Methylenblau in der Chirurgie und bei diagnostischen Verfahren: Kartierung, Dichtigkeitsprüfungen und Farbstoffmarkierung

Eine Patientin, die sich auf eine Brustoperation vorbereitet, liest, dass ihre Lymphknoten mit einem „blauen Farbstoff“ kartiert werden. Ein Angehöriger, bei dem eine Fistel untersucht wird, hört den Begriff „Fistulografie“ und nimmt an, dass dabei ein Farbstoff zum Einsatz kommt. Einer Person mit Tracheostoma wird ein „Blaufarbstofftest“ zur Beurteilung der Schlucksicherheit angeboten. Alle drei hören das Wort Blau und gehen davon aus, dass es sich um dasselbe Verfahren mit demselben Farbstoff handelt. Das ist nicht der Fall.

Methylenblau im Operationssaal lässt sich am besten als ein Prinzip verstehen, das in voneinander unabhängigen Bereichen eingesetzt wird: Ein Farbstoff macht Unsichtbares sichtbar. Er folgt dem Lymphabfluss, färbt eine Zieldrüse an, färbt austretende Prüfflüssigkeit, kennzeichnet einen beschädigten Atemwegs-Cuff oder zeigt eine verborgene Verbindung zwischen zwei Körperhöhlen. Die Evidenz, die verwendete Menge und das Risiko unterscheiden sich zwischen diesen Anwendungen erheblich. Manche Verfahren, die als „Blaufarbstofftests“ bezeichnet werden, verwenden zudem ganz andere Farbstoffe, während bei der radiologischen Fistulografie überhaupt kein Methylenblau zum Einsatz kommt. Dieser Artikel ordnet jede Anwendung einzeln ein. Zur übergeordneten Frage, welche medizinischen Anwendungen etabliert sind und welche noch untersucht werden, siehe zugelassene und in der Erprobung befindliche medizinische Anwendungen.

Verfahrensübersicht: Sichtbarmachung, keine Behandlung

Keine dieser Anwendungen ist eine Behandlung mit Methylenblau. Die in den Vereinigten Staaten zugelassene therapeutische Indikation für die intravenöse Anwendung ist die erworbene Methämoglobinämie, in der Regel mit 1 mg/kg IV, wie in der DailyMed-Fachinformation angegeben. Chirurgische Markierungsverfahren sind überwiegend Off-Label-Anwendungen oder gerätespezifische Anwendungen derselben färbenden Eigenschaft.

Wächterlymphknotenbiopsie: dem Lymphabfluss folgen

Nach einer lokalen Injektion in Tumornähe gelangt Methylenblau in die Lymphgefäße und färbt die ableitenden Bahnen sowie die ersten Lymphknoten, die sogenannten Wächterlymphknoten, blau. Dadurch kann der Chirurg sie mit bloßem Auge erkennen. Bei Brustkrebs ist blauer Farbstoff weiterhin ein etablierter Tracer, der traditionell mit einem Technetium-99m-Radiokolloid kombiniert wird. Die aktuelle NICE-Leitlinie empfiehlt die kombinierte Technik mit Isotop und blauem Farbstoff. Dabei ist zu beachten, dass „blauer Farbstoff“ in Leitlinien nicht immer ausdrücklich Methylenblau bedeutet; auch Patentblau V und Isosulfanblau werden verwendet.

Repräsentative Protokolle für Brustoperationen verwenden 1%iges Methylenblau (10 mg/mL), häufig etwa 1 mL. Die Injektion erfolgt je nach Protokoll subareolär, periareolär, intradermal oder peritumoral. Die Kartierung allein mit Methylenblau funktioniert, doch die zusammengefasste Evidenz spricht für die zusätzliche Verwendung eines Radiotracers: Eine Metaanalyse zur alleinigen Anwendung von Methylenblau berichtete eine Identifizierungsrate von 91% bei einer Falsch-negativ-Rate von 13%, während kombinierte Techniken eine zuverlässigere Erkennung ermöglichen. Beim Melanom stützt sich die Kartierung vor allem auf eine präoperative Technetium-Lymphszintigrafie mit intraoperativer Gammasonde; blauer Farbstoff dient als Ergänzung. Die technische Anleitung von ASCO/SSO beschreibt die intradermale Injektion von 1–2 mL eines blauen Vitalfarbstoffs mit etwa 5–10 Minuten Wartezeit für den Lymphtransport und nennt Methylenblau und Isosulfanblau als Optionen.

Die neuere Fluoreszenzkartierung mit Indocyaningrün (ICG) macht Lymphgefäße in Echtzeit ohne ionisierende Strahlung sichtbar, erfordert jedoch Nahinfrarotgeräte. Ihre Aufnahme in Leitlinien ist weiterhin uneinheitlich. Für die Praxis bedeutet das: Methylenblau ist ein kostengünstiger, visuell leicht nachvollziehbarer Tracer. Seine Schwäche besteht darin, dass die Lymphknoten erst nach ihrer chirurgischen Freilegung sichtbar sind.

Methylenblau hat bei dieser Anwendung spezifische Nachteile. Es kann eine lang anhaltende Haut- und Gewebeverfärbung, entzündliche Veränderungen, Fettgewebsnekrosen und gelegentlich Hautnekrosen verursachen. In der postoperativen Brustbildgebung können unregelmäßige, mit dem Farbstoff zusammenhängende Läsionen auftreten, die einem Rezidiv ähneln. Chirurgen sollten Radiologie und Pathologie informieren, wenn Farbstoff in oder nahe einem Präparat injiziert wurde. Blaue Farbstoffe können außerdem Überempfindlichkeitsreaktionen vom Soforttyp auslösen. Eine Metaanalyse von mehr als 60,000 Eingriffen an Wächterlymphknoten ergab eine Gesamtanaphylaxierate durch blaue Farbstoffe von etwa 0.061%, wobei Methylenblau mit niedrigeren Raten verbunden war als Isosulfanblau. Umfassendere Sicherheitsdaten sind unter Nebenwirkungen und Sicherheit zusammengestellt.

Nebenschilddrüsenlokalisation: eine ältere systemische Anwendung, heute auf ausgewählte Fälle beschränkt

Die intravenöse Gabe von Methylenblau zum Auffinden veränderter Nebenschilddrüsen ist eine ältere Technik, die nur noch in ausgewählten Fällen als ergänzendes Verfahren eingesetzt wird. Historisch wurden vor der operativen Exploration des Halses relativ hohe intravenöse Dosen verabreicht, damit sich verändertes Gewebe blau färbte. Veröffentlichte Protokolle reichen ungefähr von 3 bis 7.5 mg/kg IV. Eine systematische Übersichtsarbeit fand 39 Beobachtungsstudien und keine randomisierten Studien: Die berichteten Anfärbungsraten waren hoch, ein zusätzlicher Nutzen neben modernen Lokalisationsverfahren war jedoch nicht belegt.

Die heutige Praxis stützt sich stattdessen auf präoperativen Ultraschall und weitere Bildgebung, die anatomische Orientierung während der Operation sowie die intraoperative Überwachung des Parathormonspiegels. Die AAES-Leitlinie nennt Methylenblau als eines von mehreren möglichen Hilfsmitteln zur Sichtbarmachung, nicht als primäres Lokalisationsverfahren.

Bei dieser Anwendung ist auch die Warnung vor Arzneimittelwechselwirkungen besonders relevant. Methylenblau ist ein starker reversibler Monoaminoxidase-Hemmer. Die systematische Übersichtsarbeit berichtete Neurotoxizität bei 25 Patienten, die alle serotonerge Medikamente einnahmen. Eine separate Literaturübersicht zum Methylenblau-assoziierten Serotoninsyndrom fand 50 Fälle, bei denen ausnahmslos serotonerge Antidepressiva beteiligt waren. Die meisten standen im Zusammenhang mit Nebenschilddrüsenoperationen oder der Behandlung einer Vasoplegie. Historische Dosen für Nebenschilddrüsenoperationen können die heutige therapeutische Dosis von 1 mg/kg deutlich überschreiten. Diese Wechselwirkung betrifft daher die systemische Exposition, nicht einen Tropfen Farbstoff auf Gewebe.

Für wiederholte Eingriffe oder vernarbte Halsregionen wurde eine eigenständige Technik mit deutlich geringerer Exposition beschrieben: die ultraschallgesteuerte Injektion direkt in eine bekannte Zielstruktur. Kleine Fallserien verwendeten unmittelbar vor der Operation etwa 0.2 mL einer im Verhältnis 1:5 verdünnten 1%igen Lösung (ungefähr 0.2%). Die Evidenz beschränkt sich auf kleine Beobachtungsserien.

Kochsalzbelastungstest: Der Farbstoff macht den Test nicht aussagekräftig

Bei einem Kochsalzbelastungstest zum Nachweis einer traumatischen Eröffnung des Gelenks wird Kochsalzlösung in ein Gelenk injiziert und die Wunde auf austretende Flüssigkeit beobachtet. Methylenblau wird gelegentlich lediglich zugesetzt, damit austretende Flüssigkeit leichter erkennbar ist. Entscheidend ist, dass eine Verbesserung des Tests durch den Farbstoff nicht nachgewiesen wurde: In einer randomisierten prospektiven Studie am Knie mit 58 Patienten lagen die Falsch-negativ-Raten bei 69% mit Methylenblau gegenüber 66% mit reiner Kochsalzlösung. Für ein positives Testergebnis waren ähnliche Volumina erforderlich. Eine systematische Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2025 stellte fest, dass 8 von 23 Studien zum Kochsalzbelastungstest den Farbstoff verwendet hatten. Die Testleistung hing dabei vom Gelenk, der Wundlokalisation, dem injizierten Volumen und der Technik ab, nicht vom Farbstoffzusatz. Für diesen Zweck gibt es keine validierte Standardkonzentration. Methylenblau ist hier ein optionales Färbemittel in historischen oder experimentellen Protokollen, nicht der Bestandteil, der dem Test seine Sensitivität verleiht.

Atemwegstuben bei Laseroperationen: Farbstoff im Cuff eingeschlossen

Diese Anwendung unterscheidet sich von allen anderen auf dieser Seite: Der Farbstoff wird normalerweise in den Cuff des Endotrachealtubus eingebracht, nicht in den Patienten. Für Laseroperationen an den Atemwegen empfehlen anästhesiologische Hinweise zum Brandschutz einen geeigneten laserbeständigen Tubus und, sofern möglich, das Befüllen des Cuffs mit Kochsalzlösung statt mit Luft. Wird diese Kochsalzlösung mit Methylenblau gefärbt, führt eine Laserperforation zu einem sofort erkennbaren blauen Flüssigkeitsaustritt. Eine allgemeingültige Konzentration ist nicht festgelegt. Ziel ist eine sichtbare Färbung, wie in der ASA-Praxisempfehlung zu Bränden im Operationssaal beschrieben.

Zwei Vorsichtsaspekte sind relevant. Bei einigen historischen Lasertuben waren Farbstoffkristalle im Cuff oder im Kontrollsystem enthalten. Ein veröffentlichter Fall beschreibt, wie ungelöste Kristalle die Kontrollleitung verstopften, sodass der Cuff nicht entleert werden konnte. Deshalb sind die gerätespezifischen Anweisungen wichtig. Außerdem macht Methylenblau selbst einen gewöhnlichen Tubus nicht laserbeständig. Die Brandvermeidung hängt auch von der Tubuskonstruktion, dem Schutz des Cuffs und einer möglichst niedrigen Konzentration oxidierender Gase ab.

Schlucktests: „Blauer Farbstoff“ muss nicht Methylenblau sein

Bei einem typischen Test am Patientenbett für eine Person mit Tracheostoma werden Nahrung oder Flüssigkeit eingefärbt und die Trachealsekrete auf eine blaue Verfärbung geprüft. Ein positives Ergebnis spricht für eine Aspiration. Die Terminologie kann leicht missverstanden werden: Veröffentlichte Protokolle für den „Blaufarbstofftest“ und den modifizierten Evans-Blau-Test verwendeten Evans-Blau, Methylenblau und Lebensmittelfarbstoffe. „Blaufarbstofftest“ bedeutet daher nicht automatisch Methylenblau.

Das Hauptproblem sind falsch negative Ergebnisse. Die Sensitivität reicht über die unterschiedlichen Protokolle hinweg von ungefähr 38% bis 95%. Empfehlungen betrachten den Test vor allem als ergänzenden Hinweis zur Bestätigung einer Aspiration bei positivem Ergebnis: Ein negatives Testergebnis schließt eine Aspiration nicht aus. Für eine abschließende Beurteilung werden bei Bedarf instrumentelle Untersuchungen wie die fiberoptische endoskopische Schluckuntersuchung oder die Videofluoroskopie eingesetzt. Eine validierte optimale Farbstoffmenge gibt es nicht.

Dies darf nicht mit der älteren Praxis verwechselt werden, Sondennahrung fortlaufend mit FD&C Blue No. 1 einzufärben. Dabei handelt es sich um einen anderen Farbstoff und ein anderes Vorgehen, das bei kritisch kranken Patienten mit systemischer Aufnahme und schwerwiegender Toxizität verbunden war und von dem anschließend abgeraten wurde.

Fisteldarstellung mit Farbstoff ist keine Fistulografie

Die lokale Darstellung von Fisteln mit Methylenblau und die radiologische Fistulografie sind unterschiedliche diagnostische Ansätze, die häufig miteinander verwechselt werden. Bei der lokalen Farbstoffdarstellung wird Farbstoff in eine vermutete Fistelöffnung oder Organhöhle eingebracht. Anschließend beobachtet der Arzt, ob an anderer Stelle blauer Farbstoff austritt, oder verfolgt während der Operation angefärbtes Gewebe. Beispiele sind die Injektion durch eine äußere Öffnung zur Lokalisierung eines Analfistelgangs, das Einfärben einer Blasenspülung zum Nachweis eines Flüssigkeitsaustritts in die Vagina bei Verdacht auf eine vesikovaginale Fistel sowie ähnliche, vom anatomischen Ort abhängige Anwendungen. Die Protokolle sind ortsspezifisch, und die Konzentrationen sind nicht standardisiert.

Ein tatsächliches Fistulogramm oder Sinogramm ist ein bildgebendes Verfahren: Röntgendichtes Kontrastmittel wird in den Gang injiziert, und seine Anatomie wird mittels Durchleuchtung oder CT dargestellt. Es handelt sich nicht um einen Methylenblautest. Bei einer komplexen Fistel ersetzt keiner der beiden Ansätze zwangsläufig eine MRT, CT, Endoskopie oder Untersuchung unter Narkose.

Eine vom Verabreichungsweg abhängige Fehlerquelle verdient besondere Beachtung: Rektal verabreichtes Methylenblau kann aufgenommen und später über den Urin ausgeschieden werden. Eine Studie mit freiwilligen Teilnehmern zeigte dies nach einem Einlauf mit 50-mg und kam zu dem Schluss, dass intrarektaler Farbstoff nicht zur Bestätigung einer vermuteten kolovesikalen Fistel verwendet werden sollte, weil blauer Urin auch ohne Fistel auftreten kann. Der anatomische Ort und das Bildgebungsverfahren sollten ausdrücklich benannt werden, statt jede Frage zur Fistulografie als denselben Test zu behandeln.

Übergreifende Einschränkungen, die zu beachten sind

Systemische Exposition erfordert pharmakologische Überlegungen, die bei lokaler Farbstoffmarkierung nicht in gleicher Weise gelten. Befindet sich ausreichend Methylenblau im Blutkreislauf, absorbiert es Licht, das von Überwachungsgeräten genutzt wird. Dadurch kann die Pulsoximetrie die Sauerstoffsättigung unterschätzen. Die systemische Verabreichung kann bei Menschen mit G6PD-Mangel eine schwere Hämolyse auslösen. Die aktuelle Fachinformation für die injizierbare Form führt G6PD-Mangel als Kontraindikation auf. Auch hier gilt: Das Risiko durch kleinste lokale Injektionen oder durch Farbstoff, der in einem Atemwegs-Cuff eingeschlossen ist, entspricht nicht dem Risiko mehrerer intravenös verabreichter mg/kg. „Lokal“ bedeutet jedoch nicht automatisch, dass keinerlei systemische Aufnahme stattfindet: Verabreichungsweg, Menge und Gewebeintegrität sind entscheidend.

Ein letzter Punkt betrifft die Identität des Farbstoffs. Die chirurgische Sichtbarmachung setzt voraus, genau zu wissen, welcher Farbstoff sich in der Spritze befindet: Methylenblau, Isosulfanblau, Patentblau V, Evans-Blau und Lebensmittelfarbstoffe verhalten sich unterschiedlich und haben unterschiedliche Risiken. Dennoch kommen sie alle bei Verfahren vor, die umgangssprachlich als „Blaufarbstofftests“ bezeichnet werden. Dieselbe Sorgfalt ist auch außerhalb des Krankenhauses erforderlich. Als Methylenblau verkaufte Produkte unterscheiden sich erheblich in Qualitätsstufe und Dokumentation. Material in Textilqualität ist kein Ersatz für Material, das für den angegebenen Verwendungszweck hergestellt und geprüft wurde. Wenn die Reinheit entscheidend ist, sollten eine pharmazeutische Herstellung, eine vollständige Prüfung nach USP mit chargenspezifischem Analysenzertifikat und eine unabhängige Überprüfung nachgewiesen sein. Eine reine Prüfung auf Schwermetalle reicht dafür nicht aus. Der Leitfaden zum Lesen eines Analysenzertifikats erläutert, welche Angaben zu prüfen sind. Weiterführende Quellen sind in der Forschungsbibliothek verzeichnet.