Methylenblau bei anhaltendem Pruritus ani: Evidenz und Grenzen

Stellen Sie sich einen Patienten vor, der monatelang Hautschutzcremes, Antimykotika, Kortisonsalben und Änderungen der Hygiene ausprobiert hat, bei dem der nächtliche anale Juckreiz jedoch anhält. Ein kolorektaler Chirurg erwähnt eine Injektion von blauem Farbstoff in die Haut um den Anus. Die meisten Leser stellen sich eine beruhigende Flüssigkeit vor, die die Haut benetzt, ähnlich einer weiteren äußerlich angewendeten Creme, die mit einer Nadel verabreicht wird. Das hier besprochene Verfahren beruht auf einem anderen Konzept. Es schädigt kleine sensorische Nervenendigungen in der Dermis, um den Juckreiz-Kratz-Zyklus zu unterbrechen. Die zugrunde liegende Evidenz besteht aus wenigen unkontrollierten chirurgischen Fallserien mit uneinheitlicher Nachbeobachtung.

Dieser Artikel gibt einen Überblick über diese Literatur. Er erläutert, was das fachärztliche Verfahren umfasst, was ausgeschlossen werden muss, bevor Juckreiz als idiopathisch bezeichnet wird, was zwei zentrale Quellen berichten und wo die Evidenz an ihre Grenzen stößt. Hintergrundinformationen zum Wirkstoff selbst finden Sie in der Erklärung dazu, wie Methylenblau auf zellulärer Ebene wirkt. Eine umfassendere Liste bietet der Artikel zu zugelassenen und in der Erforschung befindlichen medizinischen Anwendungen.

Ein Verfahren, keine Creme

Die intradermale oder unmittelbar subkutane Injektion von Methylenblau bei therapierefraktärem idiopathischem Pruritus ani ist ein invasives, ärztlich durchgeführtes Verfahren. In veröffentlichten Protokollen wird verdünntes Methylenblau unter sterilen Bedingungen in die Dermis der betroffenen perianalen Haut injiziert, meist unter örtlicher Betäubung oder Regionalanästhesie und bei Bauchlage des Patienten. Der angestrebte Mechanismus ist die chemische Ablation oberflächlicher sensorischer Nervenendigungen. Die American Society of Colon and Rectal Surgeons beschreibt die Injektion in und unter die betroffene Haut und warnt davor, dass eine zu oberflächliche Platzierung Hautschäden oder Ulzerationen verursachen kann.

Drei Unterscheidungen sind wichtig. Erstens ist äußerlich auf die Haut aufgetragenes Methylenblau nicht die Intervention, die diese Studien untersucht haben. Es gibt keine vergleichbare Evidenz dafür, dass es das intradermale Verfahren ersetzen kann. Zweitens lassen sich die veröffentlichten Protokolle nicht auf Selbstinjektionen übertragen. Die Kontrolle der Injektionstiefe ist der sicherheitskritische Faktor: Eine zu oberflächliche Injektion birgt das Risiko von Ulzerationen und Nekrosen, eine zu tiefe Injektion oder eine unsterile Technik das Risiko von Abszessen und Verletzungen anatomischer Strukturen. Drittens ist die in den Vereinigten Staaten vertriebene Methylenblau-Injektionslösung laut Fachinformation zur intravenösen Behandlung erworbener Methämoglobinämie vorgesehen. Die perianale intradermale Anwendung erfolgt daher außerhalb der Zulassung. Leser, die serotonerge Arzneimittel einnehmen, sollten außerdem die Warnhinweise zum Serotoninsyndrom und zu Arzneimittelwechselwirkungen lesen, auf die weiter unten näher eingegangen wird.

Zuerst die Diagnose: Juckreiz hat meist eine Ursache

Pruritus ani bezeichnet ein Symptom, keine einzelne Erkrankung. Leitlinien unterteilen sekundäre Ursachen in anorektale, dermatologische, infektiöse, systemische, irritative und psychogene Ursachen. Sie empfehlen eine Anamnese, eine anorektale Untersuchung mit Anoskopie und gezielte Tests, bevor die Bezeichnung idiopathisch verwendet wird. Die Praxisempfehlungen der Italian Society of Colorectal Surgery beschreiben diese Abklärung, einschließlich Abstrichen oder Hautabschabungen, Laboruntersuchungen, Epikutantests und einer je nach Befund ausgewählten Biopsie.

Zu den häufigen Ursachen, die ausgeschlossen werden müssen, gehören Hämorrhoiden, Analfissuren, Fisteln, Marisken, Stuhlschmieren oder Inkontinenz, Prolaps und Warzen. Hinzu kommen Kontaktdermatitis durch Seifen, Feuchttücher, Duftstoffe und äußerlich angewendete Produkte sowie Feuchtigkeit und unbemerkte Verunreinigung durch Stuhl. Dermatologische Erkrankungen mit ähnlichem Erscheinungsbild sind Psoriasis, Lichen sclerosus und Lichen simplex chronicus. Zu den infektiösen Ursachen zählen Candida, Dermatophyten, Madenwürmer, Skabies und sexuell übertragbare Infektionen. Systemische Zusammenhänge bestehen unter anderem mit Diabetes, cholestatischen Lebererkrankungen, chronischen Nierenerkrankungen und Schilddrüsenerkrankungen. Bei anhaltenden, atypischen oder ulzerierten Läsionen ist eine Biopsie angezeigt, um eine anale intraepitheliale Neoplasie oder einen extramammären Morbus Paget auszuschließen. Eine Injektion wird nur für die sehr kleine Gruppe erwogen, deren ausgeprägte Beschwerden trotz dieser Abklärung und konservativer Behandlung anhalten. Dies entspricht auch der Position der ASCRS-Patienteninformationen.

Ergebnisse der Metaanalyse von 2023

Die umfassendste Zusammenfassung ist eine einarmige Metaanalyse von Jia und Kollegen aus dem Jahr 2023, die 7 Studien mit 225 Patienten zusammenfasste. Nach einer Injektion verschwanden die Beschwerden bei 76.1 Prozent (95-Prozent-Konfidenzintervall 64.9 bis 87.3), nach einer zweiten Injektion bei 85.4 Prozent. Die berichtete Remissionsrate betrug nach einem Jahr 75.3 Prozent und nach drei Jahren 77.3 Prozent. Nach fünf Jahren sank sie auf 24.0 Prozent.

Diese Zahlen müssen sorgfältig eingeordnet werden. Die zusammengefassten Studien waren unkontrollierte Fallserien aus dem Zeitraum 1979 bis 2019 mit unterschiedlichen Techniken, Konzentrationen und Endpunkten. Die statistische Heterogenität war hoch. Die langfristigen Prozentangaben stammen nicht aus einer einzigen Kohorte, die fünf Jahre lang nachbeobachtet wurde. Verschiedene kleine Studien lieferten Daten zu unterschiedlichen Zeitpunkten, sodass die Zahl für fünf Jahre wenig belastbar ist. Typische Komplikationen waren eine vorübergehende blaue Hautverfärbung und perianales Taubheitsgefühl. Zu den berichteten Ereignissen gehörten Zellulitis, Hämatome, vorübergehendes Stuhlschmieren, Harnverhalt, oberflächliche Abszesse und länger anhaltende Empfindungsstörungen. Bemerkenswert ist, dass die historische Fallserie von Eusebio und Kollegen (1990), in der Hautnekrosen auftraten, nicht zu den sieben zusammengefassten Studien gehörte. Beruhigende Aussagen zur Sicherheit in der Metaanalyse bedeuten daher nicht, dass Nekrosen nie aufgetreten sind. Unsere Zusammenfassung des Sicherheitsprofils von Methylenblau ordnet diese Ereignisse ein.

Ergebnisse der größten Einzelstudie

Die größte Einzelstudie ist eine retrospektive Auswertung einer prospektiven Datenbank von Kim und Kollegen aus dem Jahr 2019. Von 362 Patienten, die sich wegen analen Juckreizes vorstellten, besserten sich 259 unter konservativer Behandlung. Die verbleibenden 103 Patienten mit schweren therapierefraktären Beschwerden wurden durch intradermale Injektion behandelt. Das Protokoll sah eine Mischung aus 5 mL einer 1-prozentigen Methylenblau-Ausgangslösung und 15 mL 1-prozentigem Lidocain vor. Daraus ergaben sich 20 mL Injektionslösung mit einer Endkonzentration von ungefähr 0.25 Prozent, die unter Sattelblockanästhesie verabreicht wurden. Diese Unterscheidung zwischen Ausgangs- und Endkonzentration findet sich immer wieder in der Literatur: Publikationen, die 1 Prozent angeben, beschreiben häufig die Ausgangslösung und nicht die verdünnte Mischung, die tatsächlich injiziert wurde.

Nach sechs Wochen wurde bei 87 der 96 nachbeobachteten Patienten (90.6 Prozent) eine Besserung festgestellt. Acht Patienten erhielten später eine weitere Injektion, bei fünf davon trat eine Besserung ein. Nach drei Jahren hatten sich die Beschwerden bei 53 der 62 Patienten, die für die langfristige Beurteilung verfügbar waren (85.5 Prozent), gebessert. Unter 53 Patienten, die anfänglich angesprochen hatten, trat bei 4 (7.5 Prozent) ein Rückfall auf. Der Verlust von Patienten während der Nachbeobachtung schränkt diese Zahlen ein: Nur 62 der ursprünglich 103 Patienten lieferten Daten nach drei Jahren. Bei 84 von 96 (87.5 Prozent) bestand nach sechs Wochen noch eine blaue Hautverfärbung, die im Allgemeinen nach etwa vier Wochen auf kleine punktförmige Bereiche zurückgegangen war. Bei 6 von 62 (9.7 Prozent) trat ein Hämatom auf, das sich spontan zurückbildete. Die Autoren berichteten in ihrer Kohorte weder Stuhlschmieren noch Zellulitis, Nekrosen oder Abszesse.

Tabelle zu Studienqualität und Nachbeobachtung

Die folgende Tabelle ist die zentrale Übersicht dieses Artikels. Mit einem Sternchen gekennzeichnete Konzentrationen sind Schätzungen der fertigen Mischung, da mehrere Publikationen nur die Konzentration der Ausgangslösung angaben.

Über alle Tabellenzeilen hinweg zeigt sich ein einheitliches Muster. Die anfängliche Ansprechrate ist meist hoch, während Schätzungen der Rückfallrate stark davon abhängen, wie lange die Patienten beobachtet werden und wie viele in der Nachbeobachtung verbleiben. Samalavicius berichtete ein frühes Verschwinden der Beschwerden bei 100 Prozent, jedoch eine spätere Rückfallrate von 80 Prozent bei einer medianen Nachbeobachtung von 47 Monaten. Kim berichtete nach drei Jahren eine Rückfallrate von unter 8 Prozent unter den Patienten mit Ansprechen, die in der Nachbeobachtung verblieben. Kleine Stichproben, wiederholte Injektionen, unterschiedliche Endpunkte und Verluste während der Nachbeobachtung machen einen direkten Vergleich unzuverlässig.

Grenzen, die Leser berücksichtigen sollten

Keine randomisierte Studie stützt dieses Verfahren. Jede oben genannte Schätzung der Wirksamkeit stammt aus unkontrollierten Fallserien oder einer retrospektiven Kohorte. Daher lassen sich Placeboeffekte, Regression zur Mitte und begleitende Hygienemaßnahmen nicht vom Behandlungseffekt trennen. Die Protokolle unterscheiden sich hinsichtlich Injektionsebene, Volumen, Angaben zur Konzentration, Beimischung von Anästhetika und Verwendung von Steroiden. Es gibt somit keine standardisierte Dosis: Vergleichen Sie die Konzentrationen der fertigen Mischungen, nicht die Angaben auf den Ausgangslösungen. Fallserien mit 6 bis 103 Patienten können die Häufigkeit seltener Ereignisse wie Überempfindlichkeit oder systemischer Reaktionen nicht bestimmen. Zudem ist die Nachbeobachtung hinsichtlich später Rückfälle in den meisten Studien unvollständig.

Die historischen Nekrosefälle müssen klar benannt werden. Bei drei von 23 Patienten in der Fallserie von Eusebio aus dem Jahr 1990 entstand eine Hautnekrose über die gesamte Hautdicke, die ein Débridement erforderte. Seitdem hat sich die Technik hin zu stärker verdünnten fertigen Mischungen und einer intradermalen statt tiefen Platzierung entwickelt. Spätere Fallserien berichten mildere Komplikationen. Das historische Ereignis bleibt jedoch Teil der dokumentierten Erfahrungen und mahnt zu Zurückhaltung gegenüber einer unbedachten Anwendung.

Warnhinweise zu systemischen Arzneimittelwirkungen gelten grundsätzlich ebenfalls. Die aktuelle Fachinformation für Methylenblau-Injektionslösung enthält einen hervorgehobenen Warnhinweis auf ein potenziell tödliches Serotoninsyndrom bei Anwendung zusammen mit serotonergen Arzneimitteln und Opioiden, führt Berichte über Anaphylaxie auf und nennt G6PD-Mangel sowie schwere Überempfindlichkeit gegen Thiazinfarbstoffe als Gegenanzeigen. Diese Warnhinweise beruhen hauptsächlich auf der systemischen intravenösen Anwendung. Die systemische Exposition nach perianaler Injektion ist nur unzureichend quantifiziert, sodass die Warnhinweise nicht als irrelevant angesehen werden dürfen. Geben Sie vor jedem Methylenblau-Verfahren alle Antidepressiva und Opioide sowie Ihren G6PD-Status an.

Wer das Verfahren mit einem Arzt besprechen könnte

Der Kreis möglicher Kandidaten ist eng begrenzt: Menschen mit idiopathischem Juckreiz, der anhält, nachdem nach sekundären Ursachen gesucht wurde und konservative Maßnahmen erfolglos blieben. Die Beschwerden müssen so schwer sein, dass Hautverfärbung, Taubheitsgefühl und ein geringes Risiko für Infektionen oder Kontinenzstörungen als vertretbare Nachteile gelten. Bringen Sie einen zeitlichen Verlauf Ihrer Beschwerden, bisherige Behandlungen mit Datumsangaben, Untersuchungsberichte einschließlich Anoskopie und gegebenenfalls Biopsie sowie eine vollständige Medikamentenliste mit. Hilfreiche Fragen finden Sie in unseren Fragen an den Arzt zu Methylenblau. Lassen Sie keine Injektion von einem Behandler durchführen, der die diagnostische Abklärung überspringt, und versuchen Sie niemals eine Selbstinjektion.