Metileno urdina metahemoglobinemiarako: zergatik erabiltzen den ospitaleetan

Paziente bat iritsi da arbel-koloreko ezpainekin, arnasa azkar hartzen eta astiro erantzuten. Monitoreak oxigeno-saturazioa ehuneko 85 dela dio. Erizainak oxigeno-emaria handitu du. Zenbakia ez da aldatu. Odola atera diote, eta txokolate-kolorekoa da; airearekin kontaktuan jarrita ere marroi jarraitzen du. Sekuentzia hori metahemoglobinemia metileno urdinarekin artatzeko ohiko abiapuntua da, eta erakusten du zergatik nahasten dituen egoera honek bai familiak, bai makinak.

Arazoa ez dago biriketan. Hemoglobinaren barruko burdinan dago.

Burdin atomo beraren bi egoera

Hemoglobina-molekula bakoitzak burdina darama egoera ferrosoan, Fe2+ gisa idatzita. Egoera horretan, oxigenoa lotzen du biriketan, eta ehunetan askatzen du. Substantzia kimiko oxidatzaileek burdin horri beste elektroi bat kendu diezaiokete, egoera ferrikora, Fe3+, bihurtuz. Sortutako pigmentua metahemoglobina da. Burdina ferrikoak ezin du oxigenoa lotu, eta, are okerrago, molekula berean geratzen diren gune ferrosoek oxigenoari estuago eustea eragiten du; ondorioz, oxigeno gutxiago askatzen da behar den lekuan.

Odol osasuntsuan, metahemoglobina ehuneko 1 ingurutik behera mantentzen da, konponketa-entzima batek etengabe jarduten duelako. Konponketa-bide nagusiak NADH eta b5 zitokromo erreduktasa erabiltzen ditu, globulu gorriaren ohiko glikolisiak elikatuta. Ordezko bide batek NADPH erabiltzen du, baina baldintza arruntetan lan gutxi egiten du. Sintomak ehunekoarekin lotuta egon ohi dira gutxi gorabehera, baina anemiak edo bihotzeko eta biriketako gaixotasunek balio txikiago bat ere arriskutsu bihur dezakete. Ehuneko 10 eta 20 inguruko balioek zianosi ikusgarria eta nekea eragin ditzakete. Ehuneko 30etik gorako balioek buruko mina, arnasestua eta nahasmendua eragin ohi dituzte. Ehuneko 70 inguruko balioak askotan hilgarriak dira. Zenbaki horiek tarteak dira, ez bermeak, garrantzitsua oxigeno-hornidura baita, ez laborategiko balioa bakarrik.

Ohiko eragile eskuratuen artean daude dapsona, nitritoak eta nitratoak, anilina-konposatuak eta anestesiko lokalak, hala nola benzokaina eta prilokaina. Sortzetiko entzima-gabeziak ere badaude, baina arraroak dira. Ospitaleko kasu gehienak eskuratuak dira; beraz, tratamenduaren lehen urratsa esposizioa etetea da beti.

Ospitaleek baliatzen duten elektroi-transferentzia

Metileno urdinak ez du oxigenorik ematen. Elektroien garraioa ahalbidetzen du. Globulu gorriaren barruan, entzima batek koloratzaile urdina erreduzitzen du, eta haren forma koloregabea, leukometileno urdina, sortzen du NADPH erabiliz. Forma koloregabe horrek elektroiak ematen dizkio burdina ferrikoari, entzimarik gabe, hemoglobina ferrosoa berrezarriz, eta forma urdinera itzultzen da. Koloratzaileak zikloa errepikatzen du. Transferentzia bera metileno urdinak elektroiak emaileen eta hartzaileen artean nola mugitzen dituen azaltzean deskribatzen da, eta forma erreduzitu koloregabea metileno urdinaren eta leukometileno urdinaren arteko alderaketan azaltzen da.

Mekanismo horrek gaia lehen aldiz ezagutzen dutenak harritzen dituzten bi muga azaltzen ditu. Lehenik, transferentziak NADPH behar du, eta globulu gorrien NADPH glukosa-6-fosfato deshidrogenasaren, G6PDren, mende dago. G6PD gabezia dagoenean, baliteke koloratzailea bere forma aktibora ez bihurtzea eta, aldi berean, berezko estres oxidatzailea gehitzea; horregatik, ospitaleko produktuaren fitxak G6PD gabezia kontraindikazio gisa jasotzen du. Bigarrenik, metileno urdina bera oxidatzailea da dosi metatu handietan. Guztira kg-ko 7 mg inguru gaindituta, edo batzuetan gutxiagorekin ere dosiak errepikatzen badira, metahemoglobina handitu eta globulu gorriak suntsi ditzake, konpondu beharrean. Koloratzaile gehiago ez da erreskate hobea. Dosi-tartea estua da nahita.

Zergatik engainatzen duen ageriko probak

Familiek etxean egin dezaketen metileno urdinaren proba bat bilatzen dute askotan. Ez dago halako probarik. Esapide horrek metahemoglobinemia susmatzen denean egiten den diagnostiko-azterketa aipatu ohi du, eta azterketa hori laborategian egin behar da.

Pultsu-oximetro arruntek argiaren bi uhin-luzera baino ez dituzte irakurtzen. Metahemoglobina handitu ahala, bi uhin-luzera horietako xurgapen-balioak elkarrengana hurbiltzen dira, eta pantailako saturazioa ehuneko 85 ingururantz doa, benetako egoera edozein dela ere. Oxigeno gehigarriak ez du zenbakia zuzentzen, sentsoreak ez duelako arazoa bera neurtzen. Aldi berean, oxigenoaren presio arteriala, PaO2, normala izan daiteke, plasman disolbatutako oxigenoa neurtzen duelako, eta ez hemoglobinak garraiatutakoa. Beraz, PaO2tik abiatuta saturazioa kalkulatzen duen odol-gasen analizagailu batek balio lasaigarri bat eman dezake, pazienteak zianotiko jarraitzen duen bitartean. Hatzetako zundaren balioaren eta kalkulatutako balio arterialaren arteko aldeari, sarritan ehuneko 5 puntu baino gehiagokoa denari, saturazio-aldea deitzen zaio; aztarna bat da, ez diagnostiko bat.

Berresteko, odol-lagin batean uhin-luzera anitzeko kooximetria egin behar da, metahemoglobina zuzenean neurtzen baitu. Oxigenatzean argitzen ez den txokolate-koloreko odolak ere norabide bera adierazten du. Metahemoglobinemia tratatzeko edozein erabaki neurketa horretatik eta sintometatik abiatzen da, inoiz ez pultsu-oximetrotik bakarrik.

Nola deskribatzen den gainbegiratutako tratamendua produktuaren fitxan

Atal honek osasun-profesionalek ematen duten errezetapeko injekzio bat deskribatzen du. Ez da ahozko erabilerarako gida bat, eta xehetasun horietako bat ere ez zaie aplikatzen kontsumitzaileentzat saltzen diren tantei edo kapsulei.

Indarrean dagoen metileno urdinaren injekziorako preskripzio-informazioak helduen eta haurren metahemoglobinemia eskuratuaren tratamendua honela zehazten du: kg-ko 1 mg, zain barnetik emanda 5 eta 30 minutu bitartean. mL-ko 5 mg dituen produktu estandarrarekin, hori kg-ko 0.2 mL da. Ordubeteren ondoren metahemoglobinak ehuneko 30etik gora jarraitzen badu edo sintomek bere horretan badiraute, kg-ko 1 mg-ko bigarren dosi bat eman daiteke. Bi dosiek arazoa konpontzen ez badute, fitxak ordezko tratamendu batera jotzeko agintzen die osasun-profesionalei, hirugarren dosi bat eman beharrean.

Emateko xehetasunak garrantzitsuak dira. Bidea ondo dabilen zain barneko bide bat izan behar da; inoiz ez larruazalpeko injekzio bat. Disoluzioa ehuneko 5eko dextrosaren 50 mL-tan diluitu daiteke tokiko mina arintzeko, bereziki haurrengan, eta berehala erabili behar da. Ezin da sodio kloruroaren disoluzioetan diluitu, kloruroak koloratzailearen disolbagarritasuna murrizten duelako. Erabili gabeko zatiak bota egiten dira, eta disoluzioa erabili aurretik ikuskatzen da.

Hiru ohartarazpenek baldintzatzen dute ospitaleko erabaki bakoitza. Lauki barruko ohartarazpena serotonina-sindromeari buruzkoa da: hilgarria izan daiteke metileno urdina sendagai serotoninergikoekin batera erabiltzen denean, besteak beste SSRIs, SNRIs, MAO inhibitzaileak, opioide batzuk eta dextrometorfanoa. Pazienteei esaten zaie azken dosiaren ondorengo 72 orduetan halako sendagairik ez hartzeko, eta konbinazioa saihestu ezin denean, fitxak ahalik eta dosi txikiena erabiltzeko eta zaintza estua egiteko eskatzen du. Serotoninarekin lotutako interakzioak metileno urdinaren sendagai-interakzioei eta serotonina-sindromeari buruzko artikuluan azaltzen dira. Hemolisia da bigarren ohartarazpena: globulu gorriak suntsitzea, Heinz gorputzekin, zeharkako bilirrubina handitzearekin, haptoglobina jaistearekin eta anemia agertzearekin; anemia egun bat geroago edo beranduago ager daiteke, eta transfusioa behar izan dezake. Hirugarrena efektua galtzea edo metahemoglobinemia berriro igotzea da; hori dapsonarekiko edo anilina motako substantziekiko esposizioetan eta G6PD gabezian ikusten da, eta fitxak berriro ordezko terapiara jotzea adierazten du. Giltzurrun-funtzioaren narriadurak ez du erabilera debekatzen, baina narriadura moderatuak edo larriak tratamendua kg-ko 1 mg-ko dosi bakarrera mugatzen du. Helduentzako fitxako datu-multzoan jasotako gertakari kaltegarrien artean zeuden buruko mina, goragalea, beherakoa, potasio eta magnesio maila baxuak, muskuluen bat-bateko uzkurdurak eta konbultsioen antzeko gertakariak; 31 pazienteren artean konbultsioaren antzeko gertakari larri bat egon zen. Koloratzaileak, gainera, faltsuki jaisten ditu pultsu-oximetroaren irakurketak infusioaren ondoren; horregatik, osasun-profesionalek kooximetriari eta sintomei jarraitzen diete.

Aldi berean, laguntza-tratamendua ematen da: fluxu handiko oxigenoa, arnasbidearen eta zirkulazioaren euskarria, glukosa-mailaren zuzenketa eta behaketa. Sintomarik gabeko kasu arinak eragilea kendutakoan konpon daitezke. Maiz aipatzen diren atalaseen arabera, sintomak dituzten pazienteak ehuneko 20 ingurutik aurrera tratatzen dira, edo ehuneko 10 eta 20 bitartetik aurrera oxigeno-hornidura jada urrituta badago; sintomarik gabeko pazienteetan, berriz, tratamendua kontuan hartzen da ehuneko 30 ingurutik aurrera. Sintoma larriak laborategiko balioaren zain egon gabe tratatzen dira. Azido askorbikoa, truke-transfusioa eta oxigeno hiperbarikoa erreskate-aukerak dira metileno urdina erabili ezin denean edo eraginkorra ez denean, baina azido askorbikoak askoz motelago jarduten du. Edozein produktu injektagarriren purutasun-dokumentazioa fabrikazioari dagokion gai bereizia da, eta metileno urdinaren analisi-ziurtagiria nola irakurri azaltzen duen artikuluan jorratzen da.

Benzokaina eta hortzak ateratzeko gelari buruzko galdera

Kontsumitzaileen bilaketen zati handi bat ahozko benzokaina-gel edo -spray bat erabili duten eta gero ezpain urdinak edo oximetroaren balio baxu bat ikusten duten gurasoengandik dator. Hiru fase bereizita mantendu behar dira.

Esposizioaren susmoa etxeko fasea da. Benzokaina eragile oxidatzaile ezaguna da, eta erakunde arautzaileek ohartarazi dute errezetarik gabe saltzen diren ahozko benzokaina-produktuak ez direla erabili behar hortzak ateratzeko, ezta 2 urtetik beherako haurrengan ere: benzokainarekin lotutako metahemoglobinemia larria izan daiteke, eta hortzak ateratzeak eragindako minerako onura txikia da. Utzi produktua erabiltzeari, idatzi ordua eta kantitatea, eta jaso sintomak, hala nola ezohiko zurbiltasuna, ezpainen eta azazkal-oheen kolore grisa edo urdina, arnasestua, ezohiko logura edo elikatzeko zailtasuna; eskatu berehala larrialdiko ebaluazioa. Ez eman metileno urdinik etxean, inola ere. Ez dago etxean emateko dosirik, ezta egoera hori baztertzen duen etxeko probarik ere.

Diagnostikoa ospitaleko fasea da. Osasun-profesionalek kooximetriaz berresten dute, oxidatzaileekiko esposizio guztiak berrikusten dituzte, dapsona, nitritoak eta anilina-konposatuak barne, eta sintomak eta oxigeno-hornidura ebaluatzen dituzte, zenbaki bakar bat isolatuta hartu beharrean.

Gainbegiratutako tratamendua goian deskribatutako ospitaleratze-fasea da. Benzokaina eragilea izateak ez du dosifikazio-taula aldatzen. Injekzioaren egungo fitxak ez du benzokaina berariaz aipatzen; benzokainak eragindako kasu bat metahemoglobinemia eskuratuaren barruan sartzen da, eta gainbegiratutako protokolo berarekin kudeatzen da, G6PDren, giltzurrun-funtzioaren eta serotoninarekin lotutako arriskuen egiaztapenak barne.

Noiz ez den metileno urdina erantzuna

Ez da erantzuna G6PD gabezia ezaguna dagoenean. Ez da erantzuna fitxan adierazitako bi dosiek huts egin dutenean edo metahemoglobinemia berriro igotzen denean, horrek dapsona bezalako sendagaiak oraindik xurgatzen ari direla iradokitzen baitu. Ez da erantzuna prebentzio gisa, osagarriak hartzeko ohitura gisa edo esposizio kimiko baten ondorengo etxeko erremedio gisa. Dosi handiek edo behin eta berriz erabiltzeak jaitsi nahi den balioa bera okertu dezakete, eta hemolisia egun bat geroago ager daiteke, pazientea jada etxean dagoenean. Arrisku atzeratu hori da ospitaleek pazienteak behaketan mantentzeko arrazoietako bat, alta azkar eman beharrean.

Laburpen zintzoa laburra da. Metahemoglobinemia oxigenoa garraiatu ezin duen burdina oxidatuaren ondorioa da. Metileno urdina elektroi-transferentziarako bitartekari bat da, globulu gorriei burdina hori erreduzitzeko aukera ematen diena, betiere zelulak NADPH sortzeko gai badira eta dosia fitxak ezarritako tratamendu-esparru estuaren barruan mantentzen bada. Diagnostikoak kooximetria behar du, monitore sinpleagoek engainatzen dutelako. Gainerako guztia, dextrosazko diluitzailetik hasi, serotoninarekin lotutako aurrekariak igaro eta botika-armairuko benzokaina-tuboraino, elektroi-transferentzia horren zerbitzura dagoen xehetasuna da.