מתילן כחול במחקר על פצעים: חבישות, אור ותוצאות ריפוי

תחבושת מוכתמת בכחול ובקבוק טפטפת עם נוזל כחול נראים כמו אותה התערבות. במחקר על פצעים, הם אינם כאלה. האחת היא חבישה המיוצרת עם כמות קבועה של צבע ונבדקת כמכשור רפואי מוגמר. השני הוא תמיסה המיושמת ידנית, שריכוזה, נפחה וזמן המגע שלה משתנים בכל יישום. מחקרים על השניים עונים על שאלות שונות, ובהתאם גם מדדי התוצאה שלהם שונים.

סקירה זו שומרת על ההפרדה ביניהם. היא ממפה מה החוקרים יישמו, על מה יישמו אותו ומה מדדו: שטח הפצע, קצב הסגירה, ספירת חיידקים או מדד מעבדתי עקיף, כגון סגירת שריטה בצלחת תרבית.

שלוש מסגרות המחקר, במילים פשוטות

המחקר על פצעים עם מתילן כחול מתחלק לשלוש מסגרות. בכל אחת מהן יש תפיסה משלה לגבי תפקידו של הצבע.

ראשית, חבישות קצף המכילות צבע. מוצרים כגון קצף פוליוויניל אלכוהול הספוג במתילן כחול ובגנטיאן ויולט (המשווק כקצף האנטיבקטריאלי Hydrofera Blue) מכילים את הצבעים כשהם קשורים במטריצת החבישה. המנגנון המוצהר הוא פעילות אנטיבקטריאלית הקשורה לחבישה, שנועדה לסייע בניהול העומס החיידקי בסביבת הפצע, בעוד הקצף סופג את ההפרשות. החלטות טיפוליות לגבי מוצר כזה נתונות לאיש המקצוע הקליני הבוחר חבישה לפצע מסוים; הוראות השימוש בחבישה מגדירות את משך השארתה ואת תדירות החלפתה, ולא מתכון כללי לצבע כחול.

שנית, טיפול פוטודינמי במתילן כחול. כאן מיישמים תמיסת מתילן כחול כחומר רגיש לאור ולאחר מכן מאירים אותה, בדרך כלל באור אדום סמוך לשיא הבליעה של הצבע. אור וחמצן משתתפים ביצירת צורונים תגובתיים הפוגעים במיקרואורגניזמים. זו כימיה שונה מזו העומדת מאחורי ההסבר הנוגד־חמצון המשמש בשיווק מוצרי טיפוח עור, הבחנה המופיעה גם במדריך שלנו למתילן כחול בטיפוח העור. ההתערבות היא השילוב של צבע, מנת אור וחמצן, ושינוי של כל אחד מהשלושה משנה את ההתערבות.

שלישית, מתילן כחול ללא אור בתאים ובבעלי חיים. ניסויים אלה בוחנים אם הצבע עצמו משנה את התנהגות הפיברובלסטים, את חלבוני המטריצה או את סגירתם של פצעים ניסיוניים. אלה מחקרי מנגנון, לא ניסויים בחבישות.

מפת מודלי המחקר: מה נבדק, על מה ומה השתנה

השתמשו בטבלה זו כמפת המאמר. קראו בכל שורה את החומר, את המודל ואת מדד התוצאה שהשורה יכולה לתמוך בו. שום שורה אינה שואלת מדד תוצאה משורה אחרת.

חבישות: מכשור מוגמר, לא מתכון לצבע

חבישות הקצף שנחקרו בטיפול בפצעים הן מכשור רפואי מיוצר. סדרת Hydrofera Blue המתוארת בעמוד המוצר של היצרן משלבת את שני הצבעים בקצף סטרילי: גרסת CLASSIC העשויה מפוליוויניל אלכוהול מכילה לכל היותר 0.00025 g מכל צבע לגרם קצף, וגרסת READY העשויה מפוליאוריתן מכילה לכל היותר 0.00035 g לגרם. מכיוון שהצבעים מוטענים במהלך הייצור, כל חבישה מכילה כמות ידועה, ודיווחים קליניים מתארים את המוצר בשמו, במשך השארתו ובתוכנית ההחלפה שלו.

אלה מכשירים רפואיים שקיבלו היתר שיווק, לא תרופות שאושרו. החבישה המקורית קיבלה היתר שיווק מה־FDA מספר K013462 בשנת 2002, גרסת Hydrofera Blue מפוליאוריתן קיבלה היתר K130670 בשנת 2014, וגרסת READY עם השוליים קיבלה היתר K190268 בשנת 2019. היתר במסלול 510(k) קובע שקילות מהותית למכשיר קודם; הוא אינו אישור ליעילות. הטענות האנטימיקרוביאליות בתיעוד המכשור נשענות במידה רבה על פעילות בתוך החבישה ובבדיקות מעבדה, ואין להסיק מהן שהחבישה מעקרת רקמה מזוהמת באמצעות הפחתה לוגריתמית מוגדרת.

הניסיון הקליני שפורסם מורכב בעיקר מסדרות קטנות ולא מבוקרות. במחקר פרוספקטיבי של וו והייל על 29 פצעים כרוניים, שבו Hydrofera Blue Classic הוחלפה שלוש פעמים בשבוע במשך ארבעה שבועות, שטח הפצע הממוצע ירד מ־21.4 ל־12.3 cm² (הפחתה של 42.5%) וציוני PUSH ירדו מ־13.3 ל־10.7. סדרת מקרים של קאוטס, ראיין וסיבאלד שכללה 15 פצעים בגפיים התחתונות מצאה ירידה בגודל הפצע לאחר ארבעה שבועות ב־8 מתוך 14 פצעים שניתן היה להעריך, עם שיפור בכאב אצל חלק מהמטופלים, במיוחד אצל אלה עם כיבים בכף רגל סוכרתית. מחקר עוקבה רטרוספקטיבי של 53 פצעים שעליו דיווח לולוב שילב את הקצף עם מטריצת קולגן ממקור כבשי, ולכן אי אפשר לייחס לקצף לבדו את ההפחתה הממוצעת בשטח של 91.3% לאחר שנים עשר שבועות. ניתוח רטרוספקטיבי גדול של תוכנית טיפול שערך הרד דיווח על ריפוי מהיר יותר במקרים שבהם החבישות שימשו כחלק מחבילת טיפול אחידה, כך שגם כאן נבדקת החבילה ולא הצבע.

מגבלה אחת משותפת לכל אלה: העומס החיידקי מופיע כציונים קליניים של זיהום או כמטושים שנבדקו באופן כמותי למחצה, ולא כתרביות רקמה כמותיות סדרתיות. הסיכום המדויק הוא שמחקרי קצף עם שני צבעים מדווחים על ירידה בשטח, על שיפור בציוני מיטת הפצע ולעיתים על פחות כאב, בלי לבסס קשר מנה–תגובה ייחודי למתילן כחול או קצב נמדד של קטילת חיידקים ברקמה. ושום דבר במחקרי החבישות אינו מאמת שהשריית גזה בתמיסה מבקבוק טפטפת היא חלופה שקולה. הריכוז, הפיזור, קצב השחרור, הסטריליות ומשך השארת החבישה — כולם שונים.

אור וצבע: מחקרים פוטודינמיים על פצעים

מחקר פוטודינמי על פצעים מוסיף הארה לפרוטוקול. ריכוזי המתילן הכחול במחקרים בבני אדם נעים בדרך כלל בין 0.01% ל־1%, עם אור אדום בטווח של כ־635 עד 660 nm ובצפיפויות אנרגיה הנעות מג'אולים בודדים לסנטימטר רבוע ועד יותר ממאה. זרועות הביקורת משתנות: מחקרים מסוימים משווים לטיפול המקובל, ואחרים מדווחים על ספירת חיידקים לפני הטיפול ואחריו באותם פצעים.

הממצאים העקביים ביותר בבני אדם נוגעים למצב הפצע ולשטחו, ולא לספירת חיידקים. במחקר מבוקר של קריניו ועמיתיו על 12 כיבים סוכרתיים, מתילן כחול בריכוז 0.01% עם אור באורך גל של 660 nm ובצפיפות אנרגיה של 6 J/cm², שלוש פעמים בשבוע במשך עשרה מפגשים, הביא להפחתת שטח גדולה יותר באופן מובהק בהשוואה לטיפול הביקורת. סדרת מקרים של שן ועמיתיו שכללה חמישה פצעים מזוהמים דיווחה על ריפוי מלא לאחר ארבעה מפגשים בממוצע של צבע בריכוז 1% עם אור באורך גל של 635 nm, ללא מדדי תוצאה חיידקיים כמותיים. הניסוי האקראי הגדול ביותר עד כה, ניסוי כפול־סמיות של שאגאס ועמיתיו בכיבים בכף רגל סוכרתית, שכלל 94 משתתפים, מצא שיפור בציוני הפצע לפי בייטס־ג'נסן החל מהמפגש השלישי ועד למעקב לאחר שלושים יום, עם צבע בריכוז 1% ולייזר באורך גל של 660 nm, ללא אירועים חריגים הקשורים לטיפול, אך שוב ללא מדד תוצאה כמותי של עומס חיידקי.

שתי הסתייגויות שומרות על דיוק בקריאת הספרות הזאת. ראשית, התוצאה הדרמטית בנוגע לקטיעות, המצוטטת לעיתים מתוך מחקרם של טרדיבו ועמיתיו, התקבלה באמצעות מתילן כחול בשילוב טולואידין כחול, ולכן אי אפשר לייחס אותה למתילן כחול לבדו. שנית, אי אפשר לייחס אוטומטית ריפוי לאחר מפגש הארה לפוטוכימיה אנטימיקרוביאלית, משום שאור אדום כשלעצמו יכול לשנות את תהליך התיקון. בניסוי של ספרנדיו ועמיתיו בפצעים בחולדות, שכלל זרועות של צבע בלבד, אור בלבד, שילוב וביקורת, הלייזר לבדו השפיע על הריפוי. ייחוס התוצאה לקטילת חיידקים דורש בדיקות מיקרוביולוגיות וביקורות מתאימות. המחקר בבעלי חיים ברור יותר בנקודה זו: במודל של פרס ועמיתיו לפצע מזוהם בעכברים, טיפול פוטודינמי הניב את תוצאת הריפוי החזותית הטובה ביותר, בעוד שמופירוצין הניב את ההפחתה החיידקית הגדולה ביותר, ובכך הופרדו בבירור שני מדדי התוצאה. סקירת הראיות שלנו על מתילן כחול ואור אדום מציבה את הפרוטוקולים האלה לפצעים לצד מסגרות השימוש באור שאינן קשורות לפצעים, כדי שלא לטעות ולראות בפוטוכימיה המשותפת התוויה משותפת.

תאים ומודלים של עור: היכן מתחיל הממצא הקשור לריפוי

הבסיס המעבדתי לטענה על ריפוי פצעים הוא מחקר משנת 2017 של שיונג ועמיתיו על פיברובלסטים מהדרמיס האנושי ועל עור משוחזר. פיברובלסטים משני תורמים, שטופלו מראש במתילן כחול בריכוז 100 nM, אכלסו מחדש את הרווח שנוצר בשריטה מהר יותר באופן מובהק מתאי הביקורת ללא טיפול, לאחר 24 שעות. בעור משוחזר בעובי מלא, חשיפה ממושכת יותר הגדילה את תכולת הלחות ואת עובי הדרמיס שנמדדו, ובין השינויים במטריצה נצפתה עלייה בביטוי אלסטין ו־COL2A1.

אלה מדדי תוצאה אמיתיים הרלוונטיים לפצעים, והם שייכים למודלים שבהם נמדדו. מבחן שריטה מודד נדידה קולקטיבית של תאים על פני רווח בצלחת תרבית. אין בו תגובה חיסונית, התיישבות חיידקים, הפרשות או חבישה. עור משוחזר מוסיף מבנה רקמתי, אך עדיין חסרים בו מחזור דם ומכלול תהליכי הריפוי. אף אחד מהמודלים אינו בודק חבישת קצף או פרוטוקול פוטודינמי, ואף אחד מהם אינו מספק ריכוז לשימוש ביתי.

מתילן כחול בתכשירים נבדק גם בפצעים במכרסמים. ג'ל ניוזומלי בריכוז 0.005% שנחקר על ידי פרמודה ועמיתיו האיץ סגירה מוקדמת של פצעים שנוצרו בכריתה בחולדות, בהשוואה לצבע חופשי ולבסיס התכשיר, עם ממצאים היסטולוגיים ומדדי עקה חמצונית טובים יותר. ננו־אמולסיה בריכוז 0.1 mg/mL שנחקרה על ידי גאו ועמיתיו בעכברים סוכרתיים האיצה את הסגירה, עם עלייה בסמנים של יצירת כלי דם והפחתה בסימנים של חמצון ושל אפופטוזיס. להרכב התכשיר יש חשיבות בשני המקרים; אף אחת מהתוצאות אינה ניתנת להשלכה אוטומטית על תמיסת צבע מימית פשוטה.

וכיוון ההשפעה אינו אחיד. בניסוי של דינץ' ועמיתיו בהשקות בחולדות, מתילן כחול בריכוז 1% שהוחדר לחלל הבטן הפחית ביום השלישי את לחץ הבקיעה של ההשקה ואת רמת ההידרוקסיפרולין, והדגים פגיעה בחוזק הריפוי המוקדם במינון ובדרך המתן האלה. הריכוז, הרקמה, הרכב התכשיר ודרך המתן קובעים את התוצאה.

מה לשאול לגבי כל טענה על פצעים

כל טענה על מתילן כחול ופצעים צריכה לעמוד בארבע שאלות. ראשית, מה בדיוק יושם: חבישה מיוצרת בעלת שם מוגדר, פרוטוקול מוגדר של חומר רגיש לאור עם הארה, או תמיסה לא מוגדרת? שנית, על מה: תאים, פצע בבעל חיים או פצעים בבני אדם מסוג מוגדר? שלישית, בהשוואה למה ולאורך איזה פרק זמן? רביעית, באיזה מדד תוצאה שנמדד: שינוי בשטח, סגירה, ספירת חיידקים או מדד מעבדתי עקיף?

טענות המטשטשות את השאלה הראשונה הן הכשל הנפוץ ביותר. תוצאה שהתקבלה עם קצף טעון בצבע אינה מאמתת צביעת פצע בכחול, וממצא אנטימיקרוביאלי לאחר מפגש פוטודינמי אינו מאמת הנחת תמיסה בטפיחות ללא אור. המדריך העתידי לקריאת טענות על מתילן כחול ופצעים ייתן לרשימת הבדיקה הזאת מקום קבוע, עם דוגמאות מפורטות; עד אז, הטבלה שלעיל משמשת כמפה.

פצעים עמוקים, מתפשטים, בעלי ריח רע, מלווים בחום או שאינם משתפרים זקוקים להערכה קלינית ולא לצבע. כדאי לעקוב אחר המחקר שנסקר כאן דווקא משום שהוא מפרט במדויק את החומרים, המודלים והמדידות. הקפידו להצמיד את שלושתם לכל טענה, ותחום המחקר יהיה ברור יותר לקריאה.