपूर्ति पहले से प्रभावित है, तो यह सीमा 10 से 20 प्रतिशत होती है। लक्षणरहित रोगियों में लगभग 30 प्रतिशत से उपचार पर विचार किया जाता है। गंभीर लक्षणों का उपचार प्रयोगशाला के मान की प्रतीक्षा किए बिना किया जाता है। जब मेथिलीन ब्लू का उपयोग नहीं किया जा सकता या वह विफल होता है, तो एस्कॉर्बिक एसिड, विनिमय रक्त आधान और हाइपरबेरिक ऑक्सीजन बचाव के विकल्प हैं, लेकिन एस्कॉर्बिक एसिड बहुत धीमे काम करता है। किसी भी इंजेक्शन उत्पाद की शुद्धता का दस्तावेज़ीकरण विनिर्माण से जुड़ा एक अलग विषय है। इसकी व्याख्या मेथिलीन ब्लू का विश्लेषण प्रमाणपत्र कैसे पढ़ें में दी गई है।

बेंज़ोकेन और दाँत निकलने के दर्द वाले जेल का सवाल

उपभोक्ताओं की खोजों का एक बड़ा हिस्सा उन माता-पिता से आता है जिन्होंने मुँह में लगाने वाला बेंज़ोकेन जेल या स्प्रे इस्तेमाल किया है और फिर नीले होंठ या ऑक्सीमीटर पर कम संख्या देखी है। तीन चरणों को अलग रखना आवश्यक है।

संदिग्ध संपर्क घर वाला चरण है। बेंज़ोकेन एक ज्ञात ऑक्सीकारक कारक है। नियामकों ने चेतावनी दी है कि बिना पर्चे के उपलब्ध, मुँह में उपयोग किए जाने वाले बेंज़ोकेन उत्पादों का इस्तेमाल दाँत निकलने के दर्द के लिए या 2 वर्ष से कम उम्र के बच्चों में नहीं करना चाहिए। इसका कारण यह है कि बेंज़ोकेन से संबंधित मेथेमोग्लोबिनेमिया गंभीर हो सकता है और दाँत निकलने के दर्द में इसका लाभ कम है। उत्पाद का उपयोग बंद करें, समय और मात्रा दर्ज करें, असामान्य पीलापन, होंठों और नाखूनों के नीचे धूसर या नीला रंग, साँस फूलना, असामान्य उनींदापन या ठीक से दूध न पीना जैसे लक्षण दर्ज करें और तुरंत आपातकालीन जाँच करवाएँ। घर पर किसी भी रूप में मेथिलीन ब्लू न दें। घर पर देने के लिए कोई खुराक नहीं है और ऐसी कोई घरेलू जाँच नहीं है जो इस स्थिति को खारिज कर सके।

निदान अस्पताल वाला चरण है। चिकित्सक को-ऑक्सीमेट्री से पुष्टि करते हैं, डैप्सोन, नाइट्राइट और एनिलीन यौगिकों सहित सभी ऑक्सीकारक पदार्थों के संपर्क की समीक्षा करते हैं और किसी एक संख्या को अलग से देखने के बजाय लक्षणों तथा ऑक्सीजन की आपूर्ति का आकलन करते हैं।

निगरानी में उपचार ऊपर वर्णित वार्ड वाला चरण है। बेंज़ोकेन कारण था या नहीं, इससे खुराक की तालिका नहीं बदलती। वर्तमान इंजेक्शन लेबल में बेंज़ोकेन का विशेष रूप से नाम नहीं है। बेंज़ोकेन से जुड़ा मामला बाद में विकसित मेथेमोग्लोबिनेमिया के अंतर्गत आता है और उसी निगरानी वाले प्रोटोकॉल के अनुसार संभाला जाता है, जिसमें G6PD, गुर्दों की कार्यक्षमता और सेरोटोनिन से संबंधित जाँचें शामिल हैं।

जब मेथिलीन ब्लू समाधान नहीं है

ज्ञात G6PD की कमी में यह समाधान नहीं है। लेबल के अनुसार दी गई दो खुराकों के विफल होने के बाद या मेथेमोग्लोबिनेमिया दोबारा बढ़ने पर यह समाधान नहीं है। दोबारा बढ़ना डैप्सोन जैसी दवाओं का अवशोषण जारी रहने का संकेत देता है। रोकथाम के लिए, नियमित सप्लीमेंट के रूप में या किसी रसायन के संपर्क के बाद घरेलू उपचार के रूप में यह समाधान नहीं है। अधिक खुराक या बार-बार उपयोग उसी मान को और बढ़ा सकता है जिसे इसे कम करना है। हीमोलिसिस एक दिन बाद सामने आ सकता है, जब रोगी घर लौट चुका हो। यह देर से उभरने वाला जोखिम उन कारणों में से एक है जिनकी वजह से अस्पताल जल्दी छुट्टी देने के बजाय निगरानी करते हैं।

सटीक सार संक्षिप्त है। मेथेमोग्लोबिनेमिया में आयरन ऑक्सीकृत हो जाता है और ऑक्सीजन नहीं ढो सकता। मेथिलीन ब्लू एक इलेक्ट्रॉन वाहक है जो लाल रक्त कोशिकाओं को उस आयरन का अपचयन करने देता है, बशर्ते कोशिका NADPH बना सके और खुराक लेबल में दिए गए सीमित उपचार क्रम के भीतर रहे। निदान के लिए को-ऑक्सीमेट्री आवश्यक है, क्योंकि सरल मॉनिटर भ्रमित करते हैं। बाकी सभी बातें, डेक्सट्रोज़ से घोल पतला करने से लेकर सेरोटोनिन पर प्रभाव डालने वाली दवाओं के इतिहास और दवा की अलमारी में रखी बेंज़ोकेन की ट्यूब तक, इसी एक इलेक्ट्रॉन परिवहन प्रक्रिया को सही तरह से संचालित करने से जुड़े विवरण हैं।